——黃 娟 李 鑫 謝艾潔 賈玉儉 王 惠 閆咨儒 余 婕 劉 穎 廖建梅 劉天驕 干曉琴

卵巢囊腫是內(nèi)分泌系統(tǒng)在外部環(huán)境及遺傳等因素影響下發(fā)生異常紊亂,致使卵巢內(nèi)出現(xiàn)固體或盈滿液體囊狀結(jié)構(gòu)的婦產(chǎn)科系統(tǒng)疾病[1]。有研究[2]顯示,卵巢囊腫發(fā)病率為21.0%～24.0%,其中90%以上為良性。生理性的卵巢囊腫除發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥表現(xiàn)為急腹癥外,一般無特異性癥狀,無需治療可自行消退;病理性的卵巢囊腫多推薦卵巢囊腫剝除術(shù)[3-4]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是基于多學(xué)科協(xié)作及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對圍手術(shù)期處理措施予以優(yōu)化,以達到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、促進患者術(shù)后加速康復(fù)的目標[5-6]。ERAS與單孔腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合,可加速術(shù)后康復(fù),縮短住院時間,降低住院費用,符合日間手術(shù)要求[7]。2020年初,國家衛(wèi)生健康委將卵巢良性腫瘤列為第一批日間手術(shù)試點病種,但目前關(guān)于卵巢良性腫瘤日間手術(shù)的文獻報道較少。本研究回顧性分析了電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬成都市婦女兒童中心醫(yī)院日間手術(shù)和住院手術(shù)患者行卵巢囊腫剝除術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后一個月的隨訪資料,以探索卵巢良性囊腫日間手術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取該院2021年11月-2022年6月診斷為卵巢良性囊腫且有手術(shù)指征的患者病歷,進行回顧性病例對照研究。本研究通過中國臨床試驗注冊中心(編號:ChiCTR21 00053483)和醫(yī)院倫理委員會(編號:202130)批準,并獲得所有參與者知情同意。門診工作中,詳細告知患者住院手術(shù)及日間手術(shù)特點,根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式?；颊呒{入標準:(1)年齡<65歲;(2)彩超或CT及婦科檢查提示卵巢囊性或囊實性包塊,直徑為5 cm～12 cm;(3)腫瘤標志物正常或輕度升高;(4)有手術(shù)指征,要求手術(shù)治療;(5)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)?；颊吲懦龢藴?(1)體溫>37.4℃;(2)血紅蛋白<80 g/L;(3)高度懷疑惡性腫瘤;(4)伴外科合并癥,未得到有效控制;(5)伴急性生殖道炎癥;(6)多次腹部手術(shù)史,盆腔粘連嚴重。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法

收集患者社會人口學(xué)資料以及臨床資料,包括年齡、身高、體重、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、是否盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、既往人流次數(shù)以及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)信息等。其中,患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后發(fā)熱、肺部感染、遲發(fā)性熱損傷、切口愈合不良等)數(shù)據(jù)于出院一周及一個月兩個時間節(jié)點收集。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 住院手術(shù) 實施傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。術(shù)前1 d～2 d入院,完善術(shù)前檢查及準備;術(shù)前1 d口服緩瀉劑,備皮,清潔灌腸,禁食12 h,禁飲6 h;術(shù)中全身麻醉,持續(xù)開通靜脈通道,非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法(液體超過2 L～3 L)根據(jù)術(shù)中情況放置引流管;術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛泵;術(shù)后6 h～12 h使用低分子肝素皮下注射(那屈肝素0.3 mL皮下注射/d)至可自由下床活動;術(shù)后常規(guī)臥床休息,6 h～8 h后可適當(dāng)進行床上翻身活動,24 h拔除尿管;術(shù)后6 h起開始流質(zhì)飲食,待肛門排氣后逐漸向正常飲食過渡;術(shù)后住院治療2 d～3 d,總住院時間4 d～6 d。

