李穩(wěn)超,李紅衛(wèi),朱廣曄,周宇,郭宏,李亞浩,姜宏,俞鵬飛

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

鈣化型腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤突出的組織出現(xiàn)鈣化,鈣化灶粘附于硬膜囊及神經(jīng)根上,導致患者出現(xiàn)嚴重的腰腿疼痛或間歇性跛行的一種腰椎病變[1]。鈣化型腰椎間盤突出癥的鈣化灶質地堅硬,患者多伴有椎管狹窄,非手術治療效果不佳,而開放手術存在創(chuàng)傷大、恢復慢、術后可殘留腰背痛及鄰椎退變等不足[2-3]。近年來,隨著脊柱內鏡技術的普及,經(jīng)皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)被用于治療鈣化型腰椎間盤突出癥[4-5]。由于操作空間狹小,減壓視野有限,利用PETD處理鈣化灶時效率較低,而單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)技術彌補了PETD的不足[6-7]。為比較這兩種手術方式治療鈣化型腰椎間盤突出癥的優(yōu)劣,我們開展了一項回顧性研究,現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2020年1月至2022年1月在南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的鈣化型腰椎間盤突出癥患者的病例資料進行研究。試驗方案經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過,倫理批件號:2022倫研批100。

1.2 納入標準①單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥;②影像學表現(xiàn)與臨床癥狀一致;③采用PETD或UBE技術治療;④隨訪時間1～2年。

1.3 排除標準①既往有腰椎手術史者;②合并嚴重椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、脊柱側凸、脊柱腫瘤者;③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法將采用UBE下椎間盤切除術治療者納入UBE組,采用PETD治療者納入PETD組。

2.2 治療方法

2.2.1UBE組 采用全身麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機透視確認責任椎間隙,常規(guī)消毒鋪巾。以責任椎間隙為中心,在患側旁開中線1 cm、上下距離責任間隙中線1～1.5 cm處分別做長度為0.8 cm的操作通道切口和0.5 cm的觀察通道切口。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜,鈍性分離至上位椎板下緣,并咬除上位椎板下1/3和下位椎板上緣,暴露黃韌帶止點并切除患側黃韌帶。以磨鉆磨除上位椎板下關節(jié)突內側緣及下位椎板上關節(jié)突內側緣,顯露神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離子充分分離神經(jīng)根和硬脊膜,以神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根,顯露責任間隙突出的椎間盤和鈣化灶。用髓核鉗取出突出的髓核組織,利用椎板咬骨鉗和磨鉆去除大部分鈣化組織,射頻消融纖維環(huán)進行成形。神經(jīng)根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.2.2PETD組 采用局部麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機透視確認責任節(jié)段,在透視引導下以穿刺針行椎間孔穿刺,逐級擴張,椎間孔成形后置入脊柱內鏡。用髓核鉗取出突出椎間盤,并以鏡下環(huán)鋸、鏡下椎板咬骨鉗、鏡下磨鉆等工具去除部分鈣化椎間盤,射頻消融纖維環(huán)進行成形。神經(jīng)根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.3 療效和安全性比較方法比較2組患者的手術時間、術中X線透視次數(shù)、隱性失血量、住院時間、末次隨訪時腰痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、末次隨訪時腿痛VAS評分、末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、綜合療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。隱性失血量采用汪蕭和等[8]的方法計算,綜合療效于末次隨訪時以改良MacNab標準[9]評定。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法應用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別、椎間盤鈣化類型的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術時間、隱性失血量的組間比較均采用獨立樣本t檢驗,體質量指數(shù)、隨訪時間、術中X線透視次數(shù)、住院時間、末次隨訪時腰痛VAS評分、末次隨訪時腿痛VAS評分、末次隨訪時ODI、綜合療效的組間比較均采用Mann-whitney U檢驗,并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入60例患者,每組30例。2組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,有可比性(表1)。

表1 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的基線資料

3.2 療效和安全性比較結果2組患者術后隱性失血量、住院時間、末次隨訪時腰痛VAS評分、末次隨訪時腿痛VAS評分的組間差異均無統(tǒng)計學意義;與PETD組相比,UBE組的手術時間更短、術中X線透視次數(shù)更少、末次隨訪時ODI更低(表2)。2組綜合療效的差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.108,P=0.914)。見表3。UBE組1例術中發(fā)生硬脊膜撕裂、2例術后下肢皮膚感覺障礙加重、2例發(fā)生切口疝,PETD組1例術中發(fā)生硬脊膜撕裂、3例術后下肢皮膚感覺障礙加重,經(jīng)對癥處理后均順利出院,2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。典型病例影像圖片見圖1、圖2。

圖1 L4～5鈣化型腰椎間盤突出癥單側雙通道內鏡下椎間盤切除術治療前后CT圖像

表2 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的療效指標

表3 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的綜合療效 單位:例

4 討 論

相較于開放手術,應用內鏡手術治療鈣化型腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、視野清晰、減壓精準等優(yōu)勢[10]。PETD是在C形臂X線機引導下行軟組織逐級擴張、椎間孔成形,并在工作套管內進行髓核摘除及神經(jīng)根減壓,術中對神經(jīng)根及硬脊膜侵擾小,術后不易出現(xiàn)下肢感覺、運動功能障礙。PETD的關鍵步驟是建立工作通道,充分顯露病灶,當責任節(jié)段位于下段腰椎時,椎間孔變小、上關節(jié)突增生都會增加手術操作的難度,需要多次穿刺和X線透視[11-12]。作為單通道技術,PETD的手術視野有限、操作效率較低[13-14],相較于UBE技術需要更長的手術時間和更多的X線透視次數(shù),而且鈣化灶去除范圍更小。

UBE技術依托觀察通道和操作通道,手術視野較為開闊、操作更為靈活,可在有效去除鈣化灶的同時最大程度地減少對脊柱穩(wěn)定結構的破壞[15-16],減壓效果接近開放手術。這也可能是UBE組末次隨訪時ODI略優(yōu)于PETD組的原因。UBE技術可以直接采用開放手術的器械,降低了其在臨床開展的難度[17]。UBE擁有獨立的操作通道,可提高手術效率,從而縮短手術時間[18]。相較于PETD,應用UBE技術治療鈣化型腰椎間盤突出癥的手術切口更長,但研究結果顯示2組的隱性失血量相當,即UBE技術與PETD的創(chuàng)傷相當。這可能是因為UBE技術通過多裂肌三角入路,鏡下分離椎旁肌,對軟組織的損傷較小。另外,利用UBE技術摘除髓核前需去除部分椎板以及部分下關節(jié)突,確實增加了骨面及椎管內靜脈叢出血,但通過合理使用射頻燒灼、止血材料填塞、骨蠟封堵、調控血壓等止血措施,能夠保證手術在“無血”狀態(tài)下進行[19]。

本研究的結果提示,應用UBE下椎間盤切除術與PETD治療鈣化型腰椎間盤突出癥的療效和安全性相當,但UBE技術在減少術中X線透視次數(shù)、縮短手術時間方面具有一定優(yōu)勢。