魏安海，李 衛(wèi)，楊 利，朱婷婷，張和華，曹珍珍，段傲文，胡 婧b

醫(yī)用耗材作為臨床診療的必需品，其選擇和使用對臨床診療效果具有重要的影響，醫(yī)用耗材的管理至關(guān)重要[1]。在新的醫(yī)療體制改革形勢下，相關(guān)法規(guī)政策要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)用耗材監(jiān)管常態(tài)化、管理規(guī)范化和使用合理化，介植入類高值醫(yī)用耗材多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實行溯源管理，然而醫(yī)院在用的低值醫(yī)用耗材具有品種繁多、品牌型號雜、用量大、單價低、總價高的特點，管理較為困難，如何有效地管控低值醫(yī)用耗材，已經(jīng)成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的熱點之一[2～6]。

為研究低值醫(yī)用耗材管控策略和方法，參考醫(yī)院2019 年低值醫(yī)用耗材全年出庫金額排名， 結(jié)合軍隊行風(fēng)整肅治理的要求，將醫(yī)用縫線、醫(yī)用敷料、止血防粘連材料和輸液器等4 類醫(yī)用耗材列為醫(yī)院重點低值醫(yī)用耗材，開展管控方式、方法研究。調(diào)研文獻(xiàn)可知，張孟泰[7]結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）和醫(yī)院管理情況，構(gòu)建了新耗材管理系統(tǒng)，耗占比降到19.04%。曹美琴等[8]通過對醫(yī)用耗材流程再造，實現(xiàn)了實領(lǐng)實耗實銷。胡通海等[9]開展可吸收止血材料監(jiān)管，管控后用量明顯下降。 王愛榮等[10]總結(jié)上海地區(qū)醫(yī)院醫(yī)用耗材管控經(jīng)驗和措施。但目前醫(yī)用耗材的管理措施選擇多來源于專家實踐工作經(jīng)驗，未形成量化的評價方法，相對缺乏決策的理論支撐?；诖斯P者采用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）進(jìn)行重點低值醫(yī)用耗材管理措施研究，將專家經(jīng)驗量化為權(quán)重，通過權(quán)重排序輔助決策，更加科學(xué)合理。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

選擇2019 年、2020 年和2021 年的醫(yī)用縫線、醫(yī)用敷料、止血防粘連材料和輸液器的出庫金額、手術(shù)臺次及出院人次等數(shù)據(jù)，計算每個月臺均/人均使用數(shù)據(jù)。2019 年和2020 年作為對照組，2021 年作為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建監(jiān)管體系

1.2.1.1 層次分析法簡介 AHP 是一種簡潔實用的決策方法，20 世紀(jì)70 年代初由美國運籌學(xué)家匹茨堡大學(xué)教授薩蒂提出，用于研究美國工業(yè)部門對國家福利的貢獻(xiàn)大小進(jìn)行分配電力。 AHP 采用定性與定量分析結(jié)合， 將難以量化的問題轉(zhuǎn)化為多層可量化，通過評價矩陣計算得出各層因素權(quán)重占比，該方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)的輔助決策[11～14]。

1.2.1.2 構(gòu)建主要評價內(nèi)容 通過臨床調(diào)研和專家咨詢，搜集模型的評價指標(biāo)，考察各個指標(biāo)的科學(xué)性、必要性和重要性。結(jié)合院所醫(yī)用耗材管理實際，確定了重點醫(yī)用耗材管控的4 個評價準(zhǔn)則及對應(yīng)的5 個評價指標(biāo)，并構(gòu)造了重點醫(yī)用耗材管控評價的層次模型（圖1）。

