辛 穎,韓玉萍,宋珊珊,李 娜,潘金金,祝 筠*

(1.山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 山東濟南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

隨著我國急診醫(yī)療系統(tǒng)的快速發(fā)展,急診就診人次大幅度增加,給急診系統(tǒng)帶來諸多挑戰(zhàn),如患者長時間滯留、急診醫(yī)務(wù)人員短缺、信息化建設(shè)落后等,均嚴重制約著急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。急診留觀室主要是對急診患者進行短時間觀察與診療的場所,是患者病情未明確時的最后一道保障,其收治的患者病情復(fù)雜多變,常伴有焦慮和疾病不確定感,護理難度更大,護理風險事件發(fā)生率也更高[1-3]。而護理交接班作為護理質(zhì)量管理的重要組成部分,是確?；颊咦o理延續(xù)性和安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也為護患溝通提供了良好的契機[4]。但有研究顯示,醫(yī)院內(nèi)工作負荷較重的科室(如急診科、重癥監(jiān)護室等),因患者病情復(fù)雜、交接班信息量大,護理交接班質(zhì)量仍存在一定不足[4]。焦點循環(huán)管理(FOCUS-PDCA)是PDCA循環(huán)的延伸和改進,更精細化地調(diào)查和分析了交接班程序中各環(huán)節(jié)存在的問題,能更有效地提升護理交接班質(zhì)量。目前,FOCUS-PDCA模式在國內(nèi)護理交接班中的應(yīng)用仍較少,僅有部分研究將其應(yīng)用于規(guī)范病房交接班,且證實該模式有效提高了交接班的規(guī)范性和效率。本研究將FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于急診留觀室護理交接班,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 濟南市某三甲醫(yī)院急診留觀室現(xiàn)有床位21張,配備急診護士30名,承擔急診留觀患者的護理工作。對2021年4月1日～6月30日急診留觀室實施常規(guī)交接班,期間共收治留觀患者1279例;對2021年8月1日～10月31日急診留觀室實施焦點循環(huán)管理模式,期間收治留觀患者1335例。護士納入標準:①具有護士執(zhí)業(yè)證書,且層級為N1及以上,在本崗位工作>6個月者;②熟悉急診留觀護理交接班流程并能夠理解本研究目的和過程者;③自愿參加本研究者。排除標準:輪轉(zhuǎn)、進修和實習護士。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會批準以及經(jīng)科室負責人同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前 實施常規(guī)交接班。交接班護士在護士站進行晨會口頭交接班,根據(jù)自行整理的患者信息交代每位患者病情,之后交接雙方進行床旁交接班。

1.2.2 干預(yù)后 實施FOCUS-PDCA模式。對發(fā)現(xiàn)(Find)、組織(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、選擇(Select)、計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、執(zhí)行(Act)9個環(huán)節(jié)進行改進,具體的內(nèi)容如下。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題(F) 在文獻檢索的基礎(chǔ)上,研究者對急診留觀室各層級護士進行非正式訪談,共提煉出護理交接班存在的10條問題。交班條理不清晰;交班信息不一致、信息錯誤;交班時遺漏信息;傳遞過期或不必要的信息;交班經(jīng)常被打斷;對交班感到壓力;護士之間對患者病情信息交流機會少;交班花費時間長;交班時護士注意力不集中;交班時護士與患者溝通欠缺?；谝陨?0項條目自編問卷,每項條目采用Likert 5級評分法,從“完全沒有”到“總是如此”計分1～5分,得分越高表明存在問題越突出。應(yīng)用問卷星對急診留觀室30名護士進行預(yù)調(diào)查,結(jié)果顯示,“交班花費時間長”得分最高,其次為“交班時護士與患者溝通欠缺”“傳遞過期或不必要的信息”“交接班經(jīng)常會被打斷”。因此,交班花費時間長為護士交接班發(fā)生的首要問題,其他3項是交接班發(fā)生的主要問題。

1.2.2.2 組織(O) 組建急診留觀室護理交接班質(zhì)量改善小組,小組成員共10人,包括3名急診科護士長和7名急診留觀室護士,其中研究生2名,在讀研究生1名,本科7名。對團隊成員進行FOCUS-PDCA模式相關(guān)知識培訓(xùn)并考核,確保成員熟練掌握。小組以甘特圖制訂詳細的項目計劃推進表并開展工作。

1.2.2.3 澄清(C) 明確現(xiàn)狀,由于預(yù)調(diào)查具有一定主觀性,為明確當前問題現(xiàn)狀,對現(xiàn)行流程和規(guī)范進行梳理,設(shè)計了急診留觀室交接班問題查檢表。根據(jù)2021年4月1日～6月30日對護理交接班進行查檢的資料,繪制出柏拉圖。根據(jù)80/20法則[5]得出急診留觀室交接班出現(xiàn)的主要問題為交班時護士與患者溝通欠缺、交班時遺漏信息、傳遞過期或不必要的信息、交班經(jīng)常被打斷。交接班時間長作為問卷調(diào)查得出的首要問題,與柏拉圖得出的主要問題作為此次質(zhì)量改善的重點。

