——?jiǎng)㈤L(zhǎng)英 王曉剛 王 璋 郝小丹 陳 娟 林 駿

醫(yī)療不良事件是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的,除患者自身疾病自然進(jìn)展過程外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件[1]。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療不良事件信息采集、記錄和報(bào)告制度,并作為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。長(zhǎng)期以來,不良事件是醫(yī)院缺陷管理的重要內(nèi)容,通過系統(tǒng)分析和改進(jìn),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確?；颊甙踩?可避免類似事件再次發(fā)生。醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議[2]。不良事件與醫(yī)療糾紛之間存在一定因果關(guān)系,如未妥善處理不良事件,可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。但通過提前介入和干預(yù),遏制不良事件升級(jí),降低患者損失,可預(yù)防或避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。本研究以不良事件個(gè)案為基礎(chǔ),從醫(yī)院管理角度對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析,旨在為提高醫(yī)療安全管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照隨機(jī)起點(diǎn)等距抽樣原則[4],將某三級(jí)綜合醫(yī)院近3年上報(bào)的368例不良事件報(bào)表按照發(fā)生時(shí)間依次編號(hào),通過電腦搖號(hào)方式隨機(jī)產(chǎn)生偶數(shù)號(hào)或奇數(shù)號(hào),抽取所有偶數(shù)號(hào)的不良事件報(bào)表組成樣本,共計(jì)184例。按照納入研究的指標(biāo),逐一核對(duì)報(bào)表數(shù)據(jù)并校正,剔除數(shù)據(jù)缺失及不能校正的樣本,最終納入有效樣本137例。

1.2 研究指標(biāo)

查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn),將醫(yī)療不良事件可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的影響因素納入研究[5]。指標(biāo)包括:(1)不良事件分級(jí)。以中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療安全(不良)事件管理》四級(jí)分類為標(biāo)準(zhǔn)[6],一級(jí)是指非預(yù)期死亡,或者非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失;二級(jí)是指在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的機(jī)體與功能一般性損害;三級(jí)是指發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí),但未給機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果不需處理可完全康復(fù);四級(jí)是指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,未形成錯(cuò)誤事實(shí)。(2)不良事件成因類型。以不良事件分類為基礎(chǔ),借鑒既往研究結(jié)果[7],將成因類型歸納為診療技術(shù)、知情告知、病歷文書、管理處置和其他,見表1。(3)不良事件發(fā)生環(huán)節(jié)。分為醫(yī)療操作、制度流程和醫(yī)患溝通3個(gè)環(huán)節(jié)。(4)不良事件發(fā)生科室。分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)兒科和醫(yī)技科室。(5)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員性別。(6)患方心理狀態(tài),分為正常、抑郁焦慮、偏執(zhí)。其中,抑郁焦慮狀態(tài)以焦慮量表(SAS)和抑郁量表(SDS)的評(píng)分結(jié)果為準(zhǔn),符合二者之一即納入;偏執(zhí)狀態(tài)以偏執(zhí)量表(PA)的評(píng)分結(jié)果為準(zhǔn)。(7)醫(yī)療糾紛是否發(fā)生,以醫(yī)院接到患者或家屬口頭或書面的投訴為準(zhǔn)。

表1 不良事件成因類型及具體分類

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各研究指標(biāo)與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法[8]。對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量,根據(jù)Bonferroni法調(diào)整顯著性水平(調(diào)整α水平=0.05/比較次數(shù))作為判斷兩兩比較顯著性水平標(biāo)準(zhǔn),或使用Post hoc testing檢驗(yàn),根據(jù)調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)化殘差(絕對(duì)值以3為界)判斷各組差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不良事件描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在137例不良事件中,一級(jí)事件11例,二級(jí)事件20例,三級(jí)事件30例,四級(jí)事件76例;發(fā)生在醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)的有68例,醫(yī)療操作環(huán)節(jié)的有26例,制度流程環(huán)節(jié)的有43例;成因類型為診療技術(shù)的有31例,知情告知的有39例,管理處置的有30例,病歷文書的有13例,其他有24例;涉及婦產(chǎn)兒科的有18例,內(nèi)科64例,外科47例,醫(yī)技科室8例;當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員為男性的有82例,女性的有55例;患方心理狀態(tài)偏執(zhí)的有10例,抑郁焦慮的有21例,正常的有106例;有34例不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.2 不同不良事件與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較

