招家升， 寧為民

（廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院，廣東東莞 523000）

大面積腦梗死（large hemispheric infarction，LHI）是指頸內動脈或大腦中動脈狹窄或閉塞引起的腦組織廣泛梗死，臨床常見肢體偏癱、失語、意識障礙等癥狀，多伴有卒中相關性肺炎、惡性腦水腫及腦疝等并發(fā)癥，具有致殘率及致死率均較高的特點，預后較差。針對LHI的治療，目前西醫(yī)治療手段包括靜脈溶栓、血管內治療及去骨瓣減壓術等，但大部分患者經治療后仍遺留不同程度殘疾，嚴重者可致死亡，故LHI西醫(yī)治療效果欠佳[1]。LHI 屬中醫(yī)“中風”范疇，臨床主要表現為猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等中臟腑的病證。中醫(yī)對中風病機的認識主要為外風論或內風論。唐宋至今，內風論占主導?，F代中醫(yī)普遍認為中臟腑證的病機為陰陽失調，氣血逆亂，風火痰瘀等實邪蒙蔽神竅、阻滯腦絡，故治療多從內風（肝風、火、痰、瘀）論治，以醒神開竅為治則，治法多采用清熱開竅、化痰開竅、活血祛瘀、滌痰通腑等療法[2]。中風的病機錯綜復雜，單從內風論治往往不夠全面，且患者發(fā)病前或病程中常見發(fā)熱、惡寒等外感表現，提示外風在中風的發(fā)生發(fā)展過程中不容忽視，歷來亦有醫(yī)家主張“內虛邪中”的觀點[3]，提示中風不可單從內風而論，故本文試從外風引動內風理論探討LHI的辨治，以期為中醫(yī)藥診治本病提供思路及方法。

1 外風引動內風理論溯源

中醫(yī)認識中風走過了一段漫長且曲折之路，內外風之爭貫穿了中風病的發(fā)展歷程。有關中風的辨治，唐宋之前以外風論為主，認為外感六淫致中風。唐宋之后，內風論逐漸取代了外風論的主流地位，涌現出主氣論、主火論、主痰論、“內虛積損”之非風論等流派，后世醫(yī)家亦多從內風闡述中風。但有醫(yī)家發(fā)現，單從外風或內風角度探討中風的辨治難以全面地解釋中風復雜的病機，故主張外風引動內風論。

內外風合因致中的理論最早可見于《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“虛邪偏容于身半，其入深，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，說明中風有內虛與邪中兩大致病因素。張仲景基于《黃帝內經》提出的“內虛邪中”，言“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛……正氣引邪，?僻不遂”，與《黃帝內經》的論述基本相符。后人將張仲景歸屬于外風論者，但“內虛邪中”強調內虛與邪中并存，蘊含內外合因致中之意，奠定了外風引動內風論的理論基礎。后世醫(yī)家通過實踐不斷完善其理論內容，如清代的喻昌[4]曰：“而風從外入者，必挾身中素有之邪，或火或氣或痰，而為標邪”，說明中風亦可因痰、火等實邪與外風相引所致。

2 從外風引動內風理論探討中風致病

2. 1 內風旺盛則易感外風《類經》[5]言：“內風者，五臟之本病也”。內風泛指中風的內因，中風發(fā)病多因臟腑內虛、氣血失調，常見虛證兼夾多種病理因素并存的內風旺盛之象[6-7]。外風泛指外淫邪氣，多以風邪為先導。“邪之所湊，其氣必虛”，風邪之性開泄，易走空竅、襲陽位，善乘虛而入，故言內風旺盛則易感外風?！夺t(yī)宗金鑒》[8]云：“謂人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也”。外邪以風為先導，常夾雜他邪，又因他邪寒熱偏性易與內風相合，故可加強外風易感性?！督饏T翼·中風》[9]曰：“無論賊風邪氣從外來者，亦必有肝風為內應。即痰火食氣從內發(fā)者，亦必有肝風為之始基”，說明外風襲表，并非單獨源于外邪致病能力強弱，還與其內風基礎，外風易感性相關[10]。

