黃嵐,吳重洋（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院,江西 南昌 330096）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理水平、人員素質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)水平、安全保障的綜合反映，是醫(yī)院生存和發(fā)展的命脈，是貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)工作的主線[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)療市場競爭日益激烈，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增加，因此醫(yī)院管理也面臨著全新的挑戰(zhàn)。我院即將面臨醫(yī)院等級評審，為了確保在等級評審工作中取得較好的效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)清楚醫(yī)療質(zhì)量管理是關(guān)鍵，其內(nèi)涵建設(shè)更需要不斷地堅(jiān)持深入和持續(xù)的改進(jìn)[2]。在當(dāng)前工作中，如何構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量管理框架、豐富醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)、不斷提高當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要課題。我院應(yīng)當(dāng)以此次醫(yī)院等級評審為契機(jī)，進(jìn)一步探索醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，建立良好的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的有效機(jī)制。

1 醫(yī)院現(xiàn)狀

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院于2019年5月28日正式運(yùn)行，是一所三級綜合性醫(yī)院，依托南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院成熟的管理體系，根據(jù)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀，高新醫(yī)院制定了切合實(shí)際的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，突出重點(diǎn)，已經(jīng)逐漸建立了相對高效的質(zhì)控體系，進(jìn)一步實(shí)施院科兩級質(zhì)量與安全的管理，在監(jiān)控的同時，也逐步改善了各項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)。在全院各科室積極的配合下營造出“人人關(guān)心、人人參與質(zhì)控”的良好氛圍，提高醫(yī)院管理者對管理工具的使用能力，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)院管理、提升管控能力的作用。

2 主要做法

2.1 落實(shí)醫(yī)院的規(guī)章制度 醫(yī)院在運(yùn)行初期，嚴(yán)格以總院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同質(zhì)化管理，隨著醫(yī)院管理的規(guī)范化，我院根據(jù)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀及突出的重點(diǎn)問題，結(jié)合三級醫(yī)院評審要求，初步制定了符合我院實(shí)際情況的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案。該方案不僅包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，還包括了醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事管理、醫(yī)院感染等20個質(zhì)量相關(guān)的委員會，建立完善且有效的質(zhì)控制度，配合實(shí)施院科兩級質(zhì)量與安全管理，監(jiān)控醫(yī)院內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)，達(dá)到營造全院職工人人參與質(zhì)控的目的，對加強(qiáng)醫(yī)院管理起到積極的作用。

2.2 提高認(rèn)識，強(qiáng)化一線安全意識 每年制定相應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，從法律法規(guī)、核心制度實(shí)施、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核、病歷質(zhì)量管理和科室建設(shè)等方面持續(xù)深入地開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)。如邀請相關(guān)法律專家不定期到我院進(jìn)行《醫(yī)療糾紛防范與處理》、《醫(yī)療核心制度》等醫(yī)療質(zhì)量方面的內(nèi)容授課，且全院醫(yī)務(wù)人員積極參與培訓(xùn)，從而提高了我院職工對醫(yī)療質(zhì)量及核心制度的認(rèn)識和理解，在今后的臨床工作中做到依法執(zhí)醫(yī)，依法維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。

通過信息化建設(shè)，開設(shè)了醫(yī)生在線考試系統(tǒng)“考幫手”，在系統(tǒng)里設(shè)置各類“三基”試題，醫(yī)生可以隨時在手機(jī)上自行開展學(xué)習(xí)及練習(xí)等，同時通過開展現(xiàn)場模擬訓(xùn)練、觀看錄像、技術(shù)示范等多種模式進(jìn)行操作培訓(xùn)。此外，每半年組織臨床醫(yī)師進(jìn)行一次考核，以優(yōu)化培訓(xùn)效果為目的，從而提高醫(yī)師隊(duì)伍的技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.3 管理創(chuàng)新，推進(jìn)精細(xì)化管理

2.3.1 實(shí)行科主任、臨床專家周查房制 根據(jù)醫(yī)院管理，全院統(tǒng)一病區(qū)，制定了科主任、臨床專家醫(yī)療常態(tài)化督導(dǎo)方案，有效改善醫(yī)療環(huán)境質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。通過科主任、臨床專家的查房，我們可以充分了解和掌握臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的落實(shí)情況。

