——高 晴 顧 鄉(xiāng) 李偉榮 王慧英

2019年1月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)[1],要求公立醫(yī)院逐步提高出院患者手術(shù)占比。綜合考核出院患者手術(shù)占比對于提高三級公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平以及疑難危重癥診療能力具有積極意義[2]。出院患者手術(shù)占比計算方法為:出院患者手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者總?cè)舜螖?shù)×100%,其中,出院患者手術(shù)臺次數(shù)以人數(shù)計算,總數(shù)為手術(shù)和介入治療人數(shù)累加。手術(shù)和介入治療數(shù)量尤其是疑難復(fù)雜手術(shù)和介入治療數(shù)量與醫(yī)院綜合診療能力及臨床管理流程呈正相關(guān)。當(dāng)前,各級公立醫(yī)院雖已意識到提升出院患者手術(shù)占比的意義,但對此項指標(biāo)的管控仍處于探索階段,尚未形成科學(xué)統(tǒng)一的出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值評估體系。針對出院患者手術(shù)占比管控,常用方法是各科室按照統(tǒng)一比例普升,該方法未充分考慮科室實際,缺乏個性化;部分醫(yī)院將學(xué)科排名靠前的完成值直接作為科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值,該方法未充分考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力與患者構(gòu)成,導(dǎo)致科室短期內(nèi)難以找到精準(zhǔn)發(fā)力方向,無法真正實現(xiàn)提質(zhì)增效。本研究基于北京市某大型三甲綜合醫(yī)院2022年1月-2023年3月運營數(shù)據(jù),以實現(xiàn)全院“45%”出院患者手術(shù)占比為目標(biāo),探討分解醫(yī)院出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值,嘗試構(gòu)建科室出院患者手術(shù)占比標(biāo)準(zhǔn)值評估體系。

1 出院患者手術(shù)占比管控實踐

1.1 統(tǒng)一測算方法

將全院出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值與各科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值有效結(jié)合是本研究的主要目標(biāo)。為了使目標(biāo)值分解與宏觀政策要求一致,該院根據(jù)《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0(2021版)》目錄以及醫(yī)院原有手術(shù)目錄,更新修訂《醫(yī)院手術(shù)目錄(2021版)》。該目錄共包含手術(shù)及介入治療4 855條,規(guī)范了手術(shù)占比指標(biāo)統(tǒng)計口徑,統(tǒng)一了測算方法。

1.2 實際評估測算

(1)醫(yī)院將2022年出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值設(shè)定為“45%”,選擇2022年1月-12月出院患者手術(shù)占比歷史數(shù)據(jù)作為基期數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。2022年該院出院患者手術(shù)占比實際值為40.70%,需提升4.30個百分點。

(2)根據(jù)出院患者手術(shù)占比提升比例、當(dāng)年出院患者人數(shù)(61 822人),測算得出在2022年基礎(chǔ)上該院出院患者手術(shù)臺次數(shù)需增加2 658人,方能實現(xiàn)“45%”的目標(biāo)值。

(3)選擇出院人數(shù)占比作為各科室分?jǐn)側(cè)盒柙黾邮中g(shù)臺次數(shù)的分?jǐn)傁禂?shù)。分?jǐn)傁禂?shù)=該科室出院人數(shù)/全部出院人數(shù)。分?jǐn)傁禂?shù)越大,需分?jǐn)偸中g(shù)臺次數(shù)越多。

(4)根據(jù)各科室分?jǐn)傁禂?shù),計算該科室需分?jǐn)偸中g(shù)臺次數(shù)?？剖倚璺?jǐn)偸中g(shù)臺次數(shù)=分?jǐn)傁禂?shù)×全院需增加手術(shù)臺次數(shù)。

(5)測算2023年科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值?？剖页鲈夯颊呤中g(shù)占比2023年標(biāo)桿值=(該科室需分?jǐn)偸中g(shù)臺次數(shù)+該科室2022年出院患者手臺次數(shù))/該科室2022年出院人數(shù)。

1.3 合理性調(diào)整

根據(jù)該院2022年各科室出院患者手術(shù)占比波動性與差異性進(jìn)行合理性評估。波動性指標(biāo)數(shù)值越大,穩(wěn)定性越差;差異性指標(biāo)數(shù)值越大,達(dá)標(biāo)情況越好。各科室2022年出院患者手術(shù)占比波動性=sqrt{[(2022年1月出院患者手術(shù)占比-2022年全年出院患者手術(shù)占比)2+(2022年2月出院患者手術(shù)占比-2022年全年出院患者手術(shù)占比)2+…+(2022年12月出院患者手術(shù)占比-2022年全年出院患者手術(shù)占比)2]/12}。各科室2022年出院患者手術(shù)占比差異性=(2022年科室出院患者手術(shù)占比實際值-2022年科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值) / 2022年科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值×100%。