1.2.2.4 理解(U) 收集資料,進行原因分析。小組成員召開會議進行頭腦風暴,分別從人、料、法、環(huán)、管等方面進行問題原因分析,并繪制魚骨圖,選擇重復(fù)出現(xiàn)的原因為主要原因,小組成員對主要原因進行討論,根據(jù)80/20法則得出真因為交接班模板重點不突出、信息化程度低;交接班流程不完善;患者對環(huán)境、流程等不熟悉。根據(jù)三現(xiàn)原則,應(yīng)用現(xiàn)場查看法,護士長作為參與性觀察者、小組成員作為觀察性參與者和完全參與者來參與現(xiàn)場查看,進行為期1個月的真因驗證。

1.2.2.5 選擇(S) 選擇改進方案,擬訂對策。針對上述3個原因,通過文獻回顧和小組討論分析最終選定3個具體改進方案。①基于SBAR標準化溝通模式,與急診臨床信息系統(tǒng)(ECIS)工程師對接,優(yōu)化并使用ECIS交接班模塊并對護士進行培訓(xùn)。在使用過程中,對出現(xiàn)的問題及時反饋,工程師跟進維護。②優(yōu)化交接班流程。制訂交接班流程圖、交接班站位圖,采用授課、情境模擬等方式進行交接班流程培訓(xùn)。接班雙方按照標準化流程進行護士站及床頭兩條主線的交班,定位放置視覺提醒,將標有“交班中,請勿打擾”的提示牌放置于護士站,交接班時間專人提供補位服務(wù)。③構(gòu)建標準化、全方位、多元化的入院健康教育模式。規(guī)范入院健康教育內(nèi)容,制作簡易版急救中心平面圖。與科室文化小組協(xié)作,在科室公眾號中,將健康教育內(nèi)容以微文、圖片、視頻等形式呈現(xiàn),責任護士根據(jù)患者接受能力選擇合適的教育方式。

1.2.2.6 計劃(P) 針對改進方案制訂具體的措施。①質(zhì)量改善小組將討論分析得出的結(jié)果及改進后措施在微信群告知全體護士,并要求其從2021年7月開始臨床試用,護士長跟蹤檢查并及時反饋情況。②ECIS軟件工程師對護士進行系統(tǒng)交接班模塊的使用培訓(xùn),同期護士試用并進行問題反饋,工程師跟進維護。③采用授課、情境模擬的方式進行床邊交接流程培訓(xùn)。④采用集體學(xué)習、情境模擬的方式進行入院健康教育內(nèi)容及方式的學(xué)習。

1.2.2.7 實施(D) ①經(jīng)過臨床試用及改進,于2021年8月ECIS交接班模塊正式應(yīng)用。ECIS交接班模塊分為S(現(xiàn)狀)、B(背景)、A(評估)、R(建議)4個部分,患者的客觀信息如床號、姓名、診斷、主訴等,可在ECIS中自動獲取,主觀信息(如病情變化)可由責任護士在電子護理記錄單中完成,導(dǎo)入ECIS中SBAR交接班模塊,各班次及時有效記錄、更新,打印出每例患者的交接單。②交接班流程和站位規(guī)范。規(guī)范護士站交接,要求護士在進行每位患者的病情匯報時,交班內(nèi)容全面、重點突出,表達清晰流暢。接班者在聽取過程中認真仔細,交接不清時,接班者及時提出并反饋。交接班時,由值總護士提供補位服務(wù),負責詢問、接聽電話等各項事宜,減少對交接班的干擾。床邊交接班護士按床號順序依次進行,要求站位規(guī)范,發(fā)現(xiàn)問題時及時反饋解決,護士長指導(dǎo)、監(jiān)督交接過程。③責任護士在患者進入急診留觀室后,對患者及家屬進行個體化健康教育,使其盡快熟悉環(huán)境和流程,并評價效果。

1.2.2.8 檢查(C) ①每日安排責任人查檢交接班問題,記錄交接班耗時、患者數(shù)量。②質(zhì)量改善小組成員檢查各項措施落實情況,及時反饋檢查中存在的問題。每月將ECIS交接班模塊的使用、護士交接班流程的規(guī)范執(zhí)行、入院健康教育內(nèi)容的知曉情況進行通報、對比、分析,動態(tài)監(jiān)測實施效果。

1.2.2.9 檢討改進(A) 對集束化措施執(zhí)行期間、改進后等可能存在的問題及時進行總結(jié),將可能出現(xiàn)的新問題或前一階段尚未徹底解決的問題納入后續(xù)工作中進行持續(xù)改進。

1.2.3 資料收集方法 查檢表由護士長和經(jīng)過培訓(xùn)的小組每日責任人進行記錄和填寫。護士長發(fā)放護士對交接班的評價及護士自我效能感問卷,在改進前共發(fā)放問卷30份,回收有效問卷30份,有效率100%,改進后共發(fā)放問卷30份,回收有效問卷30份,有效率100%。

