田曉曉,齊玉梅（天津市第三中心醫(yī)院,天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室,天津市人工細胞工程技術研究中心,天津市肝膽研究所,天津 300170）

1 病例資料

患者男，69歲，因“胰腺術后2個月，胃癱40余天，意識淡漠10余天”于2021年2月3日入院治療。既往體健，吸煙史40年，20支/天，戒煙10年，飲酒史40余年，150g/天，戒酒3個月?；颊?個月前因“胰腺占位”于腫瘤醫(yī)院行“胰十二指腸切除術”，術后進食較差，40余天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，腹脹，外院就診考慮胃癱，予改善胃腸動力治療。10余天前患者突發(fā)意識淡漠，言語減少，偶有情緒激動，就診于心理門診，考慮“抑郁癥”，予“草酸艾司西酞普蘭”治療，而后無明顯情緒激動表現(xiàn)，但神志依舊淡漠，嗜睡，為求進一步診治收入我院綜合病房?；颊咦园l(fā)病以來精神差，進食差，二便如前，近2個月體重下降10kg。

入院查體：體溫36.7℃，心率86次/分，呼吸17次/分，血壓113/72mmHg，神志淡漠，呼之可應，問之不語，無特殊表情，指令動作不配合，雙瞳孔等大等圓，左∶右為3mm∶3mm，對光（+），頸軟無抵抗，雙肺呼吸清，中上腹可及長約15cm手術瘢痕，愈合可，腹軟，Babinski征陰性，四肢肌力Ⅳ級。輔助檢查：胸CT：未見明顯異常；頭MRI：未見明確出血或軟化灶。實驗室檢查：白細胞8.44×109/L，血紅蛋白108g/L，血小板349×109/L，中性粒細胞百分比84.7%；肝腎功能、電解質未見明顯異常；入院初步診斷為：嗜睡、抑郁、免疫相關腦?。看x性腦部疾??？胰腺術后、胃腸功能紊亂；完善血尿便常規(guī)、電解質、肝腎功能、毒物分析等相關檢查，予抗抑郁、抑酸、改善循環(huán)等對癥治療?；颊呔芙^進食，尿酮體3+，予復方氨基酸、鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液營養(yǎng)支持、補充電解質。

2月6日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，意識較前變差，四肢肌力減退Ⅱ-Ⅲ級，完善核磁（見圖1-3）：FLAIR像可見中腦導水管、雙側乳頭體稍高信號影；2月7日神經內科會診考慮Wernicke（WE）腦?。考纯倘⊙?，送第三方機構完善維生素B1水平檢查，同時予維生素B1200mg tid/d肌注，當天復查白細胞3.18×109/L，血紅蛋白70g/L，血小板157×109/L，中性粒細胞百分比81.8%；總蛋白38.5g/L，白蛋白24.1g/L，胃液潛血陽性，考慮患者消化道出血，2月8日開始予營養(yǎng)支持治療。2月18日第三方機構化驗回報：維生素B1＜1ng/ml，考慮WE診斷成立。經過1個月治療，患者精神癥狀好轉，感染指標控制良好，胃腸功能改善，但偶爾不能配合治療，3月3日復查維生素B1＞100ng/ml，考慮患者長期缺乏維生素B1，精神癥狀完全好轉需較長時間，于3月9日帶藥出院。

圖1

圖2

圖3

2 營養(yǎng)治療過程

2.1 營養(yǎng)篩查、評估、診斷 經NRS2002營養(yǎng)風險篩查，患者存在營養(yǎng)風險。進一步完善患者體格檢查、膳食評估，結合疾病史、檢查、化驗，初步營養(yǎng)診斷為：①營養(yǎng)風險；②營養(yǎng)不良，蛋白質能量營養(yǎng)不良；③低蛋白血癥；④貧血。患者男性，身高175cm，體重60kg。根據Harris-Benedict公式，其基礎能量消耗約1294kcal，考慮患者長期禁食和臥床、非手術應激期、發(fā)熱等因素，目標能量供給約1700kcal/d?；颊卟∏檩^前進展，存在消化道出血，治療途徑選擇全腸外營養(yǎng)治療，待消化功能恢復，逐漸過渡至腸內營養(yǎng)治療。

2.2 全腸外營養(yǎng)治療 鑒于患者術后近2個月進食較差，體重下降約14.3%，為避免再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）[1]，第1天按照目標能量40%啟動，腸外處方[復方氨基酸（3AA）注射液250ml、8.5%復方氨基酸250ml、中長鏈脂肪乳（20%）90ml、50%葡萄糖溶液40ml、10%葡萄糖溶液750ml、0.9%氯化鈉溶液250ml、10%氯化鉀20ml、10%葡萄糖酸鈣10ml、格利福斯10ml、微量元素10ml、水溶性維生素1支、脂溶性維生素10ml、維生素C 500mg、維生素B1100mg、胰島素8u]總能量683kcal，蛋白質、脂肪、碳水化合物的比例為18%、26.4%、55.6%。治療第2天，患者精神明顯好轉，對答切意，指令動作配合，2月9日-12日PN每日上調約100-200kcal，電解質根據化驗動態(tài)調整，維生素、微量元素按照第一天處方給予，同時添加丙氨酰谷氨酰胺。蛋白質、脂肪、碳水化合物比例始終保持約18%、27%、55%。2月12日患者再次出現(xiàn)神志欠清，肢體不自主震顫，PN總能量1246kcal處方未再調整。