表2 不良事件分級(jí)與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

2.2.2 不良事件成因類型與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示,不同成因類型的不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較顯示(調(diào)整α水平=0.005),診療技術(shù)引起的不良事件較知情告知、管理處置、其他成因引起的不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良事件成因類型與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

2.2.3 不良事件發(fā)生環(huán)節(jié)與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示,不同發(fā)生環(huán)節(jié)的不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療操作環(huán)節(jié)未發(fā)生醫(yī)療糾紛的調(diào)整后標(biāo)化殘差絕對(duì)值最大,調(diào)整后標(biāo)化殘差為-3.3,觀測(cè)頻數(shù)(13)與期望頻數(shù)(19.5)接近1/2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;醫(yī)療操作環(huán)節(jié)發(fā)生醫(yī)療糾紛的觀測(cè)頻數(shù)(13)為期望頻數(shù)(6.5)的兩倍,調(diào)整后標(biāo)化殘差為3.3,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 不良事件發(fā)生環(huán)節(jié)與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

2.2.4 不良事件發(fā)生科室與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示,不同科室的不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較顯示(調(diào)整α水平=0.008 33),外科不良事件較內(nèi)科不良事件的醫(yī)療糾紛發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。見表5。

表5 不良事件發(fā)生科室與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

2.2.5 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員性別與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示,男性醫(yī)務(wù)人員不良事件的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較女性醫(yī)務(wù)人員更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員性別與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

表7 患方不同心理狀態(tài)與醫(yī)療糾紛發(fā)生情況的比較/例(%)

3 討論

3.1 重視高級(jí)別不良事件的預(yù)防和控制

本研究結(jié)果顯示,一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)不良事件較四級(jí)不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率更大(P<0.001)。原因可能為一級(jí)到三級(jí)不良事件均給患者造成不同程度的傷害,或者含有醫(yī)療過錯(cuò)。四級(jí)不良事件由于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患或錯(cuò)誤,最終未造成損害,這不符合民事賠償中“損害填補(bǔ)規(guī)則”和人身?yè)p害侵權(quán)的構(gòu)成要件,故醫(yī)療糾紛發(fā)生率最低。隨著醫(yī)療不良事件級(jí)別的增高,醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率呈線性增加趨勢(shì),說明醫(yī)療損害后果是判斷醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一,即損害后果越嚴(yán)重發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此,當(dāng)醫(yī)療不良事件發(fā)生后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者損害后果[9],積極采取救治措施避免損害擴(kuò)大。

3.2 多措并舉提高醫(yī)療技術(shù)水平

精湛的醫(yī)療技術(shù)是保證醫(yī)療質(zhì)量的前提,是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要手段[10]。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)療操作環(huán)節(jié)發(fā)生醫(yī)療糾紛的觀測(cè)頻數(shù)(13)為期望頻數(shù)(6.5)的兩倍,調(diào)整后標(biāo)化殘差絕對(duì)值最大為3.3,說明與制度流程和醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)相比,發(fā)生在醫(yī)療操作環(huán)節(jié)的不良事件醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高;同時(shí),與知情告知、管理處置和其他成因相比,診療技術(shù)導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療糾紛發(fā)生率更高(P<0.05)。這表明漏診、錯(cuò)誤診斷、延誤診斷、手術(shù)差錯(cuò)、麻醉失誤、操作不當(dāng)、用藥不合理等技術(shù)因素是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要采取多種措施來提高醫(yī)療技術(shù)水平:一是完善技術(shù)管理制度、職責(zé)、流程和預(yù)案,指導(dǎo)臨床依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行醫(yī);二是細(xì)化醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度,確保手術(shù)、麻醉和用藥安全;三是嚴(yán)格實(shí)施院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核,提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能;四是重視兇險(xiǎn)性、隱匿性、致死性疾病患者急救演練,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者的緊急處置能力;五是引進(jìn)高層次人才,鼓勵(lì)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù);六是做好重點(diǎn)患者、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)的監(jiān)測(cè),減少不良事件發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)外科科室的質(zhì)量安全管理