基于科室2022年出院患者手術(shù)占比波動性、差異性指標(biāo),將各科室分別歸集到對應(yīng)象限中:歸屬在第I象限,含義為達(dá)標(biāo)、波動,調(diào)整規(guī)則為不調(diào)整測算值;歸屬在第II象限,含義為達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定,調(diào)整規(guī)則為不調(diào)整測算值;歸屬在第Ⅲ象限,含義為未達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定,調(diào)整規(guī)則為在測算值基礎(chǔ)上下調(diào)5%;歸屬在第IV象限,含義為未達(dá)標(biāo)、波動,調(diào)整規(guī)則為在測算值基礎(chǔ)上下調(diào)3%。2022年該院科室波動性與差異性指標(biāo)值及調(diào)整方案見表1。

表1 2022年科室波動性與差異性指標(biāo)值及調(diào)整方案

1.4 個性化調(diào)整

從病例組合指數(shù)(Case-Mix Index,CMI)、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診兩個方向進(jìn)行個性化調(diào)整。按照分級診療原則,上級醫(yī)院將CMI較低的基礎(chǔ)病種和時間消耗過長的康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),可減少疾病次均費用和時間消耗,并引導(dǎo)臨床醫(yī)生把更多精力放在急危重癥或疑難雜癥診療上,增強(qiáng)診療能力;而基層醫(yī)院主動上轉(zhuǎn)急危重癥患者,做好基礎(chǔ)病和康復(fù)期患者的后續(xù)診療保障工作,能夠?qū)崿F(xiàn)基層醫(yī)療資源的充分利用[3]。因此,公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè),結(jié)合各級醫(yī)院的病種成本消耗和DRG支付標(biāo)準(zhǔn),以權(quán)重值或CMI制訂分級診療和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),做好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診銜接工作,推動醫(yī)療資源下沉[4]。

該院科室C和科室E中有超過20%的出院患者CMI<0.5,其中最重要的DRG組為RE19組(惡性增生性疾病的化學(xué)治療及/或分子靶向治療)。2022年該院重點針對這兩個科室簽署?？漆t(yī)聯(lián)體協(xié)議,向醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院疏解、轉(zhuǎn)診腫瘤化療患者。與科室溝通后,要求科室2023年疏解50%的RE19組患者至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院治療,測算得出疏解后的調(diào)整出院人數(shù),計算個性化調(diào)整后的科室C和科室E的2022年目標(biāo)值=(該科室需分?jǐn)偸中g(shù)臺次數(shù)+該科室2022年出院患者手術(shù)臺次數(shù))/疏解后的調(diào)整出院人數(shù)。

2 結(jié)果

通過統(tǒng)一測算和合理性、個性化調(diào)整,該院2023年科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值如表2所示。

表2 2023年科室出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值/%

自2023年1月起,該院科室C和科室E逐步向已簽署?？漆t(yī)聯(lián)體合作協(xié)議的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)非手術(shù)患者,主要為RE19組患者,CMI值為0.39。2023年1月-3月,科室C共下轉(zhuǎn)患者507人,其中腫瘤患者379人;科室E共下轉(zhuǎn)患者106人,其中腫瘤患者41人?？剖褻 CMI由1.07(2022年全年完成值)提升至1.20(2023年3月完成值),科室E CMI由1.40(2022年全年完成值)提升至1.41(2023年3月完成值)。其他下轉(zhuǎn)患者主要為該院急診內(nèi)科和急診外科需等待床位輸液治療患者?？剖曳旨壴\療工作初步形成良性運轉(zhuǎn)機(jī)制,并逐步推動醫(yī)療資源下沉。

自2023年1月出院患者手術(shù)占比新考核方案落地以來,該院所有外科科室核算單元均按照此出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值進(jìn)行管控。自2023年1月起,該院出院患者手術(shù)占比整體呈提升趨勢。截至2023年3月,該院出院患者手術(shù)占比提升至45.01%,完成了“45%”的目標(biāo)值,其中科室C和科室E出院患者手術(shù)占比提升明顯(表3)。通過科學(xué)制訂測算方法,合理性、個性化調(diào)整測算結(jié)果,充分挖掘了科室出院患者手術(shù)占比管控潛力,大幅度提升了科室疑難危重癥救治能力,倒逼科室提升診療能力,有效促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展。

