王曉燕

（張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215600）

糖尿病是我國(guó)中老年人群常見(jiàn)的一種慢性?xún)?nèi)分泌代謝性疾病，雖僅表現(xiàn)為血糖升高，但長(zhǎng)期不能得到控制的高血糖可對(duì)神經(jīng)、器官、血管等造成損傷，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［1］。嚴(yán)格控制血糖是減少高血糖對(duì)機(jī)體造成損傷、延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。然而在長(zhǎng)期控糖治療的過(guò)程中，患者往往過(guò)于關(guān)注降糖，而忽略了低血糖的危害。低血糖對(duì)糖尿病患者的危害遠(yuǎn)高于高血糖，有研究表明［2］：低血糖可誘發(fā)急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦死亡等的發(fā)生；一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的好處可能因一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或因此引發(fā)的心血管事件而抵消。低血糖一般表現(xiàn)為心慌、饑餓感、出冷汗等交感神經(jīng)興奮癥狀，也可能無(wú)任何表現(xiàn)。老年糖尿病患者由于感覺(jué)、反應(yīng)遲鈍，生理機(jī)能減退，常發(fā)生低血糖而無(wú)明顯癥狀或無(wú)任何感知，尤其在夜間，部分老年患者發(fā)生低血糖而未被及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理，因此發(fā)生嚴(yán)重的低血糖昏迷甚至，危及患者生命。此外，夜間低血糖的發(fā)生可誘發(fā)低血糖—高血糖反應(yīng)，導(dǎo)致早晨空腹血糖升高，干擾醫(yī)生的判斷，部分醫(yī)生可能因此增加降糖藥物的藥量，加重了夜間低血糖的發(fā)生，形成惡性循環(huán)并加速胰島功能的衰竭［3］。研究認(rèn)為［4］：檢測(cè)睡前血糖對(duì)夜間低血糖的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)作用。因此，根據(jù)睡前血糖水平調(diào)整藥物用量或?qū)颊哌M(jìn)行個(gè)體化的睡前飲食指導(dǎo)，有助于降低夜間低血糖的發(fā)生。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理則是通過(guò)識(shí)別護(hù)理工作中現(xiàn)有及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，分析相關(guān)因素，制訂具有針對(duì)性和可行性的干預(yù)計(jì)劃，將風(fēng)險(xiǎn)控制在發(fā)生前，是一種前瞻性的護(hù)理管理方式。本文將個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于老年2型糖尿病患者中，有效預(yù)防并減少了夜間低血糖的發(fā)生。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2022年12月張家港市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年2型糖尿病患者122例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各61例。觀察組中男34例，女27例，年齡65 ～ 88歲，平均年齡（76.5±2.1）歲；對(duì)照組中男32例，女29例，年齡64 ～ 86歲，平均年齡（74.3±2.4）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；② 接受胰島素注射治療；③ 認(rèn)知、溝通正常；④ 能配合研究工作，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 合并有其他代謝系統(tǒng)疾病者；② 認(rèn)知、溝通障礙者；③ 不能配合研究者或中途退出研究者。2組患者年齡、性別、病程、治療方案等一般資料相比，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)糖尿病護(hù)理，即遵醫(yī)囑予降糖藥物治療，并按時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)記錄。對(duì)患者及其家屬予以系統(tǒng)化的健康教育，囑其合理飲食，三餐必須定時(shí)定量進(jìn)餐；應(yīng)隨身攜帶餅干、糖果等含糖食物，運(yùn)動(dòng)應(yīng)安排在進(jìn)餐后1 ～ 2 h進(jìn)行，告知患者如出現(xiàn)頭暈、手抖、出冷汗、饑餓感等低血糖表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。

觀察組則在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。具體方法如下。

（1）個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的體重、身高計(jì)算其身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和每日所需總熱量，計(jì)算其睡前合理的加餐熱量。每日總熱量（kcal）= 理想體重（kg）×每日每kg體重需要熱量［kcal /（kg·d）］；睡前加餐熱量=每日總熱量—白天已攝取熱量［6］。在保證患者膳食均衡的前提下，確保低熱量攝入。遵循食物多樣化原則和食物的升糖指數(shù)，合理選擇夜間加餐食物，參考食物交換份法，在滿足患者飲食喜好的前提下，選擇升糖指數(shù)較低的食物。一般睡前加餐推薦粗糧餅干、豆類(lèi)、少量堅(jiān)果、低脂純牛奶等復(fù)合型碳水化合物，可增加患者的飽腹感，同時(shí)預(yù)防夜間低血糖和清晨空腹血糖反跳的發(fā)生。睡前加餐水果應(yīng)選擇升糖指數(shù)較低、含糖量較低的水果，如番茄、櫻桃、草莓、柚子等。同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑測(cè)量睡前，即22：00血糖，根據(jù)患者的血糖水平確定是否需要夜間加餐及加餐的種類(lèi)和量，同時(shí)測(cè)量并關(guān)注患者清晨6：00空腹血糖，將血糖結(jié)果匯報(bào)醫(yī)生，以便制訂準(zhǔn)確的治療方案。

