沈天一

（啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 南通 226200）

經(jīng)外科多收治顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤等疾病，患者因腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷，多存在不同程度的意識障礙，尤其對于格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜6分的患者，可出現(xiàn)舌后墜并影響其呼吸，甚至可發(fā)生窒息［1］。為確?；颊叩陌踩Ｓ枰詺夤芮虚_以確保呼吸道通暢。然而由于神經(jīng)外科氣管切開患者需長時間臥床，缺乏自主排痰的能力，如不能予以科學(xué)、有效的氣道管理，極易因痰液和呼吸道分泌物淤積于肺內(nèi)而發(fā)生肺部感染，加重病情，增加治療和護理的難度，并成為神經(jīng)外科患者主要的死亡原因［2］。此外，氣管切開敷料與系帶選擇不當(dāng)、系帶過緊、敷料未及時更換等，可引起氣管切開相關(guān)壓力性損傷，引起頸部皮膚及黏膜出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮膚破損等［3］。強化人工氣道管理，是提高氣管切開患者舒適，預(yù)防并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。集束化護理措施指將用于護理某種疾病、改善某種癥狀，且被證實有效的護理措施優(yōu)化、整合為護理束同時實施，較單個措施的實施更為高效［4］。本文將人工氣道集束化管理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科氣管切開患者中，有效提高了氣道護理質(zhì)量。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科收治并予以氣管切開的患者84例，隨機分為觀察組和對照組2組，各42例。觀察組中男26例，女16例，年齡34 ～ 85歲，平均年齡（61.3±2.4）歲；對照組中男24例，女18例，年齡38 ～ 82歲，平均年齡（60.9±2.6）歲。2組患者年齡、性別、疾病診斷、氣管切開部位及留置時間等基線資料相比，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：① 予氣管切開建立人工氣道；② 能配合研究工作；③ 患者或其家屬知情同意本研究。排除標準：① 予氣管插管建立人工氣道者；② 研究前已發(fā)生肺部感染者；③ 病情不穩(wěn)定或需在研究期間接受外科手術(shù)治療者；④ 不能配合研究者；⑤ 因其他原因退出研究者。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)氣管切開護理干預(yù)，即妥善固定氣管套管，將敷料裁剪成大小合適的性狀予以襯墊，當(dāng)敷料潮濕后及時更換。患者出現(xiàn)明顯痰鳴音時或主訴須吸痰使應(yīng)使用負壓吸引設(shè)備吸去痰液及氣道分泌物，保持氣道通暢。

觀察組則在對照組基礎(chǔ)上實施人工氣道集束化管理方案。具體方法如下。

（1）氣管切開局部皮膚管理：護士應(yīng)使用泡沫敷料等吸水性較好的材質(zhì)作為氣管切開敷料，將其裁剪成大小合適的形狀，予以保護氣管切開周圍皮膚。盡量不使用紗布作為敷料，因紗布邊緣較為粗糙，可能對皮膚造成磨損。每班應(yīng)評估氣管切開局部皮膚情況至少1次，檢查頸部系帶是否松緊適宜，敷料潮濕、污染應(yīng)及時更換，系帶下方也可使用敷料予以保護，以防系帶過緊或摩擦皮膚引起皮膚損傷。保持氣管切開造口處皮膚，如出現(xiàn)紅腫、觸痛、皮溫升高、出現(xiàn)異常分泌物，伴或不伴有發(fā)熱，均應(yīng)警惕感染的發(fā)生，并及時匯報醫(yī)生處理，同時做好細菌培養(yǎng)。

（2）氣囊壓管理：每班應(yīng)至少測量1次氣囊壓，吸痰后、體位改變后、鼻飼前應(yīng)重新測量氣囊壓并予以調(diào)整，保持氣囊壓在25 ～ 30 cm H2O。氣囊壓監(jiān)測應(yīng)使用專用的壓力監(jiān)測儀，而非使用指捏法判斷［5］。

