許阡

人流術(shù)后的常見后遺癥

人工流產(chǎn)是作為避孕失敗的一種補救措施。若初孕人工流產(chǎn)或反復(fù)多次人工流產(chǎn)，將影響身體健康，并可能留下后遺癥。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，在所有的流產(chǎn)患者中，宮腔粘連的發(fā)生率在6%～30%之間；尤其是做過多次流產(chǎn)的患者，宮腔粘連的發(fā)生率比僅行一次流產(chǎn)手術(shù)的患者會增加1倍以上。這是因為，人流術(shù)中子宮內(nèi)膜受損、感染等原因都可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，最終引發(fā)宮腔粘連。

醫(yī)生將有臨床癥狀的宮腔粘連又稱為阿舍曼綜合征，定義為：子宮內(nèi)壁粘連，使子宮腔部分性的或全部閉合，或?qū)m頸內(nèi)口粘連，引起月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、死胎等癥狀。其中，月經(jīng)量減少是宮腔粘連最常見的臨床表現(xiàn)，其程度依宮腔閉塞程度的不同而不同，若子宮腔完全閉塞，患者就會出現(xiàn)閉經(jīng)的情況。由于月經(jīng)血流出受阻，患者可能出現(xiàn)下腹部疼痛，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致月經(jīng)血逆向流動至輸卵管、盆腔，引起子宮內(nèi)膜異位癥，進一步加重腹痛。此外，宮頸內(nèi)口粘連及宮腔完全閉合，使精子不能完全進入宮腔上行，宮腔部分粘連阻塞輸卵管內(nèi)口時，精子不能進入輸卵管，就會造成不孕；由于宮腔變形，子宮內(nèi)纖維化等原因，可使孕卵不能著床，也會引發(fā)反復(fù)流產(chǎn)或不孕。因此，對于反復(fù)流產(chǎn)的患者，尤其是那些合并有月經(jīng)量明顯減少的患者，必須及時婦科就診，警惕宮腔粘連的發(fā)生。

宮腔鏡檢查是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”

對于可疑的宮腔粘連患者，我們最常用的、也是最準(zhǔn)確的診斷方法是宮腔鏡檢查，此檢查可在門診手術(shù)室完成，無需住院，簡單易行。宮腔鏡檢查，通俗來講，就是將一個極細(xì)的鏡體伸入到子宮腔里面，可全面觀察和評估宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜的分布及損傷情況。因為鏡體極細(xì)，患者不必?fù)?dān)心宮腔鏡檢查會對子宮內(nèi)膜造成進一步的傷害。在缺乏宮腔鏡檢查設(shè)備時，也可采用子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影等手段作為替代，但其診斷的假陽性率高，易誤診，且不能評價宮腔粘連的性質(zhì)和程度，因此宮腔鏡檢查仍然是診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

經(jīng)宮腔鏡檢查確診宮腔粘連后，醫(yī)生會在報告中標(biāo)注評分方法和粘連的程度，例如：“AFS：重度10分混合型”或“CSGE：輕度8分周邊型”。

其中，AFS評分量表是由美國生育學(xué)會制定的，該量表從3個方面對宮腔粘連程度進行評價：（1）范圍，即粘連的區(qū)域大小；（2）致密程度，即粘連帶的堅韌度；（3）月經(jīng)情況?？偡?～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

CSGE是中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會于2015年提出的中國宮腔粘連診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)，它從7個方面進行評估：（1）粘連的范圍；（2）粘連的性質(zhì)；（3）輸卵管開口狀態(tài)；（4）子宮內(nèi)膜厚度；（5）月經(jīng)狀態(tài)；（6）既往妊娠史；（7）既往刮宮史?？偡?～8分為輕度，9～18分為中度，19～28分為重度。

這些指標(biāo)均與預(yù)后密切相關(guān)。因此，患者在就診時應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地描述自己的情況，避免影響醫(yī)生的判斷。