2.2 外風侵襲則易煽內風《類經》[5]云：“風者天地之陽氣”；《臨證指南醫(yī)案》[11]則曰：“內風，乃身中陽氣之變動”。由上可知，內風與外風的本質皆屬陽，二者具有一致性?！秴问洗呵铩吩疲骸邦惞滔嗾伲瑲馔瑒t合”，內外風同氣相求，可相引，故外風侵襲可煽動內風?！夺t(yī)學衷中參西錄》[12]曰：“木與風為同類，人之臟腑，無論何處受風，其風皆與肝木相應”，肝對調控陽氣升發(fā)起重要作用，而風邪善動不居，其性浮越，與陽氣特性相符，若不慎外感風邪，與肝木合，則易強肝木主升之功，奏陽氣升發(fā)之效，致氣血逆亂，引內風上沖頭竅致中風?！夺t(yī)學衷中參西錄》[12]云：“知腦充血證恒因病根已伏于內，繼又風束外表，內生燥熱，遂以激動其病根，而卒發(fā)于一旦”，故言外風侵襲易煽內風。

3 從外風引動內風理論探討LHI的辨治

中風的發(fā)病與外風引動內風密切相關，LHI屬中風范疇，故亦可基于外風引動內風理論探討LHI的發(fā)生發(fā)展[13]。以下基于外風引動內風致中風的機理，從“內風盛-引外風-二風煽”的發(fā)生發(fā)展規(guī)律探討LHI的中醫(yī)病機，認為“內風盛”為發(fā)病根本，“二風煽”為核心病機，“引外風”為“二風煽”的啟動點，并基于該病機探討LHI的辨治。

3.1 從外風引動內風理論探討LHI的病機

3.1.1 臟腑內虛，痰瘀互結，內風旺盛“內風盛”指中風發(fā)病前臟腑內虛、氣血失調、內生諸邪的階段。《景岳全書》[14]曰：“凡病此者，多以素不能慎……先傷五臟之真陰，此致病之本也”，表明中風多因七情、飲食、勞欲、年老等因素，致使臟腑內虛，此為病之本。中風總屬本虛標實，中臟腑者急性期以標實為主，多有痰熱瘀及肝風之象，但該病猝發(fā)并非朝夕之間，發(fā)病前必經因虛致實之變，而痰瘀實邪貫穿該階段?！夺t(yī)學衷中參西錄》[12]云：“因氣血虛者，其經絡多瘀滯，此與偏枯痿廢亦頗有關系”；《雜病廣要》[15]亦有“中風之證，卒然暈倒，昏不知人……皆痰為之也”以及“傷血，則血逆氣滯，繼而生痰，血痰融合，則瘀血挾痰”的記載，說明昏不知人之中風中臟腑證，與痰瘀密切相關。現代醫(yī)家亦有持同樣觀點者，如劉東漢認為LHI屬中臟腑證，痰瘀交織而阻塞腦絡為其主要病機[16]；張學文提出“顱腦水瘀”理論，認為LHI 為瘀血與水濕痰互阻于腦竅，使腦失清靈，發(fā)為中臟腑證[17]。

“內風盛”實質為臟腑內虛、痰瘀互結、因虛致實的病理過程。現代醫(yī)學研究[18]表明，LHI發(fā)病機制多與大動脈狹窄、栓塞事件相關，主要危險因素為高血壓、糖尿病、房顫等，但LHI并非具備上述因素后猝發(fā)，其發(fā)病前必經歷較長的動脈粥樣硬化或血栓形成過程。這與“內風盛”因虛致實的過程吻合，都屬于漸進的、量變到質變的過程。同時亦有研究表明，動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展、血栓的形成與痰瘀實邪密切相關[19]。故而認為，“內風盛”是LHI的重要病理基礎。

