趙興偉

（聊城市人民醫(yī)院骨科，山東聊城 252000）

脛骨遠端骨折主要由高能量損傷引起，脛骨遠端既有關(guān)節(jié)面，也有關(guān)節(jié)周圍韌帶，骨折后易造成移位，使關(guān)節(jié)面不平整，對遠期踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能影響較大[1]。手術(shù)是治療脛骨遠端骨折的重要方式，傳統(tǒng)多行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中視野清晰，能夠有效促進骨折復位，但創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，不利于骨折愈合[2]。 隨著醫(yī)學水平的不斷進步，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)逐漸應用于脛骨遠端骨折治療中，主要優(yōu)勢是閉合復位，不會對骨折端軟組織造成較大損傷，利于骨折愈合[3]。 髕上入路、髕下入路均是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)常用入路方式，但對于兩種入路的優(yōu)勢尚需進一步研究。 基于此，本研究回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2020 年6 月—2022 年8 月收治的86 例脛骨遠端骨折患者的臨床資料，通過分組對照，分析不同入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86 例脛骨遠端骨折患者的臨床資料。 納入標準：（1）均符合《外科學》[4]中脛骨遠端骨折的疾病診斷， 且經(jīng)X 線、CT、MRI 等影像學檢查確診；（2）未合并其他部位骨折；（3）髕骨間隙無狹窄。排除標準：（1）無法正常凝血者；（2）存在開放性損傷者；（3）合并踝、膝關(guān)節(jié)炎者；（4）精神障礙或無法溝通者；（5）合并肝、腎等功能障礙者；（6）缺失臨床資料者。本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會審批。按手術(shù)入路不同將患者分為對照組和觀察組，各43 例。對照組男24 例，女19 例；年齡22～56 歲，平均年齡（39.38±3.56）歲；骨折AO 分型：42～A1 型8 例，42～A2 型13例，42～B1 型15 例，42～B2 型7 例。 觀察組男23 例，女20 例；年齡20～58 歲，平均年齡（39.43±3.61）歲；骨折AO 分型：42～A1 型9 例，42～A2 型11 例，42～B1型17 例，42～B2 型6 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行髕下入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)： 患者取仰臥位，屈膝，實施硬膜外麻醉，于髕骨下緣與脛骨結(jié)處行5 cm 切口，分離皮膚組織，將髕腱內(nèi)側(cè)縱向切開，牽引至外側(cè)，暴露脛骨最高點。 將脛骨最高點作為進針點，進針過程中，注意保證開口與脛骨解剖軸遠端對齊，插入長導針，于C 臂機透視下，復位骨折并擴髓，沿導向針插入髓內(nèi)釘，回敲骨折近端加壓，近端鎖釘，擰緊尾帽，縫合、包扎。 術(shù)后予以消腫、抗生素等進行治療，叮囑患者以耐受為前提，術(shù)后3 d 進行功能鍛煉，從小范圍開始曲膝開始，隨著骨折恢復，逐步過渡至下床活動。

1.2.2 觀察組

行髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)： 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，實施硬膜外麻醉，于髕骨上緣3 cm 處切開皮膚，縱行切開股四頭肌肌腱、關(guān)節(jié)囊，通過套管經(jīng)過髕骨關(guān)節(jié)面，于C 型臂機透視下，確定進針點，進行牽引并復位骨折，將導針置入脛骨遠端干骺端，于C 型臂機透析下，對復位情況進行判斷，必要情況下，可借助小鋼板、阻擋針輔助復位，復位滿意后，擴髓并置入髓內(nèi)釘，注意清除擴髓骨碎屑，清洗創(chuàng)口，縫合包扎。 術(shù)后予以消腫、抗生素等進行治療，叮囑患者以耐受為前提， 術(shù)后3 d 進行功能鍛煉，從小范圍開始曲膝開始，隨著骨折恢復，逐步過渡至下床活動。

1.3 觀察指標

（1）圍術(shù)期指標：記錄兩組手術(shù)及骨折愈合時間、術(shù)中出血量。

（2）踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個月，采用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分表評估，包括3 個維度，分別為疼痛0～50 分、功能0～30 分、活動度0～20 分，評分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好[5]。

（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3 個月，采用膝關(guān)節(jié)HSS 評分表評估。包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、 穩(wěn)定性6 個維度， 評分分別為0～30 分、0～22分、0～18 分、0～10 分、0～10 分、0～10 分，總分100 分，評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復越好[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