有生育要求者可手術(shù)治療

在診斷出宮腔粘連后，患者首先需要明確是否有生育要求。目前，宮腔粘連的手術(shù)治療主要針對有生育要求的女性；而對于無生育要求且無周期性腹痛等情況的患者，可能不需要手術(shù)治療。

宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，其目的是分離宮腔粘連、恢復(fù)宮腔形態(tài)及容積、預(yù)防再次粘連并恢復(fù)生育能力。然而，相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻研究表明，重度的宮腔粘連手術(shù)分離粘連后，再粘連率可高達62.5%。因此，需要采取一些輔助的治療措施，降低再粘連的發(fā)生。比如，術(shù)后在宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔支架、宮腔球囊、透明質(zhì)酸凝膠、羊膜等；雌激素治療、干細(xì)胞治療和宮腔內(nèi)輸注富血小板血漿也是可選的治療手段；術(shù)后使用雌激素治療可以促進子宮內(nèi)膜的再生，有利于創(chuàng)面的修復(fù)，避免創(chuàng)面之間再次形成新的粘連。我國相關(guān)的診療共識建議，使用雌激素和孕激素聯(lián)合的方法進行治療，即連續(xù)使用雌激素21天（多為戊酸雌二醇4毫克/天），其后7～10天加用孕激素，周期性用藥，共應(yīng)用2～3個周期。此外，干細(xì)胞治療和宮腔內(nèi)輸注富血小板血漿的治療技術(shù)較新，仍需要進一步的研究。

術(shù)后定期復(fù)查，并合理選擇受孕方式

宮腔粘連手術(shù)后的患者一般在術(shù)后3個月進行復(fù)查，通過門診宮腔鏡檢查觀察宮腔恢復(fù)情況、是否存在再次粘連等，若發(fā)現(xiàn)再次粘連，根據(jù)嚴(yán)重程度可能需要進行二次手術(shù)治療。

關(guān)于術(shù)后受孕方式的選擇，若為輕度的宮腔粘連且無其他原因?qū)е碌牟辉泻湍蟹揭蛩貢r，可以選擇自然受孕或人工授精；但如果是中度或重度的宮腔粘連，可考慮選擇輔助生殖技術(shù)。在選擇輔助生殖技術(shù)前，需先行超聲評估子宮內(nèi)膜的厚度，其厚度≥0.7厘米是輔助生殖技術(shù)的基本條件之一。但是重度宮腔粘連的患者術(shù)后子宮內(nèi)膜可能很難達到0.7厘米，患者此時無需過于焦慮，需積極配合治療，保持樂觀心態(tài)，醫(yī)生會結(jié)合患者的情況綜合考慮，制定輔助生殖方案。

此外，患者在孕期一定要遵照醫(yī)囑，定期產(chǎn)檢。一旦有流產(chǎn)、宮外孕、早產(chǎn)等情況，請及時治療。

科學(xué)避孕，預(yù)防宮腔粘連

預(yù)防宮腔粘連最重要的一點是減少人流次數(shù)。臨床上我們經(jīng)?？梢杂龅絻H行一次人流手術(shù)就發(fā)生重度宮腔粘連的患者，多次流產(chǎn)更是明顯增加重度宮腔粘連的風(fēng)險。因此，希望廣大的女性讀者，暫無生育愿望時，一定要科學(xué)、嚴(yán)格地選擇避孕方式，推薦使用避孕套避孕，切忌不要選擇安全期避孕、體外射精等避孕效果差且容易導(dǎo)致意外懷孕的方式。

以上我們對宮腔粘連這一疾病進行了介紹，希望能夠幫助廣大的女性朋友更好地了解這一疾病，認(rèn)識到它的危害性，學(xué)會愛惜自己，減少人流次數(shù)，保護生育能力。同時，也希望女性朋友在發(fā)現(xiàn)異常癥狀時，能夠及時就醫(yī)，積極配合醫(yī)生的治療，將身體健康放在首位。