3.1.2 外風襲表，內外相引，肝陽暴亢 “引外風”指“內風盛”者招引外風致中。外風貫穿中風的發(fā)生發(fā)展過程，既是引內風旋動致中的因素，還可促二風相引，為“二風煽”的啟動點。外風可通過肺與肝二臟介導氣機逆亂致中[20]。肺主外風，肝主內風。肝升肺降是氣機正常運行的保證。外風襲表，與肝木合，可增強肝氣的升發(fā)之力，同時損傷肺臟，致肺失宣降；肝陽上亢，氣血逆亂，痰瘀阻絡，使腦絡不暢，濡養(yǎng)不足，則產生眩暈、一過性手足無力等中風先兆或中經絡癥狀。肝肺紊亂還能直接影響脾胃氣機，使水液代謝障礙，內生痰濁；脾虛氣血化生不足，加重腦絡失養(yǎng)。肺失肅降，肝失疏泄，脾失健運，則腎失開闔，三焦不通，氣血津液代謝異常，痰、瘀之證因此加重，為“二風煽”奠定基礎?！督饏T要略》云：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言、口吐涎”，說明根據外風所中病位之深淺可分中經絡和中臟腑，外風中腑后才可見不識人的意識障礙表現。若此時外風不除，中腑入臟，不斷煽動肝陽，令其暴亢，挾痰瘀直沖腦竅，閉塞腦絡，則出現不識人、舌即難言之中臟腑證，形成“二風煽”的結局。

現代研究表明，急性感染是發(fā)生腦梗死的重要誘因，如丹麥的Ohland J 等[21]在臨床研究中發(fā)現，呼吸道感染后1 ～3 d 內的患者，發(fā)生腦梗死的危險程度顯著增高；付海龍等[22]發(fā)現，發(fā)熱及感染可作為進展性卒中的預測指標，認為發(fā)熱與感染可激活凝血系統，促進動脈粥樣硬化形成和進展，使斑塊破裂脫落，堵塞血管致其部分或完全閉塞，進一步擴大腦梗死面積，進展為LHI[23]?，F代醫(yī)學的感染是因病原體侵襲機體所致，多表現為發(fā)熱、惡寒等，這與中醫(yī)外感六淫邪氣類似?？梢?，感染誘發(fā)及加重腦梗死的現代醫(yī)學觀點與外風引動內風相契合[24]，說明“引外風”為LHI的關鍵病因，是“二風煽”的啟動點。

3.1.3 風火相煽，痰瘀膠著，表里俱實“二風煽”是LHI的核心病機，即外風襲表，循經絡入臟腑或直中臟腑，引動內風，肝陽暴亢，二風相煽，痰瘀直攻腦竅，隨即風痰瘀膠著，郁熱化火，四邪相互搏結，充斥腦絡，蓄積于腦，蒙蔽腦竅，使腦絡閉塞，神明失用，內外表里俱實。腦為元神之府，是人體思維情志、生命活動的統領，由于二風相煽，諸邪交織，閉塞腦絡，致腦竅蒙蔽，神明失用，故見神志昏迷，不省人事；外風橫竄經絡，引動肝風，夾痰熱瘀邪上竄經絡，致經絡阻滯不通，故見口角歪斜、半身不遂、偏身麻木；風陽夾痰瘀上擾，舌絡、清竅瘀滯，故吞咽困難、飲水嗆咳，舌強言謇或不語；外風襲肺，入里化熱，致肺氣壅遏不暢，肺熱壅盛，煉液為痰并與體內痰熱互結，故見氣粗鼻煽、喉中痰鳴，痰色黃而質黏，發(fā)熱；表有風邪外束，里有實邪壅盛，則內外表里上下三焦不通，故二便閉結；痰熱瘀火內閉，故見舌紅或紫，苔黃膩。此階段因表里內外俱實，諸邪閉于內，為中臟腑閉證?，F代中醫(yī)多將閉證分陽閉和陰閉，但二者并非寒熱之別。廣東省名老中醫(yī)何炎燊[25]指出，“陰閉并非陰寒之證……乃風火痰三者孰為主次而已”，可見陰閉之實質仍為風、火、痰作祟。中臟腑閉證緣于二風相煽，表里俱實，“二風煽”為LHI的核心病機。

