王芳 易琿 邱青青 徐曉涓 鄒蒙蒙

腦卒中是臨床上常見的一種潛在致殘致死風(fēng)險高的腦血管疾病，吞咽障礙則是腦卒中高發(fā)的合并癥及后遺癥，會大幅度增加誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率[1]，加上經(jīng)口進(jìn)食量降低，會造成不同程度的營養(yǎng)問題，這也是腦卒中患者預(yù)后不良及致殘率和死亡率高的主要原因之一[2-3]。經(jīng)鼻留置胃管管飼（NGT）營養(yǎng)支持是長期以來常用的一種營養(yǎng)支持手段，能夠解決患者營養(yǎng)不良的問題，但會對患者的鼻黏膜造成損傷，會在一定程度上增加吸入性肺炎的發(fā)生率，同時長期留置鼻飼胃管會造成咽部感覺減退，造成吞咽反射減弱，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)鼻胃管綜合征（NGTS）[4]；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）不僅能夠保證患者的營養(yǎng)需求，同時不會放置鼻胃管，能夠加快其吞咽功能的恢復(fù)[5-6]。為探尋腦卒中后吞咽障礙的有效治療方案，研究將以2022 年1—11 月贛州市立醫(yī)院收治的70 例患者進(jìn)行分組研究，以探討間歇IOE 和NGT 兩種營養(yǎng)攝入方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—11 月本院收治的70 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI 檢查結(jié)果滿足腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）吞咽障礙，洼田飲水試驗≥3 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎等臟器功能障礙；（2）合并免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及代謝性疾??；（3）顱內(nèi)腫瘤；（4）由于不可抗因素須終止研究。采用隨機(jī)抽簽分組的方式將70 例患者分為研究組（35 例）及對照組（35 例），研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并自愿參與。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)干預(yù)治療，包括：持續(xù)性的緊閉口唇訓(xùn)練、下頜運動、舌運動、舌根刺激及甲狀軟骨至下頜周圍皮膚的推拿按摩。對照組行NGT：將患者置于半臥位，選擇16 號胃管并經(jīng)鼻腔置入，當(dāng)深度達(dá)到15 cm 左右時指導(dǎo)患者做吞咽動作，然后將胃管末端置于水中，若未見氣體溢出則對胃管進(jìn)行固定；鼻飼時將床頭抬高45°（可酌情調(diào)整），注入無渣糊狀食物。研究組行間歇IOE：將患者置于坐位或半臥位，選取40 cm 的16 號硅膠管，以生理鹽水浸潤后置入口腔，期間指導(dǎo)患者做吞咽動作，確定插管位置正確后，以膠帶于患者嘴唇邊緣固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)治療14 d 后的洼田飲水試驗結(jié)果比較兩組效果[8]，分為三個級別：治愈，吞咽障礙消失，洼田飲水試驗1 級；有效，洼田飲水試驗2 級或較治療前提升至少1 級；無效，不滿足上述兩項標(biāo)準(zhǔn)之一?？傆行?治愈+有效。（2）采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）比較兩組治療前和治療30 d后的吞咽功能，坐立狀態(tài)下行飲水吞咽試驗，分值18～46 分，分值越高表示患者的吞咽功能越差[9]。（3）抽取空腹肘靜脈血3 mL，比較兩組治療前和治療30 d 后的營養(yǎng)狀況，分別以免疫比濁法和溴甲酚綠法檢測前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）指標(biāo)。（4）采用吞咽生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）比較兩組治療30 d 后的生活質(zhì)量，量表包括癥狀頻率、食欲、進(jìn)食時間等11 個維度，其中8 個維度評估與吞咽障礙相關(guān)的生活質(zhì)量；2個維度測評一般生命質(zhì)量；1 個吞咽癥狀維度測評患者的吞咽癥狀頻率，采用Likert 評分，分為5 個等級，評分越高表示患者的生命質(zhì)量越好[10]。（5）比較兩組治療14 d 后NGTS 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

研究組男22 例、女13 例；年齡44～78 歲，平均（65.3±5.2）歲；病程10～22 d，平均（15.9±2.7）d；病變位置：基底節(jié)區(qū)22 例、大腦皮質(zhì)11 例、腦干2 例。 對照組男24 例、 女11 例； 年齡41～79 歲，平均（66.1±5.9）歲；病程13～26 d，平均（16.6±3.4）d；病變位置：基底節(jié)區(qū)23 例、大腦皮質(zhì)10 例、腦干2 例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療總有效率對比

治療14 d 后，研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.248，P=0.012），見表1。

表1 兩組治療總有效率對比[例（%）]

2.3 兩組SSA 評分對比

兩組治療前SSA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療30 d 后，研究組SSA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SSA評分對比[分，（±s）]