（2）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：① 加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，明確低血糖的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重后果等，使患者及其家屬了解到低血糖可能造成大腦不可逆的損傷，導(dǎo)致昏迷、休克、腦死亡等嚴(yán)重結(jié)局，遠(yuǎn)比高血糖對(duì)人體的危害更大，從而提高其重視程度。② 糾正患者對(duì)于血糖錯(cuò)誤或片面的觀念，告知患者血糖不是越低越好，而應(yīng)維持在合理范圍內(nèi)才能達(dá)到良好的治療效果。指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果、餅干等含糖食物；向患者講解目前所使用的藥物的名稱(chēng)、藥理作用、服藥時(shí)間及服藥注意事項(xiàng)等，告知患者必須遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或擅自停藥。③ 注射胰島素的患者應(yīng)手把手指導(dǎo)患者規(guī)范、正確注射胰島素，要求患者獨(dú)立操作并由護(hù)士對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，必要時(shí)予以再次指導(dǎo)，以確保胰島素注射流程的正確。④ 部分患者對(duì)于血糖升高存在較為明顯的焦慮、擔(dān)憂情緒，護(hù)士應(yīng)予以相應(yīng)的心理干預(yù)，告知患者積極配合治療、合理飲食可達(dá)到良好的降糖效果。⑤ 夜間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的意識(shí)和精神狀態(tài)，對(duì)于已入睡的患者應(yīng)用手觸摸其是否出虛汗，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并處理。⑥ 完善低血糖應(yīng)急預(yù)案，夜間有低血糖癥狀或測(cè)量血糖≤3.9 mmol / L的患者，如其意識(shí)清晰，應(yīng)立即予以糖果、含糖飲料、果汁等含糖量較高的食物服用，使用胰島素泵治療的患者應(yīng)暫停治療，每15 min測(cè)量1次血糖，如血糖仍低于3.9 mmol / L，則重復(fù)以上步驟，直至血糖恢復(fù)正常；如患者意識(shí)障礙，則應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予50%葡萄糖20 mL靜脈推注，15 min后再次測(cè)量血糖，如血糖仍低于3.9 mmol / L，則再次予以50%葡萄糖60 mL靜脈推注；如血糖＞3.9 mmol / L，但距離下次進(jìn)餐時(shí)間＞1 h，則應(yīng)予以含有蛋白質(zhì)或淀粉的食物［7］。同時(shí)應(yīng)積極尋找發(fā)生低血糖的原因，以便調(diào)整治療方案。⑦ 規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)格查對(duì)制度，口服藥必須發(fā)藥到口，注射胰島素的患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范注射流程。關(guān)注患者每日每餐的進(jìn)食情況，盡量安排患者進(jìn)食醫(yī)院提供的糖尿病套餐，對(duì)于不合理進(jìn)食者應(yīng)及時(shí)指出并要求患者改正。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者夜間低血糖的發(fā)生情況。即凌晨3：00護(hù)士予以末梢血糖監(jiān)測(cè)，以血糖≤3.9 mmol / L診斷為低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)整理后采用SPSS 19.0軟件，2組老年患者夜間低血糖發(fā)生率的比較采用計(jì)數(shù)資料、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，觀察組患者夜間低血糖的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者夜間低血糖發(fā)生率的比較

3 討論

老年人是糖尿病主要的患病群體，流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)60歲以上人群糖尿病的患病率高達(dá)28.7%。目前對(duì)于糖尿病的治療仍以藥物治療為主，輔以指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等。然而由于部分患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)知或治療不合理等因素，低血糖的發(fā)病率較高。糖尿病患者血糖≤3.9 mmol / L，正常成年人空腹血糖＜2.8 mmol / L即為低血糖，可表現(xiàn)為出冷汗、心慌、饑餓感等，嚴(yán)重者可發(fā)生低血糖昏迷，甚至危及生命［8］。

有調(diào)查顯示［9］：73.7%的低血糖發(fā)生在夜間。由于老年人感覺(jué)遲鈍、對(duì)自身生理疾病的反應(yīng)性降低，加之夜間入睡后多無(wú)明顯癥狀，常發(fā)生夜間低血糖而不自知，存在極大的安全隱患。個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)是預(yù)防夜間低血糖發(fā)生的關(guān)鍵，護(hù)士通過(guò)測(cè)量睡前血糖，根據(jù)血糖值和患者所需能量，指導(dǎo)患者進(jìn)食低升糖指數(shù)的食物，合理控制加餐量和加餐種類(lèi)。同時(shí)完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)夜間巡視及健康教育，從而有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。

綜上所述，本文將對(duì)個(gè)體化睡前飲食指導(dǎo)聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于老年2型糖尿病患者中，有效預(yù)防并減少了夜間低血糖的發(fā)生。