此外，“二風煽”狀態(tài)還可提高外風易感性，引外風再侵襲，促病情發(fā)展。因內外風盛，表里俱實，病邪阻滯經絡不通，體表腠理局部正氣運行不暢，或病邪耗傷正氣等多因素增強外風易感性，進而不斷招致外風，促內外風不斷相引，煽動風火上乘之勢，增強痰瘀病邪之膠著?，F代研究[26]表明，LHI患者更易發(fā)生卒中相關性肺炎，出現喉中痰鳴、痰多、發(fā)熱等外風束表、外邪襲肺的表現，導致神經功能惡化，嚴重影響預后。這與“二風煽”時招致外風而加重病情的觀點基本相符，說明“二風煽”可導致風火痰瘀壅塞腦絡的惡性循環(huán)，LHI起于外風，加重于外風。

綜上可知，“內風盛”作為LHI 的重要病理基礎，在“引外風”的啟動下，內風與外風在LHI的發(fā)生發(fā)展中環(huán)環(huán)相扣，交織互結，最終導致“二風煽”。外風引動內風導致LHI 病機的分析示意圖見圖1。

圖1 基于外風引動內風理論探討大面積腦梗死（LHI）的病機Figure 1 Exporation of the pathogenesis of large hemispheric infarction from the perspective of exogenous wind arousing endogenous wind

3.2 從外風引動內風理論探討LHI的辨治

基于外風引動內風理論診治LHI，需辨識內外風，注重觀察內外風的傳變規(guī)律，結合病程，綜合中醫(yī)望聞問切四診信息與西醫(yī)查體、相關實驗室檢查及影像學輔助檢查指標，明確外風和內風在LHI病程中的相互聯系及作用。

外風為六淫邪氣，侵襲人體后多見表證，又因風中經絡，后入臟腑，故外風引動內風致LHI前，患者多伴有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕等表證及手足無力、口角歪斜等中經絡癥狀；發(fā)病時因內外風相煽，故除神志昏迷、不省人事、半身不遂等中臟腑表現外，患者多有發(fā)熱、氣粗、喉中痰鳴、痰多等外風襲肺的表現及（或）兼有表證；病程中因患者易感外風，故亦常見新發(fā)病癥或上述癥狀加重的現象。同時可從西醫(yī)角度發(fā)現端倪，如肺部聽診有濕啰音，實驗室檢查提示感染指標升高，胸片提示肺部感染等，以上均為外風引動內風的重要證據，應在臨證時觀察識別。盡早明確二者間的關系，把握“二風煽”的核心病機，則能及早干預，使患者的意識恢復，神志轉清，由中臟腑轉為中經絡，以阻斷病程，逆轉病勢。若不能及時干預，則閉證易向脫證發(fā)展，臨床表現為昏憒不知、目合口開、四肢松懈癱軟、二便自遺等元氣衰微、元神散亂的厥脫危候，病情危重，預后不佳。因此，LHI“二風煽”階段為整個治療過程中的關鍵節(jié)點。

針對LHI的治療，現代醫(yī)家多以醒神開竅為治則，治法多采用清熱開竅、化痰開竅、活血祛瘀、滌痰通腑等，治療通常從內因著手，以糾正內風為目標。但LHI核心病機為風火相煽，痰瘀膠著，表里俱實，病變范圍涉及表里內外，因此從外風引動內風治療LHI，需緊抓“二風煽”的關鍵病機，注重其二者間的聯系，從兩者同時入手。針對外風邪氣，可使用解表藥如防風、荊芥、麻黃等以祛風逐邪祛外風；內風實邪（肝風、火、痰、瘀等）為機體內生之濁邪[27]，治療上應分別使用熄風、清熱、通腑、化痰、祛瘀等治法以泄?jié)崛ラ]清內風，如此則雙管齊下，使表邪有出路，內外風消散，解除LHI 之中臟腑閉證，達表里雙解、內外同治之效。故“祛風逐邪，泄?jié)崛ラ]，表里雙解”為LHI的重要治法。