1.3 評價指標 ①比較干預(yù)前后交接班問題發(fā)生率:交接班問題發(fā)生率(%)=交接班問題發(fā)生例數(shù)/交接總例數(shù)×100%。②比較干預(yù)前后交接班耗時:交接班耗時=護士交接班總時長/當班患者總例數(shù)。其中,護士交接班總時長指從交班者在護士站向接班者匯報情況開始,到接班者完成床旁交接班的時間,由護士長使用計時器進行計時。③比較干預(yù)前后護士對交接班的評價:采用護理交接班評價量表(HES)測評護士對交接班的評價。量表由O′Connell[6]等研制,Cronbach′s α為0.907,該量表有3個維度、14項條目,采用Likert 7級評分法,得分越高表明護理交接班評價水平越高。④比較干預(yù)前后護士專業(yè)自我效能感:采用護士專業(yè)自我效能感量表評估護士自我效能感情況,量表由Caruso等[7]開發(fā),量表Cronbach′s α為0.95,包括2個維度,共19項條目,采用Likert 5級評分法,得分越高表明護士專業(yè)自我效能水平越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后交接班問題發(fā)生率比較 見表1。

表1 干預(yù)前后交接班問題發(fā)生率比較(例)

2.2 干預(yù)前后交接班耗時比較 干預(yù)前患者交接班耗時為(2.06±0.41)min/例,干預(yù)后患者交接班耗時為(2.36±0.61)min/例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.969,P<0.05)。

2.3 干預(yù)前后護士HES評分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后護士HES評分比較(分,

2.4 干預(yù)前后護士專業(yè)自我效能感評分情況比較 見表3。

表3 干預(yù)前后護士專業(yè)自我效能感評分情況比較(分,

3 討論

護理交接班是護理質(zhì)量的重要保障,是減少醫(yī)療差錯、防范護理安全事件、促進患者安全的重要組成部分,而傳統(tǒng)護理交接班存在主動性差、交接不清、遺漏交接信息、與患者溝通欠缺等問題[8]。本研究運用FOCUS所涵蓋的發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇5個步驟,通過現(xiàn)況調(diào)查、查閱文獻、頭腦風暴及制作魚骨圖、柏拉圖等科學(xué)的工具和方法,明確了急診留觀室交接班質(zhì)量欠佳的真因,并針對真因選擇了應(yīng)用基于SBAR的ECIS交接班模塊。結(jié)果顯示,干預(yù)后交接班問題發(fā)生率低于干預(yù)前(P<0.05);干預(yù)后交接班耗時短于干預(yù)前(P<0.05)。急診交接班信息量大,SBAR標準化溝通模式能規(guī)避交接、溝通過程中重要信息的遺漏,既往多項研究均證實SBAR標準化溝通在急診等信息量較大科室得到了廣泛應(yīng)用且接受度高。此外,該模式結(jié)合各種表格式交接班報告,可有效提升護理交接班質(zhì)量[9]。本研究通過優(yōu)化ECIS交接班模塊,減少登錄多個系統(tǒng)、頻繁切換、手工錄入、復(fù)制粘貼錯誤等問題,提高了交接班的信息化程度和護理工作效率。

本研究中,干預(yù)后HES、護士專業(yè)自我效能感評分均高于干預(yù)前(P<0.05)。有研究表明,隨著信息化程度提高,護士能夠及時獲取信息并提高數(shù)據(jù)的精準度,減少交接過程中的溝通障礙[10-11]。本研究運用科學(xué)系統(tǒng)的質(zhì)量改善方法,優(yōu)化了護士交接班流程,通過標準溝通模式歸納每位患者的首要問題,規(guī)范了護士床旁交接班,減少交接過程中護理人員間的溝通障礙,這一系列集束化的措施使護士的工作更加科學(xué)、合理、便捷、有序。既往研究顯示,持續(xù)質(zhì)量改進和SBAR標準溝通模式可有效提高護理管理質(zhì)量和護理滿意度[12-13]。在整個過程中護士積極參與并應(yīng)用FOCUS-PDCA模式實施質(zhì)量改善項目的各個環(huán)節(jié),提高了在臨床工作中護理研究的參與度。此外,該質(zhì)量改善方法通過科學(xué)的護理證據(jù)指導(dǎo)護士工作,提高了護士的專業(yè)自我效能感。

本研究運用FOCUS-PDCA模式構(gòu)建了集束化措施,如利用床旁交接班進行溝通,交接班過程中提供補位服務(wù),將入院健康教育內(nèi)容標準化、方式多元化,根據(jù)患者和家屬的特點選擇合適的指導(dǎo)方式,體現(xiàn)了急診護理的人文關(guān)懷,緩解了患者和家屬的焦慮心理,保障患者安全。與劉愛輝等[14]將集束化管理措施應(yīng)用于急診管理提高工作質(zhì)量和患者安全相一致。

綜上所述,本研究運用FOCUS-PDCA模式,采取ECIS交接班模塊、優(yōu)化交接班流程等一系列集束化措施,改善了護理交接班質(zhì)量,促進護士積極參與護理交接班中,提升了自我效能,增進了護患溝通,提高了護理質(zhì)量。但也存在一定不足,本研究為單中心研究,所選取的研究對象均來源于一所醫(yī)院的急診留觀室,還需進一步研究探討。