本研究結(jié)果顯示,外科不良事件的醫(yī)療糾紛發(fā)生率更高(P=0.008),說明外科醫(yī)療不良事件演變?yōu)獒t(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)更大,這與石鎂虹等[11]的研究結(jié)果一致。據(jù)報(bào)道[12],外科系統(tǒng)中的骨科、普外科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。一方面,外科治療通常需對(duì)人體組織或器官實(shí)施侵入性操作,難以完全避免醫(yī)源性損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[13];另一方面,外科接診患者疾病多風(fēng)險(xiǎn)較高且需要短期內(nèi)處理[14],患者及家屬對(duì)解除痛苦的期望值較高,容易產(chǎn)生心理落差,這對(duì)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力要求較高。而研究[15]表明,外科醫(yī)生的溝通能力明顯低于內(nèi)科醫(yī)生。因此,外科應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量安全管控的重點(diǎn)科室。就診療活動(dòng)而言,外科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則和診療常規(guī),做到病情診斷清楚、治療方案和手術(shù)指征明確;術(shù)前告知充分,準(zhǔn)備充足;術(shù)中視野清晰,操作精細(xì),若遇特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師、科主任或多學(xué)科合作處理;術(shù)后及時(shí)訪視患者,準(zhǔn)確評(píng)估患者病情,強(qiáng)化注意事項(xiàng)告知、病情變化觀察,指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉,確?；颊甙踩椒€(wěn)度過圍手術(shù)期。

3.4 營(yíng)造良好的患者安全文化氛圍

本研究結(jié)果顯示,當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員為男性的不良事件發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率更大(χ2=7.199,P=0.007)。通常,人們對(duì)男性和女性的性格特征、職業(yè)期望及社會(huì)角色有不同定位。男性被期望具有工具性能力、征服力、控制力,而女性被期望善于表達(dá)、富有同情心、善解人意[16]。因此,性別角色社會(huì)化使男性醫(yī)生可能更傾向于選擇技術(shù)性更強(qiáng)的外科,女性醫(yī)生則更傾向于選擇內(nèi)科[17],而外科診療手段的特殊性在一定程度上決定了外科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛發(fā)生率更大?！缎睦斫】嫡J(rèn)知度與心理咨詢行業(yè)調(diào)查報(bào)告》提出,男性和女性在面臨困難時(shí),最大的不同是選擇求助的比例有顯著差異。就不良事件而言,男性醫(yī)生可能會(huì)選擇獨(dú)自承受和解決,而不及時(shí)求助他人或上報(bào)職能部門介入,這容易導(dǎo)致事件快速惡化進(jìn)而演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。對(duì)此,醫(yī)院管理部門應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)主動(dòng)求助和上報(bào)不良事件的重要性,營(yíng)造良好的患者安全文化氛圍。

3.5 重視患者及家屬的心理變化

本研究結(jié)果顯示,患者或家屬偏執(zhí)狀態(tài)較正常心理狀態(tài)發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率更大(P=0.016)。研究[18]表明,SCL-90(偏執(zhí)性)與患者滿意度呈負(fù)相關(guān),神經(jīng)質(zhì)分?jǐn)?shù)越高的患者對(duì)治療效果越不滿意,故醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性倍增。王大興等[19]、孫剛等[20]研究提示,在患者治療前后開展心理評(píng)估,預(yù)測(cè)患者的依從性或配合度,同時(shí)給予一定的心理疏導(dǎo),取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和認(rèn)同感,不僅有利于患者身心康復(fù),而且有利于保證醫(yī)療質(zhì)量安全,緩和醫(yī)患矛盾,減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。因此,臨床醫(yī)生在治療軀體疾病的同時(shí),應(yīng)重視患者及家屬的社會(huì)屬性和心理機(jī)能的變化,強(qiáng)調(diào)從“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的角度來觀察、思考和處理醫(yī)患關(guān)系。