呂青，唐剛健，柴晟

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西桂林 541002）

肩袖損傷多由外傷或反復運動造成，患者患病后常表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)無力、活動困難等，不及時治療者，病情進一步發(fā)展加重會導致患者出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者日常工作與生活[1-2]。 目前，臨床治療肩袖損傷患者的方法多樣，通常針對患者肩袖損傷嚴重程度實施針對性治療， 輕度或無癥狀患者可通過保守治療得以改善，而癥狀較重者則需要行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開修復手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且患者術(shù)中出血較多、術(shù)后疼痛程度較重，不利于術(shù)后恢復[3]。 近年來，全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下切開術(shù)在該病治療中效果較佳， 具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、利于恢復等特點，但何種方式具有更好的治療效果尚存有爭議。 基于此， 本研究選取2022 年1月—2022 年10 月桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的160 例肩袖損傷患者為對象，通過分組對照，分析全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下切開治療的具體效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院收治的160 例肩袖損傷患者為研究對象，經(jīng)桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。 納入標準：符合《2019 年美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）肩袖損傷臨床實踐指南解讀》[4]中肩袖損傷的診斷標準；均伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀；經(jīng)保守治療療效欠佳；均為單側(cè)損傷；均簽署知情同意書。 排除標準：合并凝血功能異常；伴有認知功能障礙； 合并嚴重的心腦血管疾病或重要器官功能障礙者；合并肩部其他關(guān)節(jié)疾病者；合并嚴重的基礎代謝性疾病者；合并精神疾病者。 按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組80 例。 對照組男55例，女25 例；年齡24～68 歲，平均年齡（46.55±3.51）歲；病程3～22 個月，平均病程（16.11±1.47）個月；肩袖損傷程度：小撕裂28 例，中度撕裂44 例，重度撕裂8 例。 觀察組男60 例，女20 例；年齡25～69 歲，平均年齡（46.59±3.55） 歲； 病程3～23 個月， 平均病程（16.14±1.50）個月；肩袖損傷程度：小撕裂25 例，中度撕裂45 例，重度撕裂10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療，取沙灘椅位，全麻，首先對肩關(guān)節(jié)功能活動度進行檢查，明確肩關(guān)節(jié)功能情況。 取肩關(guān)節(jié)外側(cè)開放縱向手術(shù)入路，沿肩峰水平向下約4 cm 切開皮膚與淺筋膜， 劈開肩峰滑囊至三角肌，將肩峰下滑囊骨膜組織清除后，充分暴露出肩袖附著點，探查并明確肩袖損傷情況，清理變性組織。 選用刨削系統(tǒng)打磨肩袖附著點處骨質(zhì)，保證肩袖足印區(qū)骨床新鮮。 視固定需要，使用非金屬或金屬鉚釘植入肱骨內(nèi)， 小撕裂用單排釘進行修復，中大撕裂者采用雙排縫合進行修復，于足印區(qū)牢固縫合肩袖組織。肩關(guān)節(jié)活動（屈伸旋轉(zhuǎn)）后評估肩袖組織的固定情況，如有肩峰撞擊，則采用刨削系統(tǒng)消除撞擊；如存在肩胛下肌損傷， 則肱骨外旋暴露肱骨小結(jié)節(jié)，或適當延長肩峰前外側(cè)切口。 最后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確定無活動性出血后關(guān)閉切口，包扎術(shù)區(qū)。

觀察組患者實施全肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)， 患者麻醉體位、方式、術(shù)前準備同對照組。 于患者肩峰滑囊部位，注射鹽酸腎上腺素注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44022234，規(guī)格：0.5 mL∶0.5 mg），擴張肩峰與肱骨頭之間的距離；行外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，根據(jù)肩袖損傷患者具體情況，如有無肌腱鈣化、滑膜增生等，實施相關(guān)操作，如處理肩袖損傷、肩峰成形術(shù)等，處理肩袖斷裂端及損傷處變性組織，恢復正常的肩袖肌腱組織之后，于關(guān)節(jié)鏡下，操作骨新鮮化，處理肩袖止點骨面，并以射頻止血，據(jù)撕裂直徑選擇帶線錨釘；破損肩袖可選擇單排或雙排縫合橋固定法，穩(wěn)定肩袖后，移除關(guān)節(jié)鏡，切口關(guān)閉。

