錢曉晶 陳榮方

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)，江蘇 常州 213000）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）指24 h或接近24 h連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化治療以替代受損的腎臟的一種治療方法，常用于急性腎衰竭、重度感染、創(chuàng)傷、中毒、多器官功能障礙等危重疾病的救治中，可有效清除患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞毒素和炎癥因子，改善患者體內(nèi)氧代謝，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，并為患者腎臟的恢復(fù)留出時(shí)間，具有溶質(zhì)清除率高和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣并稱為危重癥三大生命支持技術(shù)［1］。然而由于接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者病情危重，常合并有多種并發(fā)癥，部分患者凝血功能異常，致使其內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，加之CRRT技術(shù)操作復(fù)雜，因患者因素或治療因素等常出現(xiàn)非計(jì)劃下機(jī)［2］。CRRT非計(jì)劃下機(jī)不僅造成患者血液的丟失，加重了患者的貧血和凝血功能障礙，還造成治療的延誤；額外使用的導(dǎo)管等耗材也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，增加了護(hù)理工作時(shí)間，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，以現(xiàn)有的科學(xué)理論依據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者需求和實(shí)際護(hù)理工作制訂可行性的護(hù)理方案，改變以往將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作為工作依據(jù)，提高了護(hù)理工作的客觀性和高科學(xué)性［3］。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施指識(shí)別護(hù)理工作中存在及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，分析其發(fā)生的相關(guān)因素，制訂針對(duì)性的改進(jìn)措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在發(fā)生前，是一種前瞻性的護(hù)理模式［4］。本文將循證護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于CRRT患者中，有效降低了非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治并接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，各43例。對(duì)照組中男25例，女18例，年齡33 ～ 76歲，平均年齡（59.6±2.1）歲；觀察組中男23例，女20例，年齡36 ～ 79歲，平均年齡（60.2±3.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合CRRT治療指征；② 計(jì)劃治療時(shí)間10～20 h /次；③控制血流速度180 ～ 220 mL / min。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急性出血者；② 嚴(yán)重凝血功能異常者；③ 研究過(guò)程中因死亡、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院而退出研究者。2組患者年齡、性別、疾病治療、CRRT治療次數(shù)及治療時(shí)間等一般資料比較，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)CRRT護(hù)理干預(yù)。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。具體方法如下。

（1）循證過(guò)程：集中科室內(nèi)本科以上學(xué)歷的護(hù)士進(jìn)行CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的循證，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)輸入“連續(xù)性腎臟替代治療/ CRRT”“非計(jì)劃下機(jī)”“護(hù)理/策略/措施”“影響因素”等關(guān)鍵詞，在檢索出的文獻(xiàn)中篩選出核心期刊、碩博學(xué)位論文、專家指南、共識(shí)等具有較高可信度的論文，結(jié)合本科室實(shí)際工作特點(diǎn)和患者的需求，制訂出科學(xué)性、可行性較強(qiáng)的護(hù)理方案。

（2）相關(guān)因素分析：組織護(hù)理人員經(jīng)整合文獻(xiàn)資料，結(jié)合本科室工作情況和既往案例，分析CRRT非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素，總結(jié)出以下因素：患者自身因素，患者的凝血指標(biāo)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否接受機(jī)械通氣治療等與血透機(jī)濾器的壽命相關(guān)，并成為非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素；部分意識(shí)障礙患者可因躁動(dòng)、不配合治療發(fā)生非計(jì)劃拔管而導(dǎo)致CRRT治療的中斷。血管通路因素，主要與導(dǎo)管的選擇、血管通路選擇等相關(guān)。治療因素，主要與抗凝劑的不合理使用，護(hù)士操作不規(guī)范等有關(guān)［5］。根據(jù)以上因素制訂可行性較強(qiáng)的改進(jìn)方案。

