陳芒芒,林勝磊,黃力鵬

(溫州市中心醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

中青年股骨頸骨折通常由高能量損傷引起,治療需要解剖復(fù)位和堅強固定[1]。以往的研究表明,股骨頸皮質(zhì)粉碎是導(dǎo)致股骨頸骨折預(yù)后不良的因素之一[2]。但目前尚無股骨頸碎片大小和移位距離對股骨頸骨折預(yù)后影響的量化研究。為此,我們基于CT影像探討了股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離與中青年股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2009年1月至2021年1月在溫州市中心醫(yī)院采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者的病例資料。試驗方案經(jīng)溫州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過,倫理批件號:K2021-04-009。

1.2 納入標準①單側(cè)股骨頸骨折合并股骨頸皮質(zhì)粉碎;②年齡18～60歲;③術(shù)前進行過髖部CT檢查;④采用閉合復(fù)位后3枚空心螺釘內(nèi)固定治療;⑤術(shù)后X線檢查示Garden對線指數(shù)Ⅰ級[3];⑥隨訪時間≥2年;⑦病例資料完整。

1.3 排除標準①雙側(cè)髖部骨折者;②合并發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、同側(cè)下肢骨折、髖骨關(guān)節(jié)炎者;③長期服用類固醇類藥物者;④傷前存在患髖功能障礙者;⑤合并腦卒中后遺癥,影響下肢活動者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)分析由2位具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生獨立分析入選患者的病例資料,統(tǒng)計患者股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生情況,測定股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離,意見不一致時通過討論確定或請第3位醫(yī)生協(xié)助判定。股骨頭壞死診斷采用《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》中的診斷標準[4]。骨折不愈合的診斷標準為:術(shù)后9個月骨折線仍明顯、未見骨折愈合跡象[5]。股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離測量方法:將DICOM格式的股骨近端CT圖像導(dǎo)入MIMICS軟件,生成股骨近端三維CT圖像[圖1(1)],先逐一提取股骨頸的每個皮質(zhì)碎片,并以不同蒙板標記,計算每個蒙板中對應(yīng)股骨頸皮質(zhì)碎片的面積[圖1(2)];標記碎片中心點,通過鏡像模擬正常股骨頸,通過手動操作盡量將皮質(zhì)碎片、股骨頭恢復(fù)到解剖位置,復(fù)位前后碎片中心的距離即為該碎片的移位距離[圖1(3)、圖1(4)]。根據(jù)股骨頸皮質(zhì)碎片面積及移位距離將患者分為4組,皮質(zhì)碎片面積≤0.25 cm2、移位距離≤0.5 cm者納入A組,皮質(zhì)碎片面積≤0.25 cm2、移位距離>0.5 cm者納入B組,皮質(zhì)碎片面積>0.25 cm2、移位距離≤0.5 cm者納入C組,皮質(zhì)碎片面積>0.25 cm2、移位距離>0.5 cm者納入D組。股骨頸皮質(zhì)碎片面積為該患者股骨頸所有皮質(zhì)碎片面積之和。股骨頸皮質(zhì)碎片移位距離為該患者股骨頸所有皮質(zhì)碎片的平均權(quán)重移位距離,其中每個皮質(zhì)碎片的權(quán)重移位距離=該碎片的移位距離÷(1÷該碎片的面積);如某個皮質(zhì)碎片的面積為0.5 cm2、移位距離為1.5 cm,則該皮質(zhì)碎片的權(quán)重移位距離=1.5÷(1÷0.5)=0.75 cm。

圖1 股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離測量

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。4組患者性別、骨折側(cè)別的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、體質(zhì)量指數(shù)的組間比較均采用單因素方差分析,計算各組患者股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生率及對應(yīng)的95%CI。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入348例患者,A組160例、B組 71例、C組82例、D組35例,4組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 4組合并股骨頸皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折患者的基線資料

