沈鳳鳳

（啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 南通 226200）

顱腦損傷是最為常見(jiàn)的神經(jīng)外科外傷，多由于交通事故或意外事件引起，重型顱腦損傷占顱腦損傷總數(shù)的20%，致殘率和致死率均較高。重型顱腦損傷患者由于傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝、耗能、耗氧增加，自主調(diào)節(jié)神經(jīng)功能紊亂，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等分泌增多，胰島素分泌減少，且無(wú)法有效利用外源性葡萄糖，致使蛋白質(zhì)分解利用［1］。

由于重型顱腦損傷患者多存在不同程度的意識(shí)障礙，無(wú)法正常經(jīng)口攝食，且其能量消耗為正常狀態(tài)下的120% ～ 170%［2］。能量消耗的增加、攝食和營(yíng)養(yǎng)獲取困難、代謝紊亂等，均可加速患者體內(nèi)能量的消耗，如不能予以有效的營(yíng)養(yǎng)支持，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡等，不僅不利于疾病的康復(fù)，還可降低患者的免疫功能，進(jìn)一步損傷器官、組織，加重系統(tǒng)負(fù)荷和機(jī)體炎性狀態(tài)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最符合人體生理特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥較少，然而由于患者個(gè)體原因、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸注速度等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中常發(fā)生胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)，造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停或無(wú)法完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃［4］。本文將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程予以優(yōu)化，增加了評(píng)估和個(gè)體化干預(yù)環(huán)節(jié)，有效提高了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年1月—2022年12月啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者76例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組38例中男26例，女12例，年齡42 ～ 78歲，平均年齡（58.9±3.4）歲；觀察組38例中男28例，女10例，年齡44 ～ 75歲，平均年齡（59.2±3.6）歲。

2組患者年齡、性別、疾病診斷、GCS評(píng)分等基線資料相比，具可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；② GCS評(píng)分3～12分；③ 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；④ 能配合研究，患者家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有其他代謝性疾病或消耗性疾?。虎?患有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；③ 入院前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；④ 不能配合研究者；⑤ 因死亡、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院而退出研究者。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，即遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)由鼻胃管或鼻腸管輸注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間注意觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)予以測(cè)量腹內(nèi)壓，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀嚴(yán)重，應(yīng)匯報(bào)床位醫(yī)生并減慢或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以促消化藥物，待其情況好轉(zhuǎn)后再予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程。具體方法如下。

（1）充分評(píng)估：對(duì)患者的意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、病情等予以評(píng)估，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者或預(yù)計(jì)3 d以上不能經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；其次應(yīng)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)，如MAP＞65 mmHg并基本穩(wěn)定，血管活性藥物逐漸減量或停止，即可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］。

（2）優(yōu)化喂養(yǎng)方式：對(duì)于具有誤吸及胃殘留風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)首選鼻腸管喂養(yǎng)，如置入鼻胃管，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胃殘留情況。根據(jù)患者的身高、體重計(jì)算其BMI，結(jié)合其目前的血清白蛋白水平、前蛋白水平和血紅蛋白水平分析其營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者目前的病情、活動(dòng)狀況等計(jì)算其每日所需能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，由營(yíng)養(yǎng)治療師制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，制訂每日所需完成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可選擇百普力、能全力、康全苷等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，或?qū)⒅救閯被?、維生素等配置成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)混液。

（3）規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注：對(duì)于符合喂養(yǎng)條件的患者，應(yīng)首選給予葡萄糖生理鹽水500 mL腸內(nèi)輸入，如其耐受良好，無(wú)明顯不適，可于次日使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，首日應(yīng)以25 mL/h的速度泵入，每班應(yīng)評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，包括聽(tīng)診腸鳴音，測(cè)量腹內(nèi)壓，觀察患者有無(wú)嘔吐、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。鼻胃管喂養(yǎng)的患者應(yīng)每4 ～ 6 h回抽胃內(nèi)容物，以檢查是否發(fā)生胃潴留。如患者無(wú)明顯腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，可按計(jì)劃予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日增加25 mL/h的喂養(yǎng)速度，逐漸增加至最大100 ml/h。如患者有輕度的腹脹、惡心，但無(wú)腹痛、嘔吐表現(xiàn)，每日稀便3 ～ 4次，量＜500 mL/d，喂養(yǎng)速度應(yīng)按每日10 mL/h增加，逐步增加至全量。如患者有明顯的腹脹、腹內(nèi)壓15 ～ 20 mmHg，有惡心嘔吐且胃殘留量150 ～ 250 mL，稀便每日＞5次，且量500 ～ 1 500 mL，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，暫時(shí)不予以增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度，并繼續(xù)觀察和評(píng)估患者的胃腸功能。如患者出現(xiàn)明顯腹脹、腹痛或腹內(nèi)壓＞20 mmHg，出現(xiàn)嘔吐且胃殘留量≥250 mL，每日稀便＞5次且量≥1 500 mL，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，酌情減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并同時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以確保營(yíng)養(yǎng)供給；遵醫(yī)囑予以促胃腸動(dòng)力的藥物，待患者胃腸功能恢復(fù)后再予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并增加喂養(yǎng)量［6］。

1.3 觀察指標(biāo)

采用耐受性評(píng)分表對(duì)2組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較；統(tǒng)計(jì)并比較2組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未完成或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷情況；比較2組患者干預(yù)前后的白蛋白水平和血紅蛋白水平。

（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：評(píng)價(jià)采用耐受性評(píng)分表［7］，用于評(píng)價(jià)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間有無(wú)嘔吐、腹脹、胃潴留、腹瀉等表現(xiàn)，采用0 ～ 5分對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行打分，總分0 ～ 15分，評(píng)分越高，表示患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越差。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷：即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間由于患者出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受表現(xiàn)而被迫中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未完成：即在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的比較采用t檢驗(yàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷及未完成的比較用%表示、采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程后，觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分的比較（分）

2.2 觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未完成率及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷及未完成情況的比較［n（%）］

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療指為機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以確保細(xì)胞正常的功能和結(jié)構(gòu)、使其恢復(fù)正常代謝，改善疾病治療效果。研究表明［8］：不合理的喂養(yǎng)流程是造成喂養(yǎng)中斷或未能完成的主要原因，占比高達(dá)55.9%。優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程通過(guò)評(píng)估患者的個(gè)體情況，判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)，并制訂合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案；由最低速度開(kāi)始予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在治療期間動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，根據(jù)腹脹、腹瀉、胃潴留等情況判斷患者的耐受性，并根據(jù)其耐受程度適當(dāng)調(diào)節(jié)輸注速度，以確?；颊呖赡褪?，并在確?；颊甙踩那疤嵯轮鸩酵瓿赡c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

綜上所述，本文將優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注流程應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，有效提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的完成起到了積極作用。