朱建軍，艾衍良，賀俊

（成武縣人民醫(yī)院眼科，山東菏澤 274200）

球后視神經(jīng)炎屬眼部病變，多因球后眶內(nèi)段中央部位的視盤黃斑束纖維、鞘膜及周圍神經(jīng)纖維束被侵犯所致，可引起色覺障礙、視野受損、眼痛、視物模糊不清等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。藥物是臨床治療球后視神經(jīng)炎的最常用手段，既往西醫(yī)多使用糖皮質(zhì)激素藥甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉），雖可取得一定療效，但同時也會產(chǎn)生較多副作用，且停藥后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，需與其他治療手段聯(lián)合，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[2]。 祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)球后視神經(jīng)炎癥狀表現(xiàn)，將其歸為“暴盲”“青盲”等范疇，認(rèn)為該病是因為肝失疏泄，肝氣郁久化熱，侵犯肝經(jīng)所致，臨床治療應(yīng)當(dāng)遵循清熱瀉火、清利肝經(jīng)之原則。 龍膽瀉肝湯屬清熱中藥制劑，具有清瀉肝膽實火的功效[3]。 基于此，本研究選取成武縣人民醫(yī)院2020 年10 月—2022 年9 月收治的108 例球后視神經(jīng)炎患者為對象，探究龍膽瀉肝湯聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成武縣人民醫(yī)院眼科收治的球后視神經(jīng)炎患者108 例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=54）及觀察組（n=54）。 對照組中男28 例，女26 例；年齡28～53 歲，平均年齡（41.26±7.17）歲；病程5～32 d，平均病程（15.46±2.23）d；左眼30 例，右眼24 例。觀察組中男29 例，女25 例；年齡29～55 歲，平均年齡（41.43±7.22）歲；病程3～35 d，平均病程（15.47±2.25）d；左眼29 例，右眼25 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014 年版《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識》[4]，結(jié)合視功能檢查、眼底及視野檢查、影像學(xué)檢查確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]， 辨證分型為肝火亢盛證型，苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；無過敏史；單側(cè)患?。?患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重眼底病變；糖尿病、高血壓；免疫缺陷；眼部外傷史、手術(shù)史；肝、腎功能不全；良惡性腫瘤；懷孕女性與哺乳者；精神病。

1.2 方法

對照組采用甲強(qiáng)龍沖擊治療。給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準(zhǔn)字HJ20170199，規(guī)格：500 mg）500 mg，與0.9%氯化鈉溶液500 mL 混合均勻后靜脈滴注，1 次/d。7 d后給予患者甲潑尼龍片（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg/片）口服，20 mg/次，3 次/d；第7～14 天遞減用藥量至16 mg/次，3 次/d； 第15～21天遞減至12 mg/次，3 次/d；第22～28 天遞減至8 mg/次，3 次/d；第29～36 天遞減至4 mg/次，2 次/d；第35～60 天遞減至4 mg/次，1 次/d。 共治療2 個月，期間根據(jù)患者需要補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素、補(bǔ)充能量合劑、應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、抗感染、止痛等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用龍膽瀉肝湯治療。組方：當(dāng)歸12 g、車前子12 g、柴胡12 g、生地10 g、梔子9 g、澤瀉9 g、黃芩9 g、龍膽草6 g、生甘草6 g。 隨證加減：目赤疼痛，加赤芍10 g、丹皮9 g；排便不暢、口苦咽干，加大黃10 g；眼部分泌物多，加蒲公英10 g、敗醬草10 g、連翹9 g。 1 劑/d，全方用清水浸泡30 min后大火煮沸，再轉(zhuǎn)文火慢熬1～2 h，早晚溫服，150 mL/次，共服用2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視功能恢復(fù)優(yōu)良率。 治療后，患者眼部異物感、流淚、發(fā)紅等癥狀消失，無分泌物，視力≥1.0 或較治療前升高≥4 行，視為優(yōu)；患者眼部癥狀緩解，分泌物減少，視力較治療前升高2～3 行，視為良；患者眼部癥狀無變化，視力未升高或升高1 行、或繼續(xù)加重，視為差[6]。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）中醫(yī)證候評分。 包括目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚等主要癥狀，各項癥狀根據(jù)Likert 4級評分法，從輕到重賦予0 分（癥狀消失）、1 分（癥狀略輕）、2 分（癥狀略重但不影響生活）、3 分（癥狀嚴(yán)重且影響生活）。

