周宇翔 劉青 李秀蘭 李艷梅

高危型HPV持續(xù)感染是主要致病因素

宮頸癌，也稱為子宮頸癌，是發(fā)生在子宮頸部位的惡性腫瘤，是女性生殖道最常見的婦科惡性腫瘤。目前公認(rèn)的發(fā)病原因主要有3個(gè)：生物學(xué)因素、行為危險(xiǎn)因素和遺傳因素。生物學(xué)因素是指持續(xù)感染高危型HPV（人乳頭狀瘤病毒），這是導(dǎo)致宮頸癌的最主要危險(xiǎn)因素。行為因素包括過早性行為或者性伴侶頻繁更換等。《2020年WHO女性生殖器腫瘤分類（第5版）》將宮頸癌分為HPV相關(guān)型和非相關(guān)型兩大類。流行病學(xué)研究報(bào)告顯示，大約5%的子宮頸癌與HPV持續(xù)感染無關(guān)。

經(jīng)過臨床驗(yàn)證，宮頸癌從癌前病變到惡性浸潤性癌一般要經(jīng)歷10多年的時(shí)間，該病一旦到晚期病死率很高，此時(shí)腫瘤細(xì)胞會(huì)侵襲淋巴、血管等，這時(shí)一般治療已經(jīng)很難獲得療效。但是若在癌前病變階段就積極采取干預(yù)措施，如保守治療、LEEP手術(shù)、宮頸錐切手術(shù)等，治愈率高達(dá)100%。而早治療的前提就是早發(fā)現(xiàn)，如能選對(duì)篩查方法并按時(shí)篩查，就能將90%以上的宮頸癌扼殺在癌前病變階段。此外，針對(duì)高危型的HPV感染這一主要致病因素，還可以通過提前注射HPV疫苗來達(dá)到預(yù)防目的。

HPV+TCT聯(lián)合檢查可提高早期診斷率

目前，臨床采用的宮頸癌篩查方法主要有以下幾種：

HPV核酸檢測(cè) 目前已知有多種高危型HPV與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。感染HPV并不一定會(huì)導(dǎo)致宮頸癌，但長期感染高危型HPV會(huì)增加患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，多個(gè)國內(nèi)外共識(shí)/指南均推薦使用高危HPV核酸檢測(cè)作為宮頸癌的初篩方法。此方法的操作過程為：醫(yī)生借助陰道擴(kuò)張器使受檢者的宮頸暴露出來，然后使用采樣刷在子宮頸管處旋轉(zhuǎn)以收集子宮頸細(xì)胞，最后將采樣刷放入裝有特定試劑的試管中，送往病理科進(jìn)行化驗(yàn)檢查，以確定受檢者是否感染了HPV病毒。此方法的優(yōu)勢(shì)在于檢出癌前病變的靈敏度更高、陰性預(yù)測(cè)好，不足之處是HPV陽性可能僅處于HPV感染階段，不代表已有癌前病變，容易造成被篩查者的心理負(fù)擔(dān)、過度診斷和過度治療。

子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 主要有傳統(tǒng)巴氏涂片和現(xiàn)代TCT檢查兩種方法。巴氏涂片是最早、最普遍的宮頸癌篩查方法，是用小刮板從子宮頸部取少量細(xì)胞樣品，涂抹在玻璃片上，然后在顯微鏡下觀察是否有異常。該方法存在取材局限性、制片背景模糊等問題，不過因取材方便、價(jià)廉，目前我國大部分中小醫(yī)院仍在使用。TCT檢查是宮頸細(xì)胞學(xué)取材制片上的一次革命，它是用專門的采樣器采集宮頸細(xì)胞樣本，然后將采樣器置入裝有細(xì)胞保存液的小瓶中漂洗，這樣就獲得了幾乎全部的細(xì)胞樣本，之后樣本瓶被送往實(shí)驗(yàn)室，用全自動(dòng)細(xì)胞檢測(cè)儀將樣本分散過濾，減少血液、黏液及炎癥組織的殘跡，最后得到一個(gè)薄薄的保存完好的細(xì)胞層，以備進(jìn)一步的顯微檢測(cè)和診斷。TCT檢查使得細(xì)胞學(xué)陽性檢測(cè)率得到提升、不滿意樣本數(shù)量明顯減少。

肉眼篩查法 包括醋酸試驗(yàn)?zāi)恳暀z查與復(fù)方碘溶液目視檢查，主要基于醋酸或復(fù)方碘溶液用于子宮頸后，根據(jù)子宮頸表面上皮著色異常區(qū)域的形態(tài)、邊界、范圍、輪廓和消退速度等通過肉眼觀察，作出初步診斷。此方法特異性和靈敏度不高，故現(xiàn)在應(yīng)用較少。

