馬越峰

（無為市人民醫(yī)院，安徽 無為 238300）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，腫瘤患者由于長期臥床、手術(shù)、化療等原因，容易出現(xiàn)VTE，并且VTE會增加腫瘤患者的死亡風險，VTE還會影響患者的生活質(zhì)量［1］。VTE的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療等。藥物治療主要包括抗凝藥治療和溶栓藥物治療等。其中，溶栓藥物是指通過靜脈注射來溶解血栓中的凝塊。溶栓藥物可以加速血栓溶解，從而防止血栓形成。常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶等。手術(shù)治療是指通過手術(shù)來清除已經(jīng)形成的血栓。手術(shù)可以徹底清除已經(jīng)形成的血栓，從而防止血栓栓塞的發(fā)生。常用的手術(shù)方式包括肺動脈栓塞術(shù)、肺動脈旁路移植術(shù)等。原發(fā)灶不同的腫瘤，其發(fā)生的風險不同，化療和外科手術(shù)均可增加VTE的發(fā)生率。早期預(yù)防，及時診斷，正確治療可以改善腫瘤患者的預(yù)后。新型口服抗凝藥因其固定劑量口服，無需常規(guī)監(jiān)測，大量研究證實在VTE治療及預(yù)防上療效不劣于華法林，出血風險顯著降低。指南在VTE治療抗凝藥物選擇上，新型口服抗凝藥推薦優(yōu)于華法林［2，3］。新型口服抗凝藥可能在預(yù)防、治療癌癥相關(guān)VTE上也有良好前景。傳統(tǒng)的抗凝藥物如低分子量肝素和華法林等，對于癌癥患者可能存在一些特殊的禁忌或不良反應(yīng)，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行使用。而新型口服抗凝藥（NOACs）則在預(yù)防、治療癌癥相關(guān)VTE方面有一定的前景。NOACs是一種小分子口服抗凝藥，通過口服進入體內(nèi)后可以迅速起效，并且具有較高的生物利用度和穩(wěn)定性。NOACs在預(yù)防癌癥相關(guān)VTE方面具有一定的優(yōu)勢，例如其不需要肝臟代謝，同時還可以降低出血風險。選取無為市人民醫(yī)院2018年2月—2023年1月收治的36例晚期惡性腫瘤合并VTE患者，使用利伐沙班和低分子肝素予以抗凝治療并進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2018年2月—2023年1月在無為市人民醫(yī)院就診的36例晚期惡性腫瘤并發(fā)VTE患者，根據(jù)抗凝治療方案分為觀察組（應(yīng)用利伐沙班抗凝治療，共21例）和對照組（應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，共15例），其中男性18例、女性18例；年齡在50 ～ 77歲之間，平均年齡（60.02±12.21）歲。

納入標準：① 患者均經(jīng)體格檢查、影像學、肺穿刺或支氣管鏡或胃腸鏡等活組織檢查確診為晚期惡性腫瘤，有呼吸困難、胸痛、暈厥、下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀和體征，通過下肢血管超聲或肺動脈的CT血管造影等檢查確診；② VTE發(fā)病時間在1周內(nèi)。③ 無抗凝治療禁忌。排除標準：① 有出血傾向或活動性出血者；② 嚴重肝腎功能不全。

2組資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床基本數(shù)據(jù)比較

1.2 治療方法

對患者給予新型抗凝藥利伐沙班或低分子肝素抗凝治療。

（1）藥物：利伐沙班（廣東東陽光藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），產(chǎn)品規(guī)格為10 mg /片或20 mg /片；低分子肝素鈣（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)），產(chǎn)品規(guī)格為0.4 mL /支。