由醫(yī)務(wù)科每周安排2名科主任或臨床專家進(jìn)行全院大查房，院領(lǐng)導(dǎo)每月也輪流參與查房1-2次，深入臨床科室現(xiàn)場查房，監(jiān)督檢查醫(yī)生履職情況，對科室的十八項(xiàng)核心制度，如首診責(zé)任制、值班交接班制度、危重患者搶救、疑難病例討論、死亡病例討論等進(jìn)行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)等方面存在的關(guān)鍵問題和薄弱環(huán)節(jié)，并針對問題及薄弱項(xiàng)予以指出、糾正。在臨床監(jiān)督過程中，科主任嚴(yán)格圍繞十八項(xiàng)核心制度，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真指出存在的問題，避免督導(dǎo)工作走過場。

院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與則可以在深入基層科室調(diào)查研究的過程中，聽取醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院管理和發(fā)展的意見和建議，同時促進(jìn)管理人員與醫(yī)務(wù)人員的交流。在查房過程中，科主任之間也可以相互學(xué)習(xí)、交流，能夠?qū)W習(xí)彼此的長處，共同進(jìn)步。相近交叉學(xué)科之間也可以增進(jìn)彼此間的相互了解[3]。

2.3.2 定期開展典型案例醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會 每季度由醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)當(dāng)年已經(jīng)處理完結(jié)的醫(yī)療糾紛病例，且依據(jù)該季度醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)，從中選取一例最具有代表性的糾紛案例作為點(diǎn)評討論病例。

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由醫(yī)務(wù)科主持，各科室主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均參與點(diǎn)評會。首先對擬討論病例的病史進(jìn)行展示。其次，在討論期間，要求全體參與的醫(yī)師及護(hù)士注意病例全程的診療細(xì)節(jié)，主持人在匯報(bào)病史的過程中，會不定時提出該病例在診療、溝通等方面的問題，先征求責(zé)任醫(yī)師對某項(xiàng)診療以及溝通等方面的觀點(diǎn)和看法，各參會醫(yī)師均可自由發(fā)表見解和觀點(diǎn)、提出質(zhì)疑。最后，專家點(diǎn)評擬討論病例中存在的診療問題，并逐步進(jìn)行剖析。讓臨床醫(yī)師不斷地從真實(shí)的案例中認(rèn)識到醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的重要性，以提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和病人安全意識，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

通過全體參與討論會以及醫(yī)師“頭腦風(fēng)暴”式的討論分析，能更加深入地發(fā)現(xiàn)診療過程中出現(xiàn)的不足，并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；同時，對各位醫(yī)師的臨床診療思維、醫(yī)患溝通以及糾紛防范等各方面進(jìn)行啟發(fā)式教育。通過病例討論，能將其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)更加生動地傳達(dá)給每一位與會醫(yī)師，更加全面地挖掘出該病例中醫(yī)療行為的缺陷和錯誤。此外，醫(yī)院管理層面的不足也應(yīng)該被及時點(diǎn)明，點(diǎn)評專家在總結(jié)后提出相對應(yīng)的防范和改進(jìn)方法、措施，各位參會醫(yī)師需要從中明確自己的定位，做好本職工作，減少再發(fā)生類似的情況；同時，院領(lǐng)導(dǎo)、大會主持人以及點(diǎn)評專家在總結(jié)時應(yīng)該結(jié)合病例出現(xiàn)的具體情況和法律法規(guī)，針對性地傳授應(yīng)對措施和經(jīng)驗(yàn)。

2.3.3 院區(qū)間線上交班，查房、會診 臨床科室根據(jù)安排每周固定1-2天與總院區(qū)進(jìn)行晨會交班，分別對科室的病危、病重患者及疑難、大手術(shù)患者進(jìn)行交班，共同學(xué)習(xí)醫(yī)療領(lǐng)域的前沿信息及相關(guān)診療指南，對近期存在診療疑問的病例進(jìn)行討論，使得臨床醫(yī)師能夠更加積極主動地參與其中，并且通過總院區(qū)豐富的醫(yī)療資源，互相拓寬專業(yè)知識領(lǐng)域，不但能提高醫(yī)師的臨床能力，同時也增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力、向心力。