兩組均于術(shù)后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）肩關(guān)節(jié)功能：治療前后，采用肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）與美國肩肘外科協(xié)會（ASES）進行評定，UCLA 量表共包含5 個方面，評分范圍0～35 分，評分高，則肩關(guān)節(jié)功能好[5]。 ASES 共包含兩個方面，疼痛評分50 分與生活功能評分50 分，滿分100 分，評分越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好。 （2）VAS 評分：治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定，計分范圍0～10 分，評分越低，則疼痛越輕[6]。（3）肩關(guān)節(jié)活動度：治療前后，采用量角器測定肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外旋、后伸活動角度，共測量3 次，取平均值。（4）生活質(zhì)量：治療前后，選用生活質(zhì)量綜合評定量表（GQOLI-74）評定，共4 個維度，74 個條目，各維度滿分100 分，分數(shù)越高，則生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組UCLA、ASES 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表1 兩組肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

組別UCLA 評分治療前 治療后ASES 評分治療前 治療后對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值14.02±2.57 14.11±2.62 0.218 0.828 25.13±3.84 30.52±4.02 8.672 0.000 42.23±3.26 42.28±3.29 0.097 0.923 82.58±4.78 89.84±5.61 8.811 0.000

2.2 兩組VAS 評分比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分均較治療前降低，且觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肩袖損傷患者VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組肩袖損傷患者VAS 評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值 P 值對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值8.12±0.41 7.89±0.51 3.144 0.002 4.15±1.02 2.21±0.63 14.474 0.000 32.301 62.677 0.000 0.000

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動度比較[（±s），°]

表3 兩組肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動度比較[（±s），°]

組別外旋治療前 治療后內(nèi)旋治療前 治療后前屈治療前 治療后后伸治療前 治療后對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值64.11±6.12 64.19±6.21 0.082 0.935 110.54±13.49 133.82±15.44 10.156 0.000 40.24±3.31 40.33±2.98 0.181 0.857 46.87±5.15 56.39±6.37 10.395 0.000 43.84±5.54 43.89±5.66 0.058 0.954 112.58±18.48 132.72±19.21 6.758 0.000 14.57±2.19 14.68±2.25 0.313 0.754 31.82±2.83 40.14±3.16 17.543 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量評分均較治療前升高，且觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組肩袖損傷患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表4 兩組肩袖損傷患者生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值 P 值對照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值56.35±5.57 56.41±5.62 0.068 0.946 74.57±4.13 86.85±4.31 18.400 0.000 23.502 38.442 0.000 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未見并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肩袖損傷多為慢性勞損性疾病， 以肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動受限為臨床主要特征。 若肩袖損傷患者未及時得到有效治療，可能遺留各類后遺癥，對患者的日常生活帶來諸多影響。臨床對于癥狀較輕的患者多采取保守治療，如按摩、理療、熱敷等，但對于肩關(guān)節(jié)功能的轉(zhuǎn)歸并無明顯作用的患者或癥狀嚴重的患者，則需采取手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛較重，患者術(shù)后康復進程緩慢，且目前此種手術(shù)較少使用，臨床多采用微創(chuàng)治療。 本研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組UCLA、ASES、生活質(zhì)量評分均高于對照組，外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸角度均大于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示全關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下切開治療能夠有效擴大肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，從而改善生活質(zhì)量。分析其原因為：關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)治療是利用關(guān)節(jié)鏡能夠準確觀察到患者的組織病理情況，且鏡下操作對于正常肌腱組織損傷微小，能夠有效保證正常肌腱功能，但該術(shù)受切口大小的限制， 在觀察損傷范圍時易有遺漏，最終的手術(shù)效果可能會受到影響。而全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野更佳，具有操作空間大、組織創(chuàng)傷小等特點[8]。 全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可減少侵入性操作，對患者肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷較小，術(shù)后疼痛感較輕，更利于患者實施早期康復訓練，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復[9]。術(shù)中通過實施肩峰形成肩袖修補術(shù)保留三角肌支點，并充分松解軟組織，可促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復，從而提高患者生活質(zhì)量[10]。同時該術(shù)術(shù)式可有效預防術(shù)后粘連，利于預后。從安全性角度來看，兩組均未見并發(fā)癥，說明兩組手術(shù)均具有良好的安全性。 但需注意的是，全肩關(guān)節(jié)鏡對于手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，因此臨床需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行相關(guān)手術(shù)操作。而小切口術(shù)式更適合在基層醫(yī)院展開，可以更好地控制醫(yī)療成本。 本研究尚存有一定不足，例如觀察時間尚短、樣本較少，后續(xù)研究還應增加樣本量，延長觀察時間，以期為臨床提供更加可靠數(shù)據(jù)。

綜上所述，相較于關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)，全肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷患者能夠更有效減輕患者疼痛，擴大肩關(guān)節(jié)活動度，修復肩關(guān)節(jié)功能，進一步提高生活質(zhì)量。