其他方法 如甲基化檢測(cè)、HPV整合檢測(cè)、HPV DNA載量檢測(cè)、免疫細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)以及人工智能技術(shù)等，在篩查中有一定的應(yīng)用前景，但尚需積累大樣本前瞻性研究數(shù)據(jù)。

考慮到細(xì)胞學(xué)檢查的特異度和陽性預(yù)測(cè)值較高，但靈敏度較低，而HPV核酸檢測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較高、但特異度較低，多個(gè)國內(nèi)外共識(shí)/指南推薦將HPV與TCT聯(lián)合使用以提高早期診斷率。

篩查人群為25～65歲女性

根據(jù)我國最新《中國子宮頸癌篩查指南（一）》推薦，篩查方案如下：

1.篩查起始年齡為25歲。主要基于<25歲女性HPV感染率雖高，但多為一過性感染，子宮頸癌的發(fā)病率低，如果過早干預(yù)可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。隨著年輕女性HPV疫苗接種率的逐漸升高，HPV相關(guān)癌前病變和癌的發(fā)生率可能會(huì)進(jìn)一步下降。

2.25～64歲女性采用每5年1次的HPV核酸單獨(dú)檢測(cè)，或HPV+TCT聯(lián)合檢查；或每3年1次細(xì)胞學(xué)檢查。

3.篩查終止年齡為65歲以上的女性，如既往有充分的陰性篩查記錄（即10年內(nèi)有連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)篩查，或連續(xù)2次的HPV篩查或HPV+TCT聯(lián)合檢查，且最近一次篩查在5年內(nèi)，篩查結(jié)果均正常），并且無宮頸上皮內(nèi)瘤變、HPV持續(xù)感染，以及無因HPV相關(guān)疾病治療史等高危因素，可終止篩查。對(duì)65歲以上，如從未接受過篩查、或65歲前10年無充分陰性篩查記錄、或有臨床指征者，仍應(yīng)進(jìn)行子宮頸癌篩查。

4.25歲以下女性，如存在多性伴史、過早性生活史、感染人類免疫缺陷病毒（HIV），以及吸煙等高危因素，發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此，這類人群建議性生活開始后1年內(nèi)進(jìn)行篩查，并適當(dāng)縮短篩查間隔。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，20歲左右的女性每3年進(jìn)行1次篩查和每年進(jìn)行篩查，結(jié)果差異不明顯。21～29歲的女性中，最近一次篩查結(jié)果為陰性，后每2年篩查1次或每3年篩查1次，結(jié)果差異也不明顯，因此宮頸癌篩查應(yīng)該控制在適度的頻率上。

最好在非月經(jīng)期進(jìn)行篩查

在進(jìn)行相關(guān)篩查前，要注意以下事項(xiàng)：在月經(jīng)干凈后3～7天再做篩查，可以避免經(jīng)血、宮頸黏液等干擾因素；篩查前一天不要進(jìn)行陰道沖洗或者陰道用藥，也不要進(jìn)行陰道內(nèi)診或者陰道超聲檢查，以免影響篩查結(jié)果；宮頸癌篩查前無需空腹，但是篩查前3天要禁止性生活，以免影響細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果；如果有陰道炎癥，需要治療后再進(jìn)行篩查；若有陰道不規(guī)則流血、同房后出血、白帶異常等癥狀，應(yīng)前往醫(yī)院就診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌。

總之，宮頸癌篩查并不復(fù)雜，操作越來也很簡(jiǎn)單，但它卻是一種非常重要的預(yù)防措施，可以發(fā)現(xiàn)早期的病變并采取相應(yīng)的治療措施，避免病情惡化。因此，女性朋友們應(yīng)該重視宮頸癌篩查，為自己的健康做出保障。

>>鏈接 如何解讀宮頸癌報(bào)告

篩查報(bào)告出來后，應(yīng)該交由醫(yī)生判斷，不要自行解讀。宮頸癌篩查常見的異常結(jié)果如下：

HPV 檢查結(jié)果中會(huì)直接標(biāo)明是否存在高危型 HPV感染，如果感染 HPV病毒，在報(bào)告中會(huì)顯示陽性，HPV分型檢測(cè)還會(huì)提示如HPV16、HPV18兩種高危型，以及HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等其他高危型感染。HPV陽性提示有宮頸病變可能，需要定期進(jìn)行復(fù)查或轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查并根據(jù)活檢病理結(jié)果給予相應(yīng)的治療。

TCT 檢查報(bào)告中以上皮內(nèi)病變的等級(jí)進(jìn)行描述，如：未見上皮內(nèi)病變及惡性病變；意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞；低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；非典型鱗狀細(xì)胞癌不排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；鱗狀上皮癌；非典型腺細(xì)胞。