通過視頻交班的模式，無形中也調(diào)動了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)疾病專業(yè)知識的積極性及主動性，訓(xùn)練臨床醫(yī)師勤于思考的習(xí)慣，提高其對所學(xué)專業(yè)的運(yùn)用能力、自身綜合素質(zhì)，從而使科室的醫(yī)療安全也得到了提高。

2.3.4 舉行青年醫(yī)生病歷書寫大比武 我院每年不定期組織全院副高以下的醫(yī)生參與青年醫(yī)師病歷書寫大比武，由醫(yī)務(wù)科安排固定的時間及地點(diǎn)，給醫(yī)師提供簡單的病史資料，要求醫(yī)師根據(jù)資料手寫一份大病歷，邀請副高及以上專家嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行評分，根據(jù)比賽結(jié)果給予一定的獎勵。

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，其書寫質(zhì)量的好壞直接反映出醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，也能反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。病歷書寫大比武的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量及法律意識，從而促使醫(yī)師主動關(guān)心病案質(zhì)量，化被動為主動，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。

2.3.5 運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn) 通過發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全問題，參考國家衛(wèi)生部制定的《科室質(zhì)量與安全管理小組活動管理規(guī)定》，規(guī)定科主任為各科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)量與安全管理小組組長，設(shè)定科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并和其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成各科室質(zhì)量與安全管理小組。規(guī)定頒布后，按規(guī)定各科室應(yīng)細(xì)分為30個小組，各小組之間相互合作，做好各自的管理活動，最終由院質(zhì)控辦進(jìn)行監(jiān)督規(guī)范。

質(zhì)控辦每月根據(jù)醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)》對臨床科室進(jìn)行一系列考核，內(nèi)容包括職能科室檢查、運(yùn)行及歸檔病歷檢查、質(zhì)量專項(xiàng)檢查等，并形成情況分析報(bào)告，每月發(fā)布院內(nèi)《質(zhì)控工作月刊》上傳至OA網(wǎng)，方便各科室對本科室質(zhì)量與安全考核的結(jié)果進(jìn)行直觀的了解。要求臨床科室每月定期召開科室質(zhì)量安全小組會議，對缺陷進(jìn)行自查，分析核心制度實(shí)施中存在的問題及原因，提出糾正措施，并監(jiān)督措施的實(shí)施，以確保醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)和提高。

科室質(zhì)量安全與管理活動已經(jīng)在各大醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行，它是一種效率高且相對容易操作的質(zhì)量管理模式，主要是通過對科室質(zhì)量的合理安排與設(shè)計(jì)，將所有重點(diǎn)項(xiàng)目串聯(lián)到一起，使得各個科室能及時了解本科室綜合運(yùn)營指標(biāo)以及質(zhì)量管理指標(biāo)等，并針對問題進(jìn)行自查整改。

3 實(shí)施效果

我院通過一系列的不斷創(chuàng)新改革，2022年，所有臨床醫(yī)技科室的管理活動質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面的醫(yī)療質(zhì)量管理均較2021年有明顯的提高，其中，2022年門診量較2021年增長5.73%，出院人數(shù)增長20.90%，手術(shù)量增長10.89%，平均住院日下降至6.2天，抗菌藥物使用率38.8%，達(dá)到了三級醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求；非計(jì)劃再次手術(shù)率下降至0.51%，死亡率0.15%，臨床路徑入徑率從3.40%提高至45.92%，31天非預(yù)期再入院率1.87%，住院醫(yī)療糾紛發(fā)生率0.035%，未發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故，住院甲級病案率均在90%以上（無丙級病案），醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了三級醫(yī)院評審的要求。