（3）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：強(qiáng)化對(duì)血液透析護(hù)理人員的培訓(xùn)，所有進(jìn)行CRRT操作的護(hù)士必須經(jīng)過(guò)規(guī)范化的理論及操作培訓(xùn)并通過(guò)考核，能熟練掌握CRRT護(hù)理技術(shù)、明確各類問(wèn)題并及時(shí)、準(zhǔn)確處理各種突發(fā)事件。對(duì)患者的個(gè)體情況予以全面、充分的評(píng)估，掌握患者的既往史、現(xiàn)病史、生命體征、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)及目前所接受的治療等，根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的透析模式，同時(shí)遵醫(yī)囑予以相應(yīng)的抗凝治療。

對(duì)于有出血傾向的患者可采用無(wú)抗凝模式，在CRRT治療期間使用生理鹽水間斷沖洗管道以延長(zhǎng)管路的壽命。目前的抗凝治療主要采用局部抗凝和全身抗凝兩種方式，局部抗凝多采用枸櫞酸鈉和肝素—魚(yú)精蛋白；全身抗凝多采用低分子肝素、干蒜、血小板抑制劑、凝血酶拮抗劑等［6］。CRRT治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的生命體征予以密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)CRRT儀器，如觀察體外循環(huán)裝置的凝血征象，如管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、血液顏色變深、靜脈壺中出現(xiàn)有凝血塊的泡沫、濾器可見(jiàn)條紋或顏色發(fā)暗。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、活化凝血時(shí)間（ACT）及全血部分凝血活酶時(shí)間（WBPTT）等指標(biāo)，以評(píng)估患者機(jī)體的凝血狀態(tài)，預(yù)測(cè)體外循環(huán)裝置堵管的風(fēng)險(xiǎn)，把握治療過(guò)程中管路的運(yùn)行情況，及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)奶幚?。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（PA）、靜脈壓（PV）、濾過(guò)模式下跨膜壓、廢液壓（EP）等目標(biāo)值的變化，護(hù)士應(yīng)掌握各個(gè)壓力值的意義，分析其變化的原因，根據(jù)其變化趨勢(shì)采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施［7］。治療期間注意觀察患者的意識(shí)、體位、精神狀態(tài)等，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物或?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束；保持導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管折疊、扭曲、貼壁等情況的發(fā)生。如CRRT機(jī)器發(fā)生報(bào)警，護(hù)士應(yīng)立即檢查并分析原因，采取及時(shí)、有效的措施以解除警報(bào)，盡量縮短血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間，以免發(fā)生不可逆的血液凝聚。結(jié)束治療后應(yīng)選擇合適的封管液采用正壓脈沖式封管法，封管應(yīng)動(dòng)作迅速，盡量避免空氣進(jìn)入導(dǎo)管而發(fā)生空氣栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問(wèn)題、體外循環(huán)凝血等因素而導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)整理和核對(duì)后錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者非計(jì)劃下機(jī)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施循證護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后，觀察組患者CRRT治療期間因管道脫落、操作問(wèn)題、體外循環(huán)凝血等因素而導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生情況的比較

3 討論

循證護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，明確CRRT非計(jì)劃下機(jī)的相關(guān)因素，制訂可行性、針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理方案；加強(qiáng)對(duì)血透室護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化其專業(yè)技術(shù)和處理問(wèn)題的能力。對(duì)患者予以充分評(píng)估，選擇合適的血管通路，設(shè)置合理的血液透析模式，并在治療期間密切觀察患者的生命體征變化和機(jī)器情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并正確處理，從而預(yù)防并減少了管路內(nèi)凝血、非計(jì)劃拔管等問(wèn)題的發(fā)生，降低了非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生率。

綜上所述，本文將對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療患者實(shí)施循證護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，通過(guò)分析相關(guān)因素并制訂針對(duì)性、前瞻性的護(hù)理措施，有效預(yù)防并減少了治療期間相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)降低CRRT非計(jì)劃下機(jī)率，促進(jìn)治療的順利進(jìn)行起到了積極作用。