黃韜 謝璟 鄔俊勇 吳雯 雷萌 徐榮

肺炎克雷伯菌（Kpn）存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機體抵抗力下降時，可經(jīng)由呼吸道進入肺部，引起大葉或小葉的融合性實變，以上葉較為多見[1]。該致病菌是一種革蘭陰性菌，具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖的過程中，可引起組織壞死及液化，形成單個多發(fā)性膿腫[2]?？股刂委熓菓?yīng)對Kpn 感染的關(guān)鍵，而廣譜抗生素的廣泛使用、藥物濫用或不規(guī)范地使用將導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。Kpn 的耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失、抗菌藥物主動外排等，而抗菌藥物耐藥基因水平的播散是多藥耐藥菌株臨床加劇的重要原因[3-4]。耐藥情況的發(fā)生將導(dǎo)致想用的藥物的治療效果下降，致使疾病遷延不愈，感染加劇，對患者的臨床治療及預(yù)后造成負面影響，不僅耽誤治療時間，還會造成醫(yī)療資源浪費，對患者造成額外的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，對臨床感染患者Kpn 的分布情況及耐藥趨勢進行探究，對治療方案的選取具有重要意義。為了探究宜春市人民醫(yī)院近三年Kpn 菌株的臨床分布及耐藥變化趨勢，本研究采用回顧性分析的方法展開探究，旨在為Kpn 的分布規(guī)律及耐藥性特征進行分析，并為Kpn 感染患者用藥方案的選取提供一定的參考價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年12 月本院住院患者各種類型樣本中分離出的Kpn 菌株，共計387 株。（1）納入標準：①樣本中確認分離并提取出Kpn；②藥敏試驗結(jié)果明確無異議。（2）排除標準：①樣本采集過程中未能使用指定的樣本盒和采樣方法進行采樣；②同一例患者的重復(fù)菌株。本研究內(nèi)容經(jīng)宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并批準通過。

1.2 方法

由醫(yī)院檢驗科微生物室統(tǒng)一對標本進行接種、培養(yǎng)，根據(jù)菌落的形態(tài)學(xué)特征、鑒定試驗等對病原菌進行初步判斷。結(jié)合法國梅里埃VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀對微生物進行鑒定，選用的藥敏紙片來自英國Oxoid 公司。細菌培養(yǎng)嚴格按照《全臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版進行，藥敏試驗采用K-B 法進行，結(jié)果判定參照17 版CLSI 對藥物敏感性試驗指導(dǎo)原則相關(guān)文件和標準進行[5]。配制菌懸液并于血平板培養(yǎng)皿上進行接種，隨后貼上含有相應(yīng)抗生素的藥敏紙片，菌落培養(yǎng)時間18～24 h（生長較慢的細菌則適當(dāng)延長），測量和記錄抑菌環(huán)直徑。

1.3 觀察指標

（1）2020—2022 年，本院不同科室分離出的Kpn 株數(shù)及其占比；（2）2020—2022 年，本院不同類型標本分離出的Kpn 菌株數(shù)及其占比；（3）Kpn對不同類型抗生素的耐藥情況及耐藥率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Kpn 檢出的科室分布及占比

近三年本院微生物室分離出的Kpn 菌株在臨床13 個科室均有分布，其中占比居前三的是兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科。兒科三年內(nèi)檢出Kpn 的占比分別為19.66%、16.45%、16.10%；重癥醫(yī)學(xué)科三年內(nèi)檢出Kpn 的占比分別為11.11%、14.47%、16.95%；神經(jīng)外科三年內(nèi)檢出Kpn 的占比分別為13.68%、13.16%、11.02%。見表1。

表1 Kpn檢出的科室分布及占比[株（%）]

2.2 Kpn 檢出標本類型的占比

近三年本院微生物室在10 種類型標本中均分離出了Kpn 菌株，其中占比較高的是痰液和血液。痰液樣本三年內(nèi)檢出Kpn 的占比分別為55.56%、58.55%、60.17%；血液（需氧瓶/厭氧瓶）樣本三年內(nèi)檢出Kpn 的占比分別為15.38%、17.11%、17.80%。見表2。

表2 Kpn檢出標本類型的占比[株（%）]

2.3 2020—2022 年Kpn 對抗菌藥物的耐藥情況

本院微生物室分離出的Kpn 菌株對多種類型的抗生素存在不同程度的耐藥，三年期間的耐藥變化情況總體趨勢較為平穩(wěn)，其中耐藥情況最為嚴重的是頭孢唑啉，2020—2022 年耐藥率分別為41.03%、41.45%、44.07%。另外，氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星及頭孢曲松也存在較為顯著的耐藥情況，耐藥率普遍達到了30%以上。耐藥率較低的抗生素包括厄他培南、美羅培南及莫西沙星。見表3。