兩組手術(shù)及骨折愈合時間、 術(shù)中出血量比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組脛骨遠端骨折患者圍術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組脛骨遠端骨折患者圍術(shù)期指標比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合時間（周）對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值85.31±8.56 88.13±8.37 1.545 0.126 115.39±12.61 120.22±13.17 1.737 0.086 10.63±1.25 10.81±1.29 0.657 0.513

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組Baird-Jackson 評分表中疼痛、功能、活動度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組脛骨遠端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表2 兩組脛骨遠端骨折患者踝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

組別疼痛術(shù)前 術(shù)后3 個月功能術(shù)前 術(shù)后3 個月活動度術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值18.13±2.31 18.56±2.33 0.859 0.393 30.35±3.16 37.56±3.25 10.430 0.000 9.53±1.27 9.56±1.31 0.108 0.914 16.16±2.03 21.53±2.19 11.792 0.000 8.26±1.13 8.22±1.17 0.161 0.872 10.48±1.21 14.57±1.35 14.794 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS 評分表中疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨遠端骨折患者膝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表3 兩組脛骨遠端骨折患者膝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

組別疼痛術(shù)前 術(shù)后3 個月功能術(shù)前 術(shù)后3 個月活動度術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值10.39±1.51 10.32±1.47 0.218 0.828 17.40±2.33 20.42±2.48 5.820 0.000 9.30±1.37 9.33±1.31 0.104 0.918 11.35±1.76 14.86±1.83 9.065 0.000 7.15±0.82 7.19±0.83 0.225 0.823 10.27±1.53 12.41±1.65 6.236 0.000組別肌力術(shù)前 術(shù)后3 個月屈曲畸形術(shù)前 術(shù)后3 個月穩(wěn)定性術(shù)前 術(shù)后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值2.43±0.30 2.41±0.32 0.299 0.766 5.73±0.48 7.20±0.73 11.033 0.000 2.13±0.35 2.16±0.31 0.421 0.675 5.73±0.42 7.11±0.51 13.697 0.000 3.18±0.23 3.21±0.20 0.645 0.520 6.13±0.42 7.15±0.57 9.447 0.000

3 討 論

脛骨遠端骨折為臨床常見下肢創(chuàng)傷，脛骨是承重的重要骨骼，位于小腿內(nèi)側(cè)，由于脛骨表淺，易遭受直接暴力損傷，導致骨折，患者多合并軟組織損傷，臨床治療難度較大[7]。 外固定架、鋼板、髓內(nèi)釘均可治療脛骨遠端骨折，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有對軟組織損傷小、生物力學穩(wěn)定等優(yōu)點，在臨床脛骨遠端骨折治療中應用愈發(fā)廣泛[8]。

髕上入路、髕下入路是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的兩種常用入路方式，但對于兩種入路優(yōu)缺點尚無足夠臨床證據(jù)。 為此，本研究將兩種手術(shù)進行對照，分析其對踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能的影響，研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)及骨折愈合時間、術(shù)中出血量均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后3 個月Baird-Jackson 評分表中疼痛、功能、活動度評分均高于對照組；HSS 評分表中疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示在脛骨遠端骨折患者中行髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)較髕下入路在改善踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能方面效果更為顯著。其原因為髕下入路置入髓內(nèi)釘時，患者患肢需屈曲90°，會增加股四頭肌等肌肉的壓力，導致骨折塊出現(xiàn)內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)畸形、移位等情況，而選擇髕上入路時，患者膝關(guān)節(jié)僅屈曲30°，此時患者各肌肉較為松弛，易于醫(yī)者確定進針點，利于骨折的復位[9]。 同時，髕下入路置入髓內(nèi)釘時，患者關(guān)節(jié)面壓力會顯著升高，導致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)異常受力情況，會造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能異常，引起跛行，且該種手術(shù)方式可能會導致隱神經(jīng)髕下肢損傷形成疼痛，髕上入路可避免該類問題， 符合快速康復及微創(chuàng)治療理念，利于加快術(shù)后踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能的恢復[10]。本研究樣本量較少，可能會影響研究結(jié)果可信度，對于擬行髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)患者，臨床需注意評估其髕股間隙，若髕骨間隙較為狹窄患者，術(shù)中操作套筒置入困難， 勉強置入可能會造成髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，不利于術(shù)后恢復。

綜上所述，髕下入路、髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均可有效治療脛骨遠端骨折， 但與髕下入路相比，髕上入路在改善踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能方面效果更為明顯，但亦存在一定局限性，臨床需評估患者具體情況，選擇適合手術(shù)方式。