李穩(wěn)超,李紅衛(wèi),朱廣曄,周宇,郭宏,李亞浩,姜宏,俞鵬飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

鈣化型腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤突出的組織出現(xiàn)鈣化,鈣化灶粘附于硬膜囊及神經(jīng)根上,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腰腿疼痛或間歇性跛行的一種腰椎病變[1]。鈣化型腰椎間盤突出癥的鈣化灶質(zhì)地堅(jiān)硬,患者多伴有椎管狹窄,非手術(shù)治療效果不佳,而開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后可殘留腰背痛及鄰椎退變等不足[2-3]。近年來,隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的普及,經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)被用于治療鈣化型腰椎間盤突出癥[4-5]。由于操作空間狹小,減壓視野有限,利用PETD處理鈣化灶時(shí)效率較低,而單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)技術(shù)彌補(bǔ)了PETD的不足[6-7]。為比較這兩種手術(shù)方式治療鈣化型腰椎間盤突出癥的優(yōu)劣,我們開展了一項(xiàng)回顧性研究,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2020年1月至2022年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的鈣化型腰椎間盤突出癥患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過,倫理批件號:2022倫研批100。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥;②影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀一致;③采用PETD或UBE技術(shù)治療;④隨訪時(shí)間1～2年。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有腰椎手術(shù)史者;②合并嚴(yán)重椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤者;③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法將采用UBE下椎間盤切除術(shù)治療者納入U(xiǎn)BE組,采用PETD治療者納入PETD組。

2.2 治療方法

2.2.1UBE組 采用全身麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任椎間隙,常規(guī)消毒鋪巾。以責(zé)任椎間隙為中心,在患側(cè)旁開中線1 cm、上下距離責(zé)任間隙中線1～1.5 cm處分別做長度為0.8 cm的操作通道切口和0.5 cm的觀察通道切口。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜,鈍性分離至上位椎板下緣,并咬除上位椎板下1/3和下位椎板上緣,暴露黃韌帶止點(diǎn)并切除患側(cè)黃韌帶。以磨鉆磨除上位椎板下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及下位椎板上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,顯露神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離子充分分離神經(jīng)根和硬脊膜,以神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根,顯露責(zé)任間隙突出的椎間盤和鈣化灶。用髓核鉗取出突出的髓核組織,利用椎板咬骨鉗和磨鉆去除大部分鈣化組織,射頻消融纖維環(huán)進(jìn)行成形。神經(jīng)根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.2.2PETD組 采用局部麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任節(jié)段,在透視引導(dǎo)下以穿刺針行椎間孔穿刺,逐級擴(kuò)張,椎間孔成形后置入脊柱內(nèi)鏡。用髓核鉗取出突出椎間盤,并以鏡下環(huán)鋸、鏡下椎板咬骨鉗、鏡下磨鉆等工具去除部分鈣化椎間盤,射頻消融纖維環(huán)進(jìn)行成形。神經(jīng)根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.3 療效和安全性比較方法比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、隱性失血量、住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)腰痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、末次隨訪時(shí)腿痛VAS評分、末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、綜合療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。隱性失血量采用汪蕭和等[8]的方法計(jì)算,綜合療效于末次隨訪時(shí)以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]評定。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、椎間盤鈣化類型的組間比較均采用χ2檢驗(yàn),年齡、手術(shù)時(shí)間、隱性失血量的組間比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),體質(zhì)量指數(shù)、隨訪時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)腰痛VAS評分、末次隨訪時(shí)腿痛VAS評分、末次隨訪時(shí)ODI、綜合療效的組間比較均采用Mann-whitney U檢驗(yàn),并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入60例患者,每組30例。2組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性(表1)。

表1 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的基線資料

3.2 療效和安全性比較結(jié)果2組患者術(shù)后隱性失血量、住院時(shí)間、末次隨訪時(shí)腰痛VAS評分、末次隨訪時(shí)腿痛VAS評分的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與PETD組相比,UBE組的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中X線透視次數(shù)更少、末次隨訪時(shí)ODI更低(表2)。2組綜合療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.108,P=0.914)。見表3。UBE組1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂、2例術(shù)后下肢皮膚感覺障礙加重、2例發(fā)生切口疝,PETD組1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂、3例術(shù)后下肢皮膚感覺障礙加重,經(jīng)對癥處理后均順利出院,2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。典型病例影像圖片見圖1、圖2。

圖1 L4～5鈣化型腰椎間盤突出癥單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)治療前后CT圖像

表2 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的療效指標(biāo)

表3 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的綜合療效 單位:例

4 討 論

相較于開放手術(shù),應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)治療鈣化型腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、視野清晰、減壓精準(zhǔn)等優(yōu)勢[10]。PETD是在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下行軟組織逐級擴(kuò)張、椎間孔成形,并在工作套管內(nèi)進(jìn)行髓核摘除及神經(jīng)根減壓,術(shù)中對神經(jīng)根及硬脊膜侵?jǐn)_小,術(shù)后不易出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動功能障礙。PETD的關(guān)鍵步驟是建立工作通道,充分顯露病灶,當(dāng)責(zé)任節(jié)段位于下段腰椎時(shí),椎間孔變小、上關(guān)節(jié)突增生都會增加手術(shù)操作的難度,需要多次穿刺和X線透視[11-12]。作為單通道技術(shù),PETD的手術(shù)視野有限、操作效率較低[13-14],相較于UBE技術(shù)需要更長的手術(shù)時(shí)間和更多的X線透視次數(shù),而且鈣化灶去除范圍更小。

UBE技術(shù)依托觀察通道和操作通道,手術(shù)視野較為開闊、操作更為靈活,可在有效去除鈣化灶的同時(shí)最大程度地減少對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞[15-16],減壓效果接近開放手術(shù)。這也可能是UBE組末次隨訪時(shí)ODI略優(yōu)于PETD組的原因。UBE技術(shù)可以直接采用開放手術(shù)的器械,降低了其在臨床開展的難度[17]。UBE擁有獨(dú)立的操作通道,可提高手術(shù)效率,從而縮短手術(shù)時(shí)間[18]。相較于PETD,應(yīng)用UBE技術(shù)治療鈣化型腰椎間盤突出癥的手術(shù)切口更長,但研究結(jié)果顯示2組的隱性失血量相當(dāng),即UBE技術(shù)與PETD的創(chuàng)傷相當(dāng)。這可能是因?yàn)閁BE技術(shù)通過多裂肌三角入路,鏡下分離椎旁肌,對軟組織的損傷較小。另外,利用UBE技術(shù)摘除髓核前需去除部分椎板以及部分下關(guān)節(jié)突,確實(shí)增加了骨面及椎管內(nèi)靜脈叢出血,但通過合理使用射頻燒灼、止血材料填塞、骨蠟封堵、調(diào)控血壓等止血措施,能夠保證手術(shù)在“無血”狀態(tài)下進(jìn)行[19]。

本研究的結(jié)果提示,應(yīng)用UBE下椎間盤切除術(shù)與PETD治療鈣化型腰椎間盤突出癥的療效和安全性相當(dāng),但UBE技術(shù)在減少術(shù)中X線透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間方面具有一定優(yōu)勢。