2.3 腸外聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療 2月14日患者體溫降至正常，胃腸引流無咖啡樣液，予清流米汁150ml啟動胃腸道，潴留100ml，繼續(xù)予少量清流米汁，患者潴留逐漸減少。2月17日予少量食物勻漿鼻胃管推注，患者耐受良好。之后食物勻漿逐漸加量，同時下調PN能量。2月20日患者再次胃潴留230ml，觀察1天無好轉，再次少量上調PN能量，減少食物勻漿推注，然后患者耐受情況逐漸好轉，精神較前好轉，可嘗試經口進食少量半流。2月25日行上消化道造影檢查：①胃部分切除術后改變，造影劑通過吻合口尚可；②殘胃及上部空腸排空較慢。2月26日拔除鼻胃管，改半流質飲食，腸外營養(yǎng)減量。2月27日停腸外營養(yǎng)。

2.4 營養(yǎng)指標監(jiān)測 營養(yǎng)治療期間，監(jiān)測患者各項化驗指標，前白蛋白、轉鐵蛋白、纖維連接蛋白、視黃醇結合蛋白分別由7.25mg/dl、170mg/dl、143.9mg/dl、21.07mg/L上升至17.05mg/dl、182.7mg/dl、282.5mg/dl、38.15mg/L；血紅蛋白70g/L上升至96g/L；總蛋白、白蛋白分別由38.5g/L、24.1g/L上升至58.3g/L、33.3g/L；淋巴細胞絕對數由0.36×109/L上升至0.89×109/L；膽堿酯酶3068U/L上升至4850U/L；中性粒細胞百分比降至正常范圍，肝酶指標、腎功能未見明顯異常，電解質保持正常范圍。

3 討論

患者因胰腺惡性腫瘤行胰十二指腸切除術，術后20天出現(xiàn)胃癱，此后進食差且未及時進行營養(yǎng)干預，導致機體成分嚴重消耗，體重丟失，體內各種維生素、微量元素嚴重缺乏，進一步誘發(fā)WE。治療的首要目的是及時補充足量維生素B1以逆轉患者神經系統(tǒng)癥狀，根本目的是通過進一步營養(yǎng)支持調節(jié)機體代謝，改善預后。

3.1 Wernicke腦病診斷 WE是由于維生素B1缺乏所致的中樞神經系統(tǒng)綜合征。維生素B1必須從外界食物中獲取，健康成年人每天需要約1-2mg，而身體內儲備僅為30-50mg，因此，任何持續(xù)超過3-4周的禁食或營養(yǎng)不良狀況都可能導致維生素B1儲存完全耗盡[2-3]，從而誘發(fā)WE。如果急性期早期發(fā)現(xiàn)并治療，其臨床癥狀可以在數小時內得到改善。但WE臨床表現(xiàn)不典型，常因診斷不及時而造成不可逆的腦損害，甚至死亡。尸檢研究表明，WE經常被漏診，僅1/3的酗酒者和6%的非酗酒患者在生前被懷疑有WE。經典的診斷性三聯(lián)征只有在8%的患者的臨床資料中報告，19.0%患者不具備其中任何癥狀[4]。目前MRI是WE的首選影像學檢查方法。腦MRI常顯示第三腦室、第四腦室旁及中腦導水管周圍T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR高信號[5]。然而，常規(guī)的MRI掃描（包括T1、T2、Flair相）診斷WE的敏感性和特異性分別為53%和93%[6]，且MRI是否異常與WE的嚴重程度及患者的預后并無相關性[7]。因此，診斷需要結合患者病史、有無常見病因、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)綜合診斷。歐洲神經學聯(lián)盟（EFNS）指南推薦，符合以下4項中的其中2項即可診斷為WE：①飲食缺乏史；②眼部癥狀；③小腦功能障礙；④精神狀態(tài)的改變[8]。大劑量維生素B1試驗性治療也是一個可靠的診斷方法。臨床回顧性研究表明，WE予以大劑量維生素B1診斷性治療優(yōu)于實驗室、影像學診斷[9-10]。該患者存在長期飲酒史，且胰腺術后2個月出現(xiàn)胃癱，有飲食缺乏史，同時出現(xiàn)了記憶力、定向力下降，反應遲鈍、淡漠等精神狀態(tài)改變，應高度懷疑WE診斷，但患者最初就診于心理門診，考慮抑郁癥診斷，收住院治療后考慮不除外病毒性腦炎、免疫性腦炎、抑郁狀態(tài)，根本原因是WE在臨床較少見，臨床醫(yī)生對其缺乏必要的臨床敏銳性，延誤了一定的治療時機。