3.2 股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離與股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生率的關(guān)系34例患者發(fā)生股骨頭壞死,25例患者發(fā)生骨折不愈合(表2)。A組股骨頭壞死發(fā)生率為3.8%[95%CI(1.3%,8.0%)]、骨折不愈合發(fā)生率為1.9%[95%CI(0.4%,5.4%)],B組股骨頭壞死發(fā)生率為12.7%[95%CI(6.0%,22.7%)]、骨折不愈合發(fā)生率為8.5%[95%CI(3.2%,17.5%)],C組股骨頭壞死發(fā)生率為11.0%[95%CI(5.1%,19.8%)]、骨折不愈合發(fā)生率為8.5%[95%CI(3.5%,16.8%)],D組股骨頭壞死發(fā)生率為28.6%[95%CI(14.6%,46.3%)]、骨折不愈合發(fā)生率為25.7%[95%CI(12.4%,43.3%)]。

表2 4組合并股骨頸皮質(zhì)粉碎的股骨頸骨折患者空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

4 討 論

空心螺釘內(nèi)固定是股骨頸骨折的常用固定方式[6],具有微創(chuàng)、滑動加壓的優(yōu)勢[7]。股骨頭壞死和骨折不愈合是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥[8],主要發(fā)生在手術(shù)后2～2.5年[9]。以往的研究表明,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為10%～45%、骨折不愈合發(fā)生率為10%～33%[9-12],而青壯年患者股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生率更高,分別可達到11%～86%和16%～59%[13]。本研究中患者股骨頭壞死的總體發(fā)生率為9.8%、骨折不愈合總體發(fā)生率為7.2%,發(fā)生率均較低,可能與本組患者均于術(shù)后6個月以后才開始完全負重有關(guān)。

中青年股骨頸骨折患者易出現(xiàn)股骨頸后上側(cè)壁粉碎及骨質(zhì)壓縮[14]。我們的研究發(fā)現(xiàn),大部分患者的骨折碎片較小,甚至可能因CT掃描層間距較大難以測量其面積;我們還發(fā)現(xiàn),股骨頸皮質(zhì)粉碎不但可以發(fā)生在后側(cè)壁,還可以發(fā)生在正下方和后上方。股骨頸皮質(zhì)粉碎被認為是導(dǎo)致股骨頸骨折預(yù)后不良的因素之一[2]。Khoo等[15]回顧性分析了53例采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者(30～59歲)的股骨頭壞死發(fā)生情況,結(jié)果顯示合并股骨頸后側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者股骨頭壞死發(fā)生率是不合并后側(cè)皮質(zhì)粉碎患者的2.5倍。王雪兵等[16]也認為,粉碎骨折塊的移位距離和面積是影響骨折愈合的因素之一。

本研究的結(jié)果顯示,與其他3組相比,股骨頸皮質(zhì)碎片面積>0.25 cm2且移位距離>0.5 cm患者的股骨頭壞死和骨折不愈合發(fā)生率均更高。股骨頸皮質(zhì)作為應(yīng)力傳導(dǎo)的主要結(jié)構(gòu),如果斷裂或缺損過大,均可能影響股骨頸骨折固定的穩(wěn)定性,而骨折端的穩(wěn)定性則會影響骨折愈合過程。這在一定程度上說明,股骨頸皮質(zhì)碎片面積>0.25 cm2且移位距離>0.5 cm 的股骨頸骨折患者采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療并非最佳選擇。本研究選擇股骨頸皮質(zhì)碎片面積0.25 cm2和移位距離0.5 cm作為分組界限,原因是這兩個值分別為納入研究患者股骨頸皮質(zhì)碎片面積和移位距離的中位數(shù),而且也便于臨床應(yīng)用。

本研究的結(jié)果提示,中青年股骨頸骨折患者的股骨頸皮質(zhì)碎片面積>0.25 cm2且移位距離>0.5 cm時,采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生率明顯增高。