（2）用法：低分子肝素鈣抗凝治療開始21 d內(nèi)，皮下注射，2次 /日，以后每天1次，要視情況而定。利伐沙班，口服，在進行抗凝治療的第21天之內(nèi)，15 mg /次，每天2次，從第21天到第二個月，20 mg /天，在這段時間里，要對病人的相應(yīng)癥狀和體征進行嚴密的監(jiān)測。視病情變化情況進行調(diào)整劑量，通常2月后，一般情況明顯改善，血栓明顯減小或完全消失，劑量改為10 mg / d繼續(xù)維持治療，患者2個月后隨訪血栓未完全溶解消失，若癥狀未明顯改善，則繼續(xù)予以20 mg / d［4］。

1.3 隨訪方法和終點事件

住院期間密切觀察臨床癥狀、體征，如呼吸困難、胸痛、暈厥、下肢疼痛、腫脹等。出院后門診隨訪，所有患者均接受3個月的追蹤治療。第1個月，2星期一次，以后每月1 ～ 2次。

（1）根據(jù)病人的臨床癥狀和體征，D二聚體的改變，以及彩超和肺動脈CTA的特點，對病人的治療效果進行評價。顯效：臨床癥狀、體征完全消失，D二聚體降低至正常，彩超顯示深靜脈血栓完全溶解消失或胸部CTPA顯示充盈缺損消失；有效：臨床癥狀、體征基本緩解，D二聚體逐漸降低，但未達正常標準，彩超顯示深靜脈血栓部分再通或胸部CTPA顯示充盈缺損縮?。粺o效：臨床癥狀體征基本無改變，D二聚體無明顯變化或增高，彩超顯示深靜脈血栓無變化或者增加或無血流信號或胸部CTPA顯示充盈缺損無變化及增大。

（2）隨訪過程中同時觀察患者有無出血事件、復(fù)發(fā)事件及死亡事件。出血根據(jù)嚴重程度分為2種。一種是危及生命，造成嚴重后果的大出血，具體為顱內(nèi)、重要實質(zhì)性臟器出血，或者血紅蛋白明顯下降，需要輸血、擴容、止血等相關(guān)處理；另一種為皮膚、黏膜見淤點、淤斑、齒齦出血、鼻出血、結(jié)膜出血點、血尿、痰中帶血、黑便、少量咳血、嘔血等小出血。

（3）不良事件。致死：由惡性腫瘤引起的致死和由血液凝塊引起的致死。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。在這項調(diào)查中，首要的結(jié)局是腫瘤的復(fù)發(fā)和出血。次要終點事件是惡性和血液凝塊引起的死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量數(shù)據(jù)以百分比為單位，各組之間進行χ2檢驗。P＜0.05時，2組差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者抗凝治療效果比較。

觀察組與對照組比較，P＜0.05。觀察組患者治療的效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.74，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者的治療3個月后的療效比較［n（%）］

2.2 2組患者抗凝治療期間不良事件比較安全性分析

（1）復(fù)發(fā)：在低分子肝素組的患者中，有2例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)事件，3個月累計復(fù)發(fā)率達到了13%；而在利伐沙班組的患者中，有3例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)事件，3個月計復(fù)發(fā)率達到了14%。在2組中，3個月的復(fù)發(fā)率沒有顯著性差異（χ2= 0.029，P= 0.865）。

（2）出血：低分子肝素組組患者中，有2例的出血都是輕微的，3個月的累計出血率為13%，而在利伐沙班組的患者中，出現(xiàn)了2例的出血事件，程度均為輕微，3個月的累計出血率為9%，2組患者的3個月的累積出血率沒有顯著的差別（χ2= 0.056，P= 0.812）。

3 討論

在我們的真實世界研究發(fā)現(xiàn)利伐沙斑治療惡性腫瘤相關(guān)VTE療效優(yōu)于低分子肝素，沒有增加出血風險。但研究存在樣本量少、隨訪時間短等缺點，未來需要大樣本的真實世界研究，不同腫瘤的亞組研究來明確利伐沙班以及其他類型新型口服抗凝藥對惡性腫瘤相關(guān)VTE的療效與安全性。