圖1 重點醫(yī)用耗材管理AHP 模型Fig.1 Image of AHP model of key medical consumables

針對已經(jīng)納入重點管理的醫(yī)用耗材，結(jié)合醫(yī)用耗材使用監(jiān)管辦法，建立層次分析模型框架。 決策目標(biāo)為重點醫(yī)用耗材監(jiān)管， 決策中間層要素為醫(yī)用縫線、醫(yī)用敷料、 止血防粘連材料和輸液器等4 類醫(yī)用耗材，決策備選方案分別為重點監(jiān)控、限量供應(yīng)、條碼管理、限定使用范圍、清理優(yōu)化等5 種方案。 ①重點監(jiān)控：每個月結(jié)合醫(yī)院收治量、手術(shù)量分析產(chǎn)品使用情況，并對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，通報重點耗材使用情況。 ②限量供應(yīng)：嚴(yán)格控制臨床科室對產(chǎn)品申領(lǐng)計劃，結(jié)合同期收治情況制定領(lǐng)用上限，限制供應(yīng)總量。③條碼管理：特殊醫(yī)用耗材納入條碼管理，一物一碼，確保溯源至病人。 ④限定使用范圍：針對特殊醫(yī)用耗材，結(jié)合物價醫(yī)保收費情況，限定使用科室、病種及手術(shù)術(shù)式等，避免超范圍超適應(yīng)證使用。 ⑤產(chǎn)品清理優(yōu)化：梳理醫(yī)院在用醫(yī)用耗材品牌情況，結(jié)合國家醫(yī)保編碼信息，合理制定醫(yī)用耗材分類，限定同品種品牌數(shù)量，優(yōu)化在用產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

1.2.2 評價矩陣構(gòu)建與一致性檢驗

結(jié)合醫(yī)院的在用產(chǎn)品供應(yīng)的實際情況，咨詢臨床科室及醫(yī)務(wù)管理部門的專家，參照心理學(xué)的“九級標(biāo)度法”進(jìn)行重要性打分，綜合專家意見，采用YAAHP 10.1 構(gòu)建評價矩陣。

計算最大特征根λmax、一致性比例（consistent ratio，CR）[12]，參照一致性檢驗參數(shù)（表1），判斷矩陣一致性。

表1 判斷矩陣一致性檢驗參數(shù)Tab.1 Consistency test parameters of judgment matrix

1.2.3 確定重點醫(yī)用耗材管理方案

結(jié)合AHP 各因素的權(quán)重， 組織臨床科室及醫(yī)務(wù)管理部門的專家，根據(jù)醫(yī)院管理的實際情況，醫(yī)用縫線因為規(guī)格型號多、用量大，將其條碼管理和使用范圍限定為倒刺線，確定各耗材擬采取的管理方法（表2），并于2020 年11 月前后開始實施。

表2 4 類重點醫(yī)用耗材管理方法Tab.2 Management method of 4 key medical consumables

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

分別對醫(yī)用縫線、醫(yī)用敷料、止血防粘連材料和輸液器等4 類數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計算手術(shù)平均/人平均用量， 并對2019 年和2020 年的對照組數(shù)據(jù)與2021年實驗組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對樣本檢驗，查看管控措施前后的上述4 類耗材使用是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建評價矩陣

依據(jù)專家對4 類產(chǎn)品之間的管控重要程度的比較，構(gòu)造中間層評價矩陣；依據(jù)專家對4 類產(chǎn)品的重點監(jiān)控、限量供應(yīng)、條碼管理、限定范圍、清理優(yōu)化等管控方法的比較， 構(gòu)建4 類產(chǎn)品的方案層評價矩陣。評價矩陣按照相對重要程度的不同，分值設(shè)置為1 ～9，若反之則為相應(yīng)分值的倒數(shù)。 見表3 ～7。

表3 中間層評價矩陣Tab.3 Evaluation matrix of middle hierarchy

表4 醫(yī)用縫線方案層評價矩陣Tab.4 Evaluation matrix of medical suture scheme hierarchy

表5 醫(yī)用敷料方案層評價矩陣Tab.5 Evaluation matrix of medical dressings scheme hierarchy

表6 止血防粘連材料方案層評價矩陣Tab.6 Evaluation matrix of scheme hierarchy of hemostatic adhesion materials

表7 輸液器方案層評價矩陣Tab.7 Evaluation matrix of infusion device scheme hierarchy

經(jīng)計算， 各判斷矩陣的CR 均小于等于0.01，判斷矩陣一致性檢驗通過。

2.2 管控效果

為對比分析AHP 低值醫(yī)用耗材使用管理成效，2021 年全年手術(shù)臺次同比2020 年增加38.22%， 同比2019 年全年均增加9.08%；2021 年全年出院人次同比2020 年增加24.77 %， 同比2019 年全年均減少4.95%。 可以看出2019 年至2021 年醫(yī)用縫線、醫(yī)用敷料、 止血防粘連材料和輸液器出庫金額大幅下降。2021 年醫(yī)用縫線使用總金額同比2019 年下降55.29%，同比2020 年下降39.86%，2021 年醫(yī)用縫線出庫總金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為48.58%。2021 年醫(yī)用敷料使用總金額同比2019 年下降83.47%，同比2020 年下降67.30%，2021 年醫(yī)用敷料出庫總金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為75.39%。2021 年止血防粘連材料使用總金額同比2019 年下降65.00%， 同比2020 年下降58.38%，2021 年止血防粘連材料出庫總金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為61.69%。 2021 年輸液器使用總金額同比2019 年下降67.30 %， 同比2020 年下降36.17 %，2021 年輸液器出庫總金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為51.74%。 采用AHP 的決策管控措施后，重點低值醫(yī)用耗材降幅明顯，管控手段符合醫(yī)院管理實際情況且有效。 見圖2 ～6。