表2 兩組SSA評分對比[分，（±s）]

組別治療前治療30 d 后研究組（n=35）37.16±3.3822.17±1.85對照組（n=35）36.82±7.5923.81±2.64 t 值0.2423.010 P 值0.8090.004

2.4 兩組PA、ALB、TRF 對比

兩組治療前PA、ALB、TRF 指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療30 d 后，研究組三項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PA、ALB、TRF對比（±s）

表3 兩組PA、ALB、TRF對比（±s）

組別PA（mg/L）ALB（g/L）TRF（g/L）治療前治療30 d 后治療前治療30 d 后治療前治療30 d 后研究組（n=35）210.55±9.71229.45±8.1134.77±3.5540.09±2.051.89±0.332.36±0.29對照組（n=35）209.98±9.80223.91±9.3934.83±3.6938.79±2.441.91±0.372.19±0.31 t 值0.2442.6420.0692.4130.2392.369 P 值0.8080.0100.9450.0190.8120.021

2.5 兩組SWAL-QOL 評分對比

兩組治療前SWAL-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療30 d 后，研究組評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組SWAL-QOL評分對比[分，（±s）]

表4 兩組SWAL-QOL評分對比[分，（±s）]

組別治療前治療30 d 后研究組（n=35）65.66±7.3885.35±10.46對照組（n=35）66.02±7.5978.79±15.53 t 值0.2012.073 P 值0.8410.042

2.6 兩組NGTS 發(fā)生率對比

研究組NGTS 發(fā)生率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.285，P=0.021）。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示：隨著我國人均壽命的增長及老齡人口比例的提升，腦卒中的發(fā)病率逐年增長且有年輕化的趨勢[11-12]；考慮到疾病本身的兇險性，臨床上關(guān)于腦卒中防治研究也給予了高度重視。吞咽障礙是腦卒中后常見的一種并發(fā)癥及后遺癥，病癥不僅會增加治療難度，延長康復(fù)進(jìn)程，同時會增加患者死亡風(fēng)險。NGT 是長期以來常用的一種方案，雖然能夠解決患者的營養(yǎng)不良問題，但由于胃管的置入會對患者食管黏膜造成傷害，有增加誤吸和感染的可能，同時該方法會給患者造成極大的不適應(yīng)[13-14]。

IOE 最大的優(yōu)勢在于完美契合人體的生理結(jié)構(gòu)，在治療過程中并未摒棄患者的口腔和咽喉功能，保證營養(yǎng)攝入的同時，客觀上有助于患者吞咽功能的恢復(fù)；由于沒有胃管置入，患者的舒適度得到了提升，并且最大程度的規(guī)避了誤吸和感染性肺炎的發(fā)生[15-16]?？紤]到腦卒中患者多為老年人群，胃腸道功能較差，間歇IOE 的應(yīng)用保證了食物經(jīng)食管攝入，滿足了患者生理規(guī)律的同時，也最大限度的提升了食物攝取的效率，能夠有效規(guī)避胃腸道功能紊亂的發(fā)生；其次，患者使用間歇IOE 不會影響正常吞咽訓(xùn)練的開展，對于患者的康復(fù)更具有促進(jìn)意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示：研究組患者的SSA 評分高于對照組；經(jīng)分析，間歇IOE 無胃管置入，利用了患者的口腔和咽喉功能，能夠促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[19]。

PA、ALB 和TRF 在評價患者營養(yǎng)狀況上具有良好的敏感性；腦卒中患者受到疾病的影響，進(jìn)食量會受到極大的影響進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)問題，患者營養(yǎng)狀況改善也是保證其預(yù)后的關(guān)鍵因素。研究組治療后三項指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05），理想狀態(tài)下間歇IOE 和NGT 均能解決患者的營養(yǎng)問題，但后者會對患者舒適度和依從性造成明顯影響，加上間歇IOE 不會放置鼻胃管，患者不會出現(xiàn)吞咽功能進(jìn)一步減退的情況[20]。本次研究中，研究組治療30 d 后的生活質(zhì)量評分和治療總有效率均高于對照組（P＜0.05）。經(jīng)分析，研究組兩種方法的應(yīng)用充分考慮了腦卒中后吞咽障礙患者的潛在風(fēng)險因素。研究還對兩組NGTS 的發(fā)生率進(jìn)行了比較，研究組發(fā)生率5.71%，低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)分析，鼻飼管的置入會對患者的咽部生理結(jié)構(gòu)及喉功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)持續(xù)癥狀加重的情況，這也會對患者吞咽功能的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面作用。

綜上所述，在腦卒中后吞咽障礙患者的治療中，IOE 較之NGT 能夠更好地規(guī)避NGTS 的發(fā)生，在改善吞咽及氣道功能方面效果也更加理想。