李偉 孫雁

今天要分享兩個(gè)糖尿病患者的有趣情況。

首先，我們來(lái)看第一個(gè)52歲的糖尿病患者。他的糖尿病病史已經(jīng)超過(guò)10年，一直使用胰島素進(jìn)行治療，血糖控制整體來(lái)說(shuō)還不錯(cuò)，但就是夜間的血糖總是偏高。對(duì)于他的這種情況，筆者的建議是繼續(xù)當(dāng)前的胰島素治療方案。

再來(lái)看第二個(gè)65歲的糖尿病患者。他的糖尿病病史也已經(jīng)超過(guò)10年，同樣使用胰島素進(jìn)行治療，但血糖控制并不穩(wěn)定，經(jīng)常在早晨出現(xiàn)血糖非常高的情況。針對(duì)他的情況，筆者給出的建議則是減少胰島素用量。

那么，為什么同樣是病史較長(zhǎng)、使用胰島素治療的糖尿病患者，處理方式卻大相徑庭呢？這里要引入兩個(gè)重要的概念：黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象。

黎明現(xiàn)象，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是盡管白天和睡前的血糖都控制得很好，沒(méi)有出現(xiàn)低血糖，但在夜間2～3點(diǎn)之后血糖開(kāi)始上升，清晨時(shí)血糖會(huì)出現(xiàn)升高的情況。這是因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段，人體生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素等升血糖激素的分泌達(dá)到高峰。對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)，他們能夠分泌足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗這些升糖激素，因此表現(xiàn)為空腹的血糖正常。然而，對(duì)于胰島功能異常的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，胰島素的分泌或功能異常，無(wú)法對(duì)抗這些激素的升糖作用，就會(huì)出現(xiàn)血糖升高的情況。

那么，如何判斷是否黎明現(xiàn)象呢？可以通過(guò)觀察夜間的血糖來(lái)進(jìn)行判斷?？梢詼y(cè)凌晨3點(diǎn)的血糖和晨起空腹血糖。如果凌晨3點(diǎn)的血糖大于6.1mmol/ L，空腹血糖超過(guò)8.0mmol/L，那么基本上可以確定是黎明現(xiàn)象。如果佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀，呈現(xiàn)的是一個(gè)緩慢上升的趨勢(shì)，也可以明確空腹血糖高是黎明現(xiàn)象引起的。

與黎明現(xiàn)象相對(duì)應(yīng)的是蘇木杰現(xiàn)象。蘇木杰現(xiàn)象是指夜間出現(xiàn)低血糖，然后出現(xiàn)反跳性的空腹血糖升高。這是因?yàn)槿梭w為了糾正低血糖，會(huì)分泌大量的升糖激素，從而使血糖快速升高。如果進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)快速升高的血糖曲線。

前面介紹的那位52歲的男性患者，筆者考慮他的血糖情況是黎明現(xiàn)象所導(dǎo)致的。因?yàn)樗绯康难嵌嘣?.0～7.5mmol/L之間，其他時(shí)間段基本正常，糖化血紅蛋白6.5%，這種情況就不需要調(diào)整用藥量。

然而對(duì)于那位65歲的患者來(lái)說(shuō)，雖然他的糖化血紅蛋白也是6.5%，但經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)血糖觀察，其夜間經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，早晨的空腹血糖可以達(dá)到12～15mmol/ L。這表明他在高血糖的同時(shí)，也經(jīng)常存在低血糖的情況，才導(dǎo)致糖化血紅蛋白在基本正常的狀態(tài)。雖然平均血糖比較好，但血糖波動(dòng)比較大。對(duì)于這位患者，就需要減少晚餐前的預(yù)混胰島素用量。他按此方案執(zhí)行了一段時(shí)間后，早餐前出現(xiàn)血糖升高的情況就消失了。表明他之前早餐前的血糖升高就是蘇木杰現(xiàn)象所導(dǎo)致。

這兩個(gè)例子說(shuō)明，在處理血糖異常時(shí)一定要分析原因。我們需要從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等多方面著手，不要單純根據(jù)一個(gè)數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物用量的調(diào)整。因?yàn)楹?jiǎn)單的增加用藥量可能會(huì)出現(xiàn)大問(wèn)題，如急性心腦缺血，嚴(yán)重者甚至可能危及生命。對(duì)于血糖不穩(wěn)定的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，多進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)非常重要，必要時(shí)可以選擇動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)觀察血糖的變化趨勢(shì)。