3.2 Wernicke腦病的治療 維生素B1適用于治療確診或可疑WE的患者，應在補充碳水化合物之前給予，這是因為維生素B1通過三羧酸循環(huán)參與糖的無氧酵解，體內維生素B1缺乏時補充碳水化合物可能會進一步導致其消耗，誘發(fā)或加重WE。但目前對具體的劑量和使用方法尚未形成統(tǒng)一意見。EFNS推薦給予硫胺素每次200mg，每日3次，最好通過靜脈途徑實施[8]。多個研究顯示治愈酒精性WE需要更高的日劑量，這可能會與酒精導致其吸收減少以及在患者出現(xiàn)WE癥狀之前就已經有持續(xù)性的腦損傷有關。對于酒精性WE，英國皇家醫(yī)學院推薦應使用更大劑量的維生素B1（500mg，3次/d）。給藥方式選擇上，靜脈給藥效果顯著優(yōu)于肌內注射，口服補充維生素B1基本無效，尤其是長期酗酒的患者。肌內注射維生素B1后吸收較慢，達到有效藥物濃度時間較長。有報道稱，患者肌內注射維生素B1達2周以上，預后仍較差。但國內藥品說明書中關于維生素B1的使用方法只有肌內注射，盡管大量的研究表明靜脈應用維生素B1后副作用極低，但國內報道中仍以早期肌肉內注射治療居多。此病例會診考慮WE診斷后，臨床立即參照EFNS推薦予200mg tid維生素B1肌注，聯(lián)合PN營養(yǎng)支持，且考慮到患者存在長期酗酒史可能需要更多的維生素B1，肌肉注射難以達到最佳療效，腸外處方除常規(guī)添加1支水溶性維生素外，額外予100mg維生素B1靜脈輸注。但治療初期，臨床予鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液補液，里面的葡萄糖成分可能在一定程度上促進了疾病進展，導致患者意識進一步變差。

3.3 Wernicke腦病的營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療初期，該患者神經系統(tǒng)癥狀明顯且存在消化道出血，胃腸道無法啟動，首選腸外營養(yǎng)治療，改善WE癥狀，預防疾病進展。但關于WE營養(yǎng)治療的文獻較少。有病例報道，考慮到維生素B1是三羧酸循環(huán)過程中重要輔酶，靜脈營養(yǎng)使用大量葡萄糖易耗盡體內的維生素B1，而韋尼克腦病正是由維生素B1缺乏所致，需適當減少葡萄糖的輸注，因此腸外營養(yǎng)治療方案將常規(guī)的糖脂比5∶3改為1∶1。EFNS指南建議，給予硫胺素后應立即建立均衡飲食[8]。本病例在進行腸外營養(yǎng)輸注前，臨床已有600mg維生素B1肌注，且考慮到患者近兩個月進食差，為避免再喂養(yǎng)綜合征，腸外處方以小劑量啟動，葡萄糖供給量相對較少，腸外處方按照三大營養(yǎng)素正常比例供給。處方除常規(guī)劑量水溶性維生素供給外，額外增加了100mg維生素B1。具體何種糖脂比能最大程度改善患者預后，腸外處方中維生素B1供給量多少最為適宜，尚需進一步深入研究。

根據指南建議，只要胃腸道功能存在，就應早期開始腸內營養(yǎng)治療，維持腸道營養(yǎng)、代謝、免疫以及屏障功能。該患者胃腸減壓無咖啡樣胃液后，立即予清流米汁滋養(yǎng)胃腸道，但患者胃腸道耐受差，存在小量潴留，考慮是患者術后出現(xiàn)胃癱，長期進食差導致。胃癱是胰十二指腸切除術術后常見的并發(fā)癥之一，但多在術后2-4周恢復，該病人已術后兩個月，繼續(xù)嘗試鼻飼聯(lián)合改善胃腸動力綜合治療，若不耐受持續(xù)存在，考慮留置空腸管營養(yǎng)支持。繼續(xù)予清流米汁，患者潴留逐漸減少，順利過渡至食物勻漿，腸外營養(yǎng)逐漸過渡至腸內營養(yǎng)。

3.4 Wernicke腦病的預后 如果WE能在急性期早期發(fā)現(xiàn)并治療，其臨床癥狀可以在數小時內得以改善，但病情較重或診斷較晚的患者，多數在治療2周后癥狀才能逐漸好轉，更嚴重者可造成不可逆的腦損害，甚至導致死亡。經治療，該患者精神、各項指標明顯好轉，但出院時仍偶爾不能配合治療，考慮長期缺乏維生素B1對神經系統(tǒng)造成了不可逆損傷。

因此提高臨床醫(yī)師對Wernicke腦病的認識，尤其是非神經內科醫(yī)師、外科醫(yī)師對此病的認識，有利于該病早診斷、早干預。一旦懷疑Wernicke腦病則立即給予足量維生素B1補充，能最大程度地改善疾病的預后。