基于此，廣東省名中醫(yī)寧為民以《宣明論方》防風通圣散及《金匱要略》風引湯為底方，結合廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院名老中醫(yī)何炎燊診治中風中臟腑的經驗[25]，擬定通圣方（通圣方組成及具體用量為防風10 g、大黃10 g、厚樸10 g、梔子15 g、赤芍10 g、虎杖15 g、天竺黃10 g、人工牛黃0.3 g）治療LHI，臨床療效較顯著。通圣方具有“祛風宣肺，熄火通腑，化痰祛瘀”的作用。方中防風祛風宣肺并解表逐邪以祛外風；大黃破瘀通腑以助六腑氣機通暢，導熱外出以清內風，二者為君藥。臣以天竺黃、人工牛黃清熱化痰、醒腦開竅、平肝熄風，梔子清三焦火熱。佐以虎杖清肺化痰助肺氣宣發(fā)，通腑以條達氣機；赤芍清熱活血祛瘀，厚樸理氣通腑。以上諸藥配伍可祛風逐邪以祛外風，平肝、熄火、化痰、祛瘀四法兼用以泄?jié)幔ǜ物L、火、痰、瘀）去閉而清內風，達“迅折風火上騰之威”及“阻內外風相煽”之效。

此外，因患者體質不同，發(fā)病時肝風、痰、熱、瘀、火等征象可有所偏重，故臨證時需辨證加減藥味。表證明顯者，可酌加荊芥、麻黃、桑葉、菊花等解表藥；肝風、肝陽偏盛者，可酌加天麻、鉤藤等平肝熄風藥；偏火熱者，酌加黃芩、黃連等清熱藥；偏腑實者，酌加芒硝、枳實等通腑藥；偏痰濁者，酌加半夏、膽南星、竹茹、瓜蔞等化痰藥；偏瘀者，酌加桃仁、紅花、川芎等活血祛瘀藥。

通圣方效專而力宏，臨床使用可取得良好療效。譚靜等[28-29]的研究表明，通圣方可明顯改善中風急性期中臟腑閉證患者的意識清醒時間、格拉斯哥昏評量表（GCS）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。Liu T 等[30]的研究表明，通圣片可緩解大腦中動脈閉塞（MCAO）大鼠腦缺血再灌注損傷后神經功能缺損癥狀，有效減輕缺血半暗帶神經元損傷，其機制可能與抑制炎癥及氧化反應、提高自噬活性相關。伍小玲等[31]使用通圣方輔助治療卒中相關性肺炎患者，結果顯示，通圣方組較對照組可顯著改善患者的血清炎癥水平及臨床癥狀?？梢?，通圣方可通過多途徑、多靶點協同作用阻斷LHI“二風煽”的惡性循環(huán)。

4 結語

LHI是嚴重危害患者生命健康的危重疾病，目前西醫(yī)治療效果欠佳。本課題組以外風引動內風理論為切入點，基于LHI“內風盛-引外風-二風煽”的發(fā)展規(guī)律，緊抓“二風煽”的核心病機，以“祛風逐邪，泄?jié)崛ラ]，表里雙解”為主要治法，擬定通圣方治療LHI，表里兼顧，氣、血、風、火、痰、瘀共治，取得了良好的臨床療效。LHI發(fā)病急驟兇險，其發(fā)生發(fā)展與外風引動內風理論密切相關，故臨證時不可單從外風或內風治療，需采用表里雙解法以實現表里內外同治，及時阻斷內外風相煽的過程。從外風引動內風辨治LHI可為臨床中醫(yī)藥治療該病提供思路及方法。