（3）氣道濕化：根據(jù)患者痰液的量和性狀選擇合適的氣道濕化方案，如患者痰液稀薄且量多，提示氣道濕化過度，可適當(dāng)減少濕化的頻率；如患者痰液黏稠或出現(xiàn)痰痂，則提示氣道濕化不足，應(yīng)持續(xù)予以氣道濕化并遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的藥物進行霧化吸入［6］。

（4）氣道吸引：患者氣道內(nèi)有明顯痰鳴音或聽診氣道內(nèi)有大水泡音時應(yīng)及時吸痰，或患者血氧分壓下降、血氧飽和度下降、出現(xiàn)頻繁咳嗽等情況，應(yīng)及時吸痰。無痰或少痰的患者至少每8 h吸痰1次，以檢查氣道通暢性并對痰液進行評估；患者翻身前、口腔護理后均應(yīng)予以口腔內(nèi)吸痰。如患者氣道內(nèi)大量黏稠分泌物，護士應(yīng)予以深部吸引，并予以聲門下吸引。吸痰前應(yīng)提高氧濃度吸氧30 s，吸痰時間≤15 s，以免引起患者缺氧、不適。選擇有側(cè)孔的吸痰管，吸痰管應(yīng)選擇直徑＜氣管插管直徑的50%。

（5）健康教育：對于清醒患者或輕度意識障礙的患者，應(yīng)做好氣管切開的健康教育，告知患者氣管切開的原因、重要性等，以取得其理解。告知患者待其病情好轉(zhuǎn)后可拔除氣管切開，但不可自行拔管，以免引起嚴重并發(fā)癥。對于躁動患者應(yīng)予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo性約束，以防其發(fā)生非計劃拔管。同時囑家屬加強看護，護士加強巡視，每班評估患者的意識、精神狀態(tài)等，以確保護理安全。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者氣管切開相關(guān)壓力性損傷及肺部感染的發(fā)生情況；比較2組患者氣管切開護理質(zhì)量。

（1）氣管切開相關(guān)壓力性損傷：氣管切開局部（尤其指下頜區(qū)及頸部）皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、水皰、皮膚破損及潰瘍等。

（2）肺部感染：診斷標準為［7］：① 患者體溫＜36 ℃或＞38 ℃；② 外周血白細胞計數(shù)＜4×109個/ L或＞10×109個/ L；③ 胸部X線攝片示浸潤性陰影；④ 吸痰或纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有膿性分泌物。滿足其中2項或2項以上。

（3）氣管切開護理質(zhì)量：由病區(qū)護士長或護理組長抽查患者并評價，內(nèi)容包括氣管切開固定、氣管切開周圍皮膚護理、氣囊壓力維持在合理范圍內(nèi)、氣道濕化、氣道分泌物吸引、護理記錄等，總分100分，根據(jù)護士的護理情況進行打分，總分越高表示氣管切開護理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，2組患者氣管切開相關(guān)壓力性損傷及肺部感染發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，計量資料為（±s），2組氣管切開護理質(zhì)量的比較采用t檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

（1）實施人工氣道集束化管理方案后，觀察組患者氣管切開相關(guān)壓力性損傷及肺部感染的發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 2組氣管切開相關(guān)壓力性損傷及肺部感染發(fā)生率的比較［n（%）］

（2）觀察組氣管切開護理質(zhì)量高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 2組氣管切開護理質(zhì)量的比較（分，±s）

表2 2組氣管切開護理質(zhì)量的比較（分，±s）

組別例數(shù)氣管切開護理質(zhì)量觀察組4292.28±2.64對照組4283.59±2.47 t值—9.371 P值—0.002

3 結(jié)語

本文對于神經(jīng)外科氣管切開患者的局部皮膚管理、氣囊壓管理、吸痰護理、氣道濕化等均參照相關(guān)指南和共識加以規(guī)范，同時對患者及其家屬的進行個體化的健康教育，確保了氣管切開護理的安全。

綜上所述，本文對神經(jīng)外科氣管切開患者實施人工氣道集束化管理方案，有效提高了氣管切開護理質(zhì)量，對預(yù)防并減少氣管切開相關(guān)壓力性損傷及肺部感染的發(fā)生，促進疾病預(yù)后起到了積極作用。