表3 2023年3月科室出院患者手術(shù)占比完成情況/%

3 討論

出院患者手術(shù)占比作為三級公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系中首位一級指標(biāo)(醫(yī)療質(zhì)量)中的第(一)類指標(biāo)(功能定位),具有重要的評價作用。其不僅能夠反映醫(yī)療技術(shù)水平及疑難復(fù)雜疾病診療能力,體現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和影響力,而且是評價外科診療水平的重要指標(biāo),體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理決策水平[5-6]。作為國考重要的監(jiān)測指標(biāo),出院患者手術(shù)占比數(shù)據(jù)可以通過病案首頁系統(tǒng)直接提取,指標(biāo)導(dǎo)向要求逐步提高。盡管國家已發(fā)布全國統(tǒng)一的手術(shù)和操作目錄,但大多數(shù)省市也發(fā)布了相應(yīng)目錄,使得醫(yī)院在數(shù)據(jù)統(tǒng)計和填報過程中存在較大困惑,將全國范圍內(nèi)的出院患者手術(shù)占比結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)測和比較面臨較大困難。因此,準(zhǔn)確認(rèn)識、嚴(yán)格依據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一規(guī)定的手術(shù)定義和手術(shù)目錄進(jìn)行指標(biāo)解讀,采用相同標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方案顯得尤為重要。這是提升出院患者手術(shù)占比的基礎(chǔ)。

該院出院患者手術(shù)占比管控之所以能夠在較短時間內(nèi)取得明顯效果,關(guān)鍵在于將全院出院患者手術(shù)占比目標(biāo)值科學(xué)分解到科室層面。結(jié)合政策要求統(tǒng)一分?jǐn)偡椒?摒棄了各科室按照統(tǒng)一比例普降這種簡單生硬的調(diào)整模式,同時結(jié)合科室實際、學(xué)科發(fā)展需求進(jìn)行合理化、個性化調(diào)整,既避免了“鞭打快?！庇殖浞滞诰蛄颂嵘臻g[7]。出院患者手術(shù)占比管控與國家“十四五”發(fā)展戰(zhàn)略相契合,貫徹落實“促進(jìn)學(xué)科發(fā)展”這一核心導(dǎo)向,以科室CMI作為重要調(diào)整參數(shù),引導(dǎo)科室逐步向考核標(biāo)準(zhǔn)靠攏,避免了管控流于形式,幫助科室更好地校準(zhǔn)發(fā)力點,以點帶面促進(jìn)醫(yī)院提質(zhì)增效,為醫(yī)院管理者更好地調(diào)整醫(yī)院績效考核指標(biāo)及科學(xué)分配醫(yī)療資源提供依據(jù)[8-9]。

此外,出院患者手術(shù)占比管控不能只針對臨床科室,醫(yī)技平臺科室效能對出院患者手術(shù)占比管控效果影響也較大。了解醫(yī)技平臺科室日常運轉(zhuǎn)中的堵點問題并及時解決,可以有效提升出院患者手術(shù)占比。例如:(1)強(qiáng)化手術(shù)中心制度建設(shè)和流程優(yōu)化,保障手術(shù)室良性運轉(zhuǎn)[10];(2)落實麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視,提高圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量[11];(3)加強(qiáng)日間病房擴(kuò)建與管理,提升日間手術(shù)患者人次[12];(4)關(guān)注檢驗、病理、核醫(yī)學(xué)科等醫(yī)技平臺科室的工作飽和度,提高手術(shù)科室床位周轉(zhuǎn)效率;(5)開展醫(yī)院管理部門新技術(shù)、新療法審批,增加手術(shù)項目等。

需要注意的是,本研究以某大型三甲醫(yī)院運營數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),利用醫(yī)院手術(shù)目錄制訂相應(yīng)標(biāo)桿指標(biāo),存在一定局限性,可能并不適用于所有醫(yī)院。因此,本研究只是提供了一種出院患者手術(shù)占比管控思路。各級醫(yī)院需立足自身特點,大膽進(jìn)行管理創(chuàng)新,建立一套符合自身發(fā)展戰(zhàn)略的出院患者手術(shù)占比個性化管控體系,因地制宜,才能更好地實現(xiàn)出院患者手術(shù)占比管控目標(biāo)。