圖2 2019 年至2021 年重點低值醫(yī)用耗材出庫總金額情況Fig. 2 Chart of total consumptions amount of key low -cost medical consumables from 2019 to 2021

圖3 2019 年至2021 年止血防粘連材料出庫情況Fig. 3 Chart of consumptions of hemostatic anti -adhesion materials from 2019 to 2021

圖4 2019 年至2021 年醫(yī)用縫線出庫情況Fig. 4 Chart of consumptions of medical sutures from 2019 to 2021

圖5 2019 年至2021 年輸液器出庫情況Fig.5 Chart of consumptions of infusion sets from 2019 to 2021

圖6 2019 年至2021 年醫(yī)用敷料出庫情況Fig. 6 Chart of consumptions of medical dressings from 2019 to 2021

2.3 管控后醫(yī)用各種出庫金額比較

為進(jìn)一步排除2020 年疫情干擾， 進(jìn)行歸一化處理為醫(yī)用縫線月手術(shù)臺均出庫金額、止血防粘連材料月手術(shù)臺均出庫金額、 醫(yī)用敷料月住院人均出庫金額、輸液器月住院人均出庫金額，其后利用SPSS 軟件對相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對樣本檢驗。 分析結(jié)果表明：醫(yī)用縫線月手術(shù)臺均出庫金額、止血防粘連材料月手術(shù)臺均出庫金額、醫(yī)用敷料月住院人均出庫金額、輸液器月住院人均出庫金額均有明顯下降。 按照配對分組，上述重點醫(yī)用耗材2019 年使用情況與2021 年使用情況、2020 年使用情況與2021 年使用情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。表明重點低值醫(yī)用耗材管控具有成效。 見表8。

表8 2019 年至2021 年重點低值醫(yī)用耗材使用金額對比Tab.8 Comparison of amount of key low-cos medical consumables from 2019 to 2021

3 討論

目前醫(yī)用耗材管理措施的制定多依據(jù)實際管理的經(jīng)驗做法，決策較為主觀，容易受到個人主觀因素的影響，缺乏相應(yīng)的依據(jù)支撐。將AHP 應(yīng)用于重點醫(yī)用耗材的管控，通過專家對不同醫(yī)用耗材管理措施相對重要性對比，將專家經(jīng)驗量化為權(quán)重指標(biāo)，其后參考權(quán)重并結(jié)合醫(yī)院實際管理情況進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，制定對應(yīng)管理策略，并將相應(yīng)措施運用策略實踐，可以有效避免經(jīng)驗決策，為管理決策提供了理論支撐，決策更加科學(xué)合理。此外，數(shù)據(jù)跟蹤分析表明：重點低值醫(yī)用耗材2021 年與2019 年、2020 年出庫使用情況比較，重點低值醫(yī)用耗材使用總金額和人均使用金額均大幅下降，管理成效顯著，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)用耗材供應(yīng)結(jié)構(gòu)，督促了醫(yī)用耗材的合理使用。雖然AHP 應(yīng)用于重點低值醫(yī)用耗材的管理具有一定的實踐意義，但是AHP 在量化評價過程中， 評價專家的選取及評價矩陣的構(gòu)建依然無法避免存在一定的主觀因素。筆者的重點耗材的管控雖然取得了一定的成效，但是相應(yīng)重點醫(yī)用耗材的使用分析并未結(jié)合病人診療情況，下一步需要結(jié)合病人病歷資料及產(chǎn)品適用范圍等信息，開展醫(yī)用耗材合理使用評估，確保使用的科學(xué)合理。

4 結(jié)論

隨著近年來取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成、全國集中帶量采購、DRG 付費試點運行等政策的陸續(xù)落實，醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理逐漸成為發(fā)展趨勢。如何創(chuàng)新醫(yī)用耗材管理方法，確保醫(yī)用耗材使用合理，監(jiān)管到位，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)向價值醫(yī)療轉(zhuǎn)變有著重要影響。