（3）視野、視力。 治療前后，采用光學(xué)相干斷層掃描儀測定患者的視盤水腫高度、 視神經(jīng)纖維層厚度；采用全自動視野儀測定患者的視野缺損；采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查患者的最佳矯正視力。

（4）血清學(xué)指標(biāo)。治療前后，抽取患者3 mL 空腹肘部靜脈血，以轉(zhuǎn)速3 500 r、半徑5 cm 常規(guī)離心15 min，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定干擾素γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；采用全自動生化儀檢測血清補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平。

（5）不良反應(yīng)。 觀察患者用藥期間干嘔、呃逆、食欲下降、心律失常、失眠不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 視功能恢復(fù)優(yōu)良率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；中醫(yī)證候評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組視功能恢復(fù)優(yōu)良率對比

觀察組的視功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組球后視神經(jīng)炎患者視功能恢復(fù)優(yōu)良率對比[n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候評分對比

治療前，兩組的各項中醫(yī)證候評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項中醫(yī)證候評分均較治療前降低， 且觀察組的目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組球后視神經(jīng)炎患者中醫(yī)證候評分對比[（±s），分]

表2 兩組球后視神經(jīng)炎患者中醫(yī)證候評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別目赤腫痛治療前 治療后頭暈眼花治療前 治療后視物不清治療前 治療后畏光流淚治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值2.72±0.18 2.68±0.19 1.123 0.263 0.54±0.03*1.01±0.24*14.279 0.000 2.41±0.37 2.44±0.35 0.432 0.666 0.66±0.28*1.05±0.33*6.622 0.000 2.63±0.35 2.62±0.31 0.157 0.875 0.57±0.16*1.12±0.13*19.604 0.000 2.55±0.15 2.53±0.19 0.607 0.545 0.68±0.14*1.11±0.15*15.400 0.000

2.3 兩組視野、視力對比

治療前，兩組的視野、視力水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項視野、視力指標(biāo)水平均較治療前改善， 且觀察組的視盤水腫高度、視野缺損均低于對照組，最佳矯正視力高于對照組，視神經(jīng)纖維層厚度厚于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組球后視神經(jīng)炎患者視野、視力對比（±s）

表3 兩組球后視神經(jīng)炎患者視野、視力對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別視盤水腫高度（μm）治療前 治療后視野缺損（dB）治療前 治療后最佳矯正視力治療前 治療后視神經(jīng)纖維層厚度（μm）治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值945.55±158.22 941.56±160.35 0.130 0.896 263.75±51.56*328.94±50.95*6.608 0.000 3.53±1.42 3.51±1.45 0.072 0.942 0.49±0.13*1.02±0.46*8.147 0.000 0.38±0.12 0.39±0.11 0.451 0.652 0.72±0.15*0.55±0.16*5.696 0.000 80.22±5.76 80.28±5.74 0.054 0.956 109.47±18.36*86.73±15.24*7.003 0.000

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)對比

治療前，兩組的各項血清學(xué)指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的各項血清學(xué)指標(biāo)水平均較治療前改善， 且觀察組的IFN-γ、TNF-α 水平均低于對照組，血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組球后視神經(jīng)炎患者血清學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組球后視神經(jīng)炎患者血清學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別IFN-γ（pg/mL）治療前 治療后TNF-α（ng/mL）治療前 治療后補(bǔ)體C3（mg/dL）治療前 治療后補(bǔ)體C4（mg/dL）治療前 治療后觀察組（n=54）對照組（n=54）t 值P 值104.62±9.18 104.66±9.22 0.022 0.982 60.13±6.58*67.98±6.43*6.270 0.000 3.63±0.48 3.61±0.45 0.223 0.823 1.08±0.23*2.22±0.25*24.660 0.000 89.76±9.57 89.77±9.85 0.005 0.995 111.45±16.38*95.44±15.67*5.190 0.000 20.09±1.56 20.11±1.53 0.067 0.946 28.57±2.25*24.32±2.21*9.902 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)對比

兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組球后視神經(jīng)炎患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討 論