4 存在問題及分析

4.1 制度執(zhí)行力不夠 雖然醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療管理制度漸進(jìn)完善，醫(yī)療職能部門亦在日常工作中加強(qiáng)了對各科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，但是小部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度仍然有所欠缺，且部分醫(yī)務(wù)人員只停留在意識層面，在日常的工作中并沒有進(jìn)行良好的落實(shí)。如值班交接班的日常工作雖有落實(shí)，但記錄不完善，經(jīng)常有遺漏；對疑難病例的討論落實(shí)不嚴(yán)格，使得討論流于形式，未能真正發(fā)揮及時解決患者診療問題的作用；通過死亡病例討論記錄可以發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師對死亡病例的討論僅停留在死亡診斷以及搶救過程中的不足等方面，并沒有對該患者的具體死亡原因、今后的改進(jìn)措施進(jìn)行更加深入的分析。

4.2 科室層面質(zhì)量控制管理意識和能力有待提高 醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)需要全員參與。醫(yī)院職能部門已經(jīng)非常重視醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)管，但是有少部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識依舊不高，主要表現(xiàn)在科室質(zhì)量與安全管理活動流于形式、討論內(nèi)容及記錄存在復(fù)制情況、關(guān)鍵指標(biāo)存在的問題僅簡單描述而未深入分析。此外，部分科主任對部門內(nèi)部質(zhì)量安全工作的監(jiān)督和獎懲不重視，沒有真正做到全員參與質(zhì)量管控。

5 思考與建議

5.1 加強(qiáng)管理，建章立制 三級公立醫(yī)院能否更加有效地完成質(zhì)量目標(biāo)，更加合理化且效率更高地組織管理是醫(yī)院做好醫(yī)療質(zhì)量工作的前提，為了達(dá)成良好的質(zhì)量目標(biāo)，完善的醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)是尤其重要的[4]。我院經(jīng)院長辦公會討論通過質(zhì)量與安全管理評估標(biāo)準(zhǔn)，安排醫(yī)院和科室兩級的質(zhì)量控制人員，并制定相應(yīng)的職責(zé)，通過明確醫(yī)療質(zhì)量控制評估的組織人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量和安全控制的全覆蓋。

5.2 狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理最為重要的制度之一，是醫(yī)院能正常有效運(yùn)營的落腳點(diǎn)，故對于危急值報(bào)告制度、手術(shù)分級、手術(shù)安全核查、圍術(shù)期管理、病歷書寫、臨床路徑、單病種等工作應(yīng)檢查督導(dǎo)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)評價監(jiān)督機(jī)制，開展多部門聯(lián)合檢查評估和共性問題分析，共同探討持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 創(chuàng)新管理方式 科主任大查房、醫(yī)療糾紛病例點(diǎn)評會、視頻交班等工作的常態(tài)化開展，并通過制定切實(shí)有效的整改措施及相應(yīng)的約束機(jī)制，真抓實(shí)干，才能真正避免走過場、時緊時松的現(xiàn)象出現(xiàn)。

根據(jù)每月質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，創(chuàng)新管理模式，醫(yī)務(wù)科固定每月向全院反饋前一個月醫(yī)院質(zhì)量與安全考核數(shù)據(jù)，經(jīng)過對比分析相關(guān)數(shù)據(jù)，可以更全面地反映醫(yī)療質(zhì)量問題，重新定位問題所在的環(huán)節(jié)，判斷問題嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查找問題發(fā)生的原因，這對質(zhì)量管理改進(jìn)措施的制定有著重要的意義。

合理有效地使用管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。以PDCA循環(huán)[PDCA循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）]為抓手，不斷發(fā)現(xiàn)在管理過程中持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)的問題，為了提高管理水平，建議將PDCA循環(huán)納入科室質(zhì)控管理小組活動內(nèi)容之中，通過一輪又一輪的PDCA，逐漸提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及安全管理能力。從而杜絕在質(zhì)量管理方面存在的“管理體系碎片化、管理方法經(jīng)驗(yàn)化和管理內(nèi)容片面化”[5]，始終在工作中保持創(chuàng)新的思路，通過管理模式的改變來探索更適合醫(yī)院的實(shí)際工作，使之具有可重復(fù)性和可操作性。