1.3.2 日間手術(shù) 一般在24 h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院,流程為:(1)術(shù)前。落實健康教育,強化患者及家屬ERAS理念;手術(shù)醫(yī)生確定手術(shù)方案后約談患者,與患者及家屬共同討論,確?；颊邔κ中g(shù)形成良好認知;所有需全身麻醉的日間手術(shù)患者均于入院前行麻醉門診評估,告知麻醉注意事項;術(shù)前不常規(guī)腸道準備,不備皮,禁食6 h(肉食及油炸食物為8 h),禁飲2 h(牛奶為6 h);術(shù)前評估存在血栓高風(fēng)險患者給予穿戴梯度壓力襪。(2)術(shù)中。選用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉或區(qū)域麻醉方式,麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松5 mg～10 mg靜脈注射;調(diào)節(jié)溫濕度,使用37℃腹腔沖洗液;采用加溫毯保溫干預(yù);不常規(guī)留置尿管(特殊情況除外,如盆腔粘連嚴重、術(shù)中出血多等)。(3)術(shù)后。手術(shù)結(jié)束前臍周切口予以羅哌卡因局部麻醉,根據(jù)患者疼痛情況酌情術(shù)后4 h口服1次非甾體抗炎藥;控制阿片類藥物與液體攝入;早期營養(yǎng)(吞咽功能恢復(fù)即可在監(jiān)護下進食);不留置尿管(如因特殊情況術(shù)中留置尿管的,手術(shù)結(jié)束時即拔除),不留置引流管。(4)液體管理。無特殊情況(如術(shù)中出血多、手術(shù)時間>2 h),術(shù)后不靜脈補液,術(shù)后1 h～2 h鼓勵患者盡早離床活動、排尿;術(shù)后使用麻醉后離院評分標準對患者進行評估,符合出院標準的患者予以出院,總住院時間在24 h內(nèi),如有特殊情況需延遲出院患者則轉(zhuǎn)為住院手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用卡方或Fisher精確檢驗,連續(xù)變量的均值和標準差使用t檢驗和校正t檢驗。采用多變量線性回歸分析患者圍手術(shù)期臨床資料與術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間及術(shù)后排氣時間的相關(guān)性;采用二元邏輯回歸分析患者圍手術(shù)期臨床資料與術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的影響。根據(jù)單因素分析中的顯著差異變量和前期研究中可能影響因變量的因素確定協(xié)變量。所有測試均為雙尾,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者一般情況

共納入卵巢囊腫剝除術(shù)患者328例,排除59例既往多次腹部手術(shù)史患者、27例不排除惡性腫瘤可能患者,最終入組242例,其中住院手術(shù)患者122例(50.4%)、日間手術(shù)患者120例(49.6%)。入組時患者平均年齡為(32.1±8.2)歲,平均BMI為(21.42±3.34)kg/m2,平均囊腫最大直徑為(6.55±1.49)cm。所有患者中,有96例(39.7%)接受過腹腔手術(shù),10例(4.1%)卵巢囊腫為雙側(cè),99例(40.5%)卵巢囊腫類型為巧克力囊腫。兩組患者的年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、盆腔粘連、單/雙側(cè)囊腫、既往人流次數(shù)等社會人口學(xué)特征均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況及臨床資料比較

2.2 兩組患者臨床資料比較

日間手術(shù)組患者血紅蛋白減少值、住院天數(shù)、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后6 h疼痛評分、要求使用鎮(zhèn)痛藥物率均低于住院手術(shù)組患者(P<0.05),見表1。

2.3 術(shù)中出血量影響因素分析

術(shù)中出血量是衡量手術(shù)安全性的重要指標。在校正了年齡、BMI、腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式后,結(jié)果顯示,術(shù)中出血量與盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)中出血量影響因素分析

2.4 手術(shù)持續(xù)時間影響因素分析

在校正了年齡、BMI、手術(shù)方式、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、手術(shù)時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)、主刀醫(yī)師、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間后,結(jié)果顯示,手術(shù)持續(xù)時間與盆腔粘連、術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見表3。

2.5 術(shù)后排氣時間影響因素分析

術(shù)后早期進食能增加胃腸蠕動,促進腸道功能恢復(fù),但也可能加重胃腸道負擔(dān),存在麻痹性腸梗阻風(fēng)險。與住院手術(shù)患者排氣后方能進食相比,日間手術(shù)鼓勵患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)后即進食的優(yōu)勢尚可未知。因此,本研究分析了術(shù)后排氣時間的影響因素。在校正了年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、囊腫單雙側(cè)、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式后,結(jié)果顯示,術(shù)后排氣時間與盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)方式、囊腫類型、術(shù)后進食時間具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)后排氣時間影響因素分析