球后視神經(jīng)炎對患者的視功能具有重大危害，需要臨床盡快給予其有效治療，早日幫助患者擺脫疾病困擾，以促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后[7]。 激素沖擊治療是現(xiàn)代臨床治療球后視神經(jīng)炎的常用方法，以甲潑尼龍琥珀酸鈉為常用藥物，具有抗炎、抗過敏及較強(qiáng)的免疫抑制作用，能迅速緩解病癥，但長時間單一使用可能會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)[8]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，球后視神經(jīng)炎屬于“視瞻昏渺”眼病范疇，《諸病源候論》稱“目暗不明候”“目青盲候”；《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“青盲”，眼部無異，黑白瞳孔分明，卻不見物爾。 該病與情志不暢、不良飲食、吸煙飲酒有關(guān)，因肝失疏泄，肝腎不足，致使肝氣郁久化火、生熱，無法濡養(yǎng)目系所致，多為本虛標(biāo)實之證，中醫(yī)辨證分型以肝火亢盛為主。本研究根據(jù)球后視神經(jīng)炎的病理特征，給予患者具有清瀉肝膽實火、清臟腑熱之功效的龍膽瀉肝湯，研究結(jié)果顯示，觀察組的視功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯(lián)合激素沖擊治療能增加臨床獲益，提高臨床療效。這可能與龍膽瀉肝湯切中病機(jī)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的目赤腫痛、頭暈眼花、視物不清、畏光流淚評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因：龍膽瀉肝湯主治肝膽實火上炎證，對肝火亢盛引起的頭痛目赤、大便干結(jié)、口苦咽干、脅痛等癥狀具有確切療效，可發(fā)揮清肝瀉火之功效，與激素沖擊療法聯(lián)用，二者協(xié)同增效，可迅速減緩疾病發(fā)展，減輕患者臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的視盤水腫高度、視野缺損均低于對照組，最佳矯正視力高于對照組，視神經(jīng)纖維層厚度厚于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯(lián)合激素沖擊治療可改善患者的視功能。 究其原因：甲強(qiáng)龍沖擊治療雖能在一定程度上改善患者的視功能，但該藥為純陽辛溫傷陰之糖皮質(zhì)激素藥， 在減輕病癥同時容易抑制氣陰，甚至因為攻伐太過傷及脾腎，進(jìn)而內(nèi)生濕熱并蘊結(jié)于肝經(jīng)。而龍膽瀉肝湯能清利肝經(jīng)濕熱、瀉火除濕，方中當(dāng)歸可調(diào)經(jīng)活血止痛；車前子可通淋止瀉、清熱滲濕；柴胡可疏肝、助陽；生地可滋陰清熱生津、養(yǎng)陰潤燥、潤腸通便；梔子可利濕、瀉火；澤瀉可清除濕熱、利水滲濕；黃芩可解毒瀉火、清熱燥濕；龍膽草可瀉肝膽火、泄熱除濕；最后用甘草調(diào)和藥性，共奏清熱利水滲濕、養(yǎng)陰生津潤燥、通淋、疏肝之功效[9]。 由于龍膽瀉肝湯與球后視神經(jīng)炎的治療原則相符，故可顯著降低視野缺損，提高患者視力。

球后視神經(jīng)炎的發(fā)病與自身免疫、 病灶感染、炎癥損傷有關(guān)。 由于自身免疫障礙，以致炎性介質(zhì)大量釋放，進(jìn)而破壞視神經(jīng)屏障，阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)，久之造成視神經(jīng)纖維萎縮，使視力下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組的IFN-γ、TNF-α 水平均低于對照組， 血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明龍膽瀉肝湯聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療能調(diào)節(jié)患者的免疫功能，減輕炎性損傷。究其原因：現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯不僅能改善毛細(xì)血管，降低其通透性，還可改善免疫應(yīng)答，增強(qiáng)抗炎作用；同時，根據(jù)患者治療需要及當(dāng)前病癥病機(jī)隨證加減，對癥下藥，增加清熱瀉火生津、解毒的中藥材，符合中醫(yī)辨證論治思想，可標(biāo)本兼治，彌補(bǔ)單一治療的不足，協(xié)同提升療效[10]。本研究結(jié)果還顯示，兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明聯(lián)合治療的安全性較高，患者可耐受。

綜上所述，采用龍膽瀉肝湯聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療球后視神經(jīng)炎患者可顯著改善其視功能， 緩解病癥，減輕炎性損傷，且不良反應(yīng)少，有一定安全保障，值得借鑒。