表3 2020—2022年Kpn對抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

3 討論

Kpn 分布廣泛，可存在于人體鼻咽部、皮膚及胃腸道。作為一種條件致病菌，在健康人體中，Kpn 不具有致病性，然而在患者免疫力低下或使用免疫抑制劑的過程中，機體容易出現(xiàn)菌群失調(diào)，從而引發(fā)感染[6]。Kpn 感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染及化膿性腦膜炎等，嚴重者可引發(fā)敗血癥。Kpn 亦是引起院內(nèi)感染最為常見的病原菌之一，伴隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，臨床上出現(xiàn)耐藥菌株存在加劇的趨勢[7-8]。細菌耐藥情況的加劇為患者的用藥療效造成了十分負面的影響，常引起患者病情遷延不愈、長期臥床等?；诖?，對住院患者感染Kpn 的分布情況、耐藥情況及耐藥變化趨勢進行分析，具有重要評估價值。

本結(jié)果顯示，近三年本院微生物室分離出的Kpn 菌株在臨床13 個科室均存在，其中占比居前三的是兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科；與此同時，在10 種類型標本中均分離出了Kpn 菌株，其中占比最高的是痰液和血液。分析其原因，重癥醫(yī)學(xué)科的主要工作包括危急重癥患者的搶救及延續(xù)性生命的維持，相對而言，大多患者存在多種重癥疾病，同時伴有多種基礎(chǔ)性疾病。在這種情況下，上述患者自身機體的免疫功能大多存在不同程度的喪失，而Kpn 作為一種條件致病性細菌很容易乘虛而入，從而造成感染[9-10]。相應(yīng)地，兒科患者機體免疫力尚且處于發(fā)育階段[11]，因其他疾病入院后，同樣容易引發(fā)Kpn 菌株的感染。另外，神經(jīng)外科主要針對人體神經(jīng)系統(tǒng)，例如腦、脊髓、周圍神經(jīng)及相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)的損傷、炎癥和腫瘤等。神經(jīng)外科患者同樣存在較為典型的免疫功能抑制情況，且患者多接受侵襲性操作、呼吸輔助系統(tǒng)及長時間住院等，均可能導(dǎo)致Kpn 感染風(fēng)險增加[12-14]。而Kpn 檢出標本以痰液和血液為主，則是由Kpn 感染患者的不同致病類型造成。部分感染患者是由于來自口咽部位的Kpn 入侵下呼吸道，加上機體免疫功能減退，進而引起肺炎，因而在患者痰液標本中會檢出較高濃度的Kpn。嚴重的細菌感染者多可在血液培養(yǎng)（需氧/厭氧）瓶中檢測到Kpn，多提示患者已出現(xiàn)或存在敗血癥癥狀，容易激發(fā)感染性休克、各項生命體征異常及器官功能損害等[15]。

在針對上述檢出菌種的耐藥性分析中，可以看出其中耐藥情況最為嚴重的是頭孢唑啉，2020—2022 年耐藥率分別達41.03%、41.45%、44.07%，另外，氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星及頭孢曲松也存在較為顯著的耐藥情況。分析其原因，頭孢唑啉作為第一代半合成的頭孢類抗生素，主要通過抑制細菌細胞壁的形成發(fā)揮抗菌效果[16-17]。作為β-內(nèi)酰胺類抗生素的一種，頭孢菌素類抗生素臨床應(yīng)用時，病原菌出現(xiàn)耐藥的原因主要為病原菌阻止抗生素藥物進入患者的細胞內(nèi)部[18]。一般抗生素類藥物主要通過細胞的外膜進入細胞的內(nèi)部，在這個過程中病原菌會對細胞膜進行加固處理，在這種情況下抗生素就無法穿透細胞壁進入細胞的內(nèi)部，無法起到殺滅病菌的作用[19]。欣慰的是，Kpn 目前對厄他培南、美羅培南、莫西沙星的耐藥性尚且較低，且近三年的Kpn 耐藥率未出現(xiàn)顯著的上升趨勢。即便如此，最大限度地抑制耐藥率的上升仍有較大的壓力，在抗生素合理用藥方面萬萬不可掉以輕心。

綜上所述，近三年，宜春市人民醫(yī)院分離的Kpn 菌株主要分布于兒科、重癥醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)外科，檢出標本類型以痰液、血液標本居多。Kpn 耐藥變化趨勢平穩(wěn)，然而仍需要加強臨床抗生素管理及使用規(guī)范，盡最大可能避免耐藥情況加劇。