2.6 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

日間手術(shù)組患者于入院24 h內(nèi)評估符合出院標準即安排出院。盡管出院前會向患者及家屬告知護理內(nèi)容及注意事項,并提供醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式,出院后一個月內(nèi)進行隨訪,但仍會導(dǎo)致患者獲得專業(yè)護理和術(shù)后監(jiān)護時間縮短。這個過程是否會導(dǎo)致患者出現(xiàn)更多術(shù)后并發(fā)癥鮮見報道。因此,本研究分析了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。在校正了年齡、BMI、既往腹腔手術(shù)史、囊腫最大直徑、盆腔粘連、囊腫單雙側(cè)、手術(shù)時間、主刀醫(yī)師、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后進食時間后,結(jié)果顯示,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)中轉(zhuǎn)和囊腫類型具有顯著相關(guān)性(P<0.05),見表5。

表5 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

外科醫(yī)師對微創(chuàng)手術(shù)和ERAS的探索,使得日間手術(shù)越來越受到重視,在達到有效治療病痛的同時,最大限度地減少了患者的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。基于ERAS的日間手術(shù),要求外科醫(yī)師使患者術(shù)后疼痛感更輕,恢復(fù)更快,更安全的在24 h內(nèi)出院。本研究通過回顧性分析為探索卵巢良性囊腫日間手術(shù)的可行性及安全性提供了理論依據(jù)。

本研究顯示,在術(shù)中日間手術(shù)和住院手術(shù)下行卵巢囊腫剝除術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率均無顯著差異(P>0.05),這與既往研究結(jié)果[8]一致。這說明日間手術(shù)下通過詳盡的術(shù)前檢查,可以保證卵巢良性囊腫剝除術(shù)的順利進行,解除患者病痛。同時,本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白減少值存在顯著差異(P<0.05),這可能是由于日間手術(shù)下患者補液量更少,導(dǎo)致血液相對濃縮,這與術(shù)中出血量無顯著差異并不矛盾。本研究中發(fā)生了3例單孔腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),其中住院手術(shù)有1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),日間手術(shù)有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),這3例均為術(shù)中冰凍結(jié)果提示為不排除惡性可能。因此,在多因素分析中,手術(shù)中轉(zhuǎn)顯著增加了術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后,通過數(shù)據(jù)比較,日間手術(shù)組患者的住院天數(shù)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后6 h疼痛評分及要求鎮(zhèn)痛率顯著低于住院手術(shù)組。這可能是因為日間手術(shù)對患者進行了更全面的鎮(zhèn)痛,減輕了患者的術(shù)后疼痛不適感[9-10]。同時,日間手術(shù)鼓勵患者早期進食、盡早下床活動,從而使腸道功能恢復(fù)更快,胃腸排氣后也會減輕患者疼痛不適感。

在并發(fā)癥方面,本研究中5例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,分別為住院手術(shù)下1例術(shù)后發(fā)熱、1例術(shù)后腹腔積血再次手術(shù),日間手術(shù)下2例術(shù)后發(fā)熱、1例肚臍切口愈合不良。術(shù)后腹腔積血再次手術(shù)患者探查結(jié)果為卵巢縫合不徹底,再次縫合后結(jié)束手術(shù);另外4例均通過藥物對癥治療后痊愈。3例日間手術(shù)患者并發(fā)癥均通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),并經(jīng)門診治療后痊愈,未再次入院。這提示日間手術(shù)并未增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,通過術(shù)后隨訪能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。這也強調(diào)了日間手術(shù)模式中術(shù)后隨訪的重要性,合理充分的術(shù)后隨訪是保障日間手術(shù)患者安全的關(guān)鍵。

綜上,卵巢良性囊腫日間手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快,疼痛輕微,并不會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,因此可以認為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除術(shù)適合開展日間手術(shù)。卵巢良性囊腫日間手術(shù)的開展,有利于縮短患者住院時間,提升患者滿意度,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān),加快科室床位周轉(zhuǎn),緩解患者“看病難”問題,符合國家政策導(dǎo)向。