張翱 姜琳莉

原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，具有發(fā)病快、危害性大且隱秘性高等特點，臨床多通過影像學、病理檢測等確診，但由于肝臟實質內無疼痛性神經(jīng)，患者早期癥狀并不典型，導致確診時已處于中晚期，錯失最佳手術治療時機[1]。肝動脈化療栓塞術（TACE）介入治療是針對肝癌無手術治療指征患者的首選方案，但由于術后并發(fā)癥較多，且老年患者自身機能下降，加上對癌癥的恐懼、認知不足等，使得患者身心負擔加重，無法保持健康心態(tài)面對當前狀況，不利于術后身體康復[2]。常規(guī)護理在促進患者術后康復方面有一定效果，但缺乏針對性，尤其是心理關懷、行為改變等方面存在不足，已經(jīng)無法滿足當前老年肝癌介入患者的實際需求[3]?；诟窳帜Ｊ降慕】倒芾碜鳛楸容^完善的健康管理模式，強調在開展干預前進行行為評估，從而為其匹配合適的護理計劃，幫助患者養(yǎng)成健康行為[4]?；诖?，本研究對老年肝癌介入患者應用基于格林模式的健康管理展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年4 月在江西省腫瘤醫(yī)院接受TACE 介入治療的老年肝癌患者120 例。納入標準：（1）結合癥狀表現(xiàn)、影像學檢查及病理檢查等符合文獻[5]《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》中的診斷標準；（2）符合TACE 介入治療指征；（3）年齡≥60 歲；（4）具備基礎的語言、認知與表達能力；（5）首次進行介入治療，且預估生存期＞6 個月；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）存在介入禁忌證或凝血功能障礙；（2）具有代謝、造血、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等嚴重功能障礙；（3）患有除本疾病外的其他肝臟疾病；（4）合并心、肺、腎等器官重大疾病或患有其他惡性腫瘤；（5）中途退出或脫落研究?；颊吲c家屬均知情本研究內容并簽訂同意書，且研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均行TACE 介入治療，術后均予以抗感染、營養(yǎng)支持及止痛護胃等常規(guī)干預。對照組予以常規(guī)護理。（1）健康宣教：將該疾病及治療相關知識告知患者及其家屬，叮囑其按時服用藥物，且說明注意事項，定期開展心理健康教育，使患者重視治療并提升依從性。（2）術前準備：做好相關檢查，術前禁食4 h，禁水2 h。（3）圍手術期觀察：住院期間密切監(jiān)測患者生命體征，針對發(fā)生術后并發(fā)癥患者需及時告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑配合處理。研究組予以基于格林模式的健康管理。（1）行為評估：患者入院時應用自擬肝癌介入患者健康狀況調查表收集相關資料，主要有既往病史、文化水平、用藥情況、飲食習慣等，開展流行性病學、環(huán)境行為、社會學及教育組織評估，通過一對一、半結構式訪談方式掌握患者對肝癌介入治療的健康信念及行為的看法，記錄并歸納為傾向因素、促成因素及強化因素。（2）健康管理階段：根據(jù)歸納的3 種因素匹配健康管理干預內容。①傾向因素為對疾病認知程度低，飲食習慣不佳，情緒狀態(tài)、睡眠質量差等。入院時發(fā)放科普手冊，內容包括疾病發(fā)生原理、介入治療知識、常見并發(fā)癥、圍手術期注意事項、合理飲食、失眠應對及用藥指導等，陪同患者觀看并解答疑惑。事先了解患者家庭背景、心理狀態(tài)、個人需求等與患者建立和諧的醫(yī)患關系，提高雙方的溝通、交流有效性，交流需保持溫柔祥和的語氣和態(tài)度，避免患者產(chǎn)生不良情緒。指導患者正念減壓、呼吸冥想訓練，使其身心放松，緩解恐懼、焦慮等情緒，并積極運用家屬協(xié)同干預，增強積極面對疾病的勇氣。②促成因素為缺乏專業(yè)醫(yī)護團隊，宣教內容及途徑單一，宣教方式枯燥且缺乏重點。收集本院肝癌介入治療的成功案例及相關文獻，在入院當天及介入治療后通過PPT、視頻等多途徑強化宣教內容，在講解時告知患者將重點記錄于手機備忘錄或日記本上，方便后續(xù)隨時查看。建立微信公眾號，指導患者關注，每周一上傳健康指導文字內容及視頻。開展病友支持交流會，在交流過程中通過病友之間互相交流與幫助，使患者認清目前的處境，讓其主動接受治療，同時配合專題專病講座使患者明白積極配合介入治療的重要性，提升疾病認知度。③強化因素為醫(yī)護人員監(jiān)督患者健康行為力度薄弱，缺乏專業(yè)性康復指導等。術后2 d 根據(jù)患者身體評估、健康情況等開展肌肉放松訓練，有序鍛煉頸部、胸部、肩膀、手臂等，使其感受到肌肉緊張與放松感覺，并鼓勵早期下床活動，避免激烈運動，對無法行動的患者需2 h 左右翻身一次，不使用同一姿勢久坐或久躺，以防褥瘡產(chǎn)生。為確?；颊咝g后康復，根據(jù)NRS2002 營養(yǎng)評估表進行評估，針對營養(yǎng)風險高的患者予以腸內營養(yǎng)支持，同時告知介入治療后肝區(qū)有痛感屬于正常表現(xiàn)，針對痛感明顯患者，告知醫(yī)師后根據(jù)醫(yī)囑應用靜脈泵鎮(zhèn)痛處理。建立健康管理檔案，采用實施-監(jiān)督-反饋-評價機制，在患者出院后每周短信提醒1 次，主要包括居家自我護理、用藥、飲食及運動注意方面等內容，每2 周電話隨訪1 次，強化健康指導并監(jiān)督健康行為落實情況，對目前存在的問題予以積極的專業(yè)性指導。兩組均連續(xù)護理4 周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）自我管理行為：于干預前（入院時）與干預后（護理4 周后）采用自我護理能力測定量表（ESCA）對兩組自我管理行為情況進行分析，該量表主要從自護責任感（8 個條目，0～32 分）、健康知識水平（17 個條目，0～68 分）、自我概念（6 個條目，0～24 分）、自我護理技能（12 個條目，0～48 分）4 個方面進行評估，評分與自我管理行為呈正相關[6]。（2）健康信念：于干預前后采用Champion 健康信念模型量表（Champion health belief model scale，CHBMS）評估，該量表包括健康動力、易感性、嚴重性、益處、障礙、自我效能6 個維度，共36 項條目，每個維度均有6 個條目，以Likert 5 級評分法為評分標準，1 分代表完全不同意，5 分代表完全同意，每個維度評分均在6～30 分，分數(shù)越高則表示患者的健康信念越強[7]。（3）記錄患者術后1 個月內出現(xiàn)的上消化道出血、肝腎功能損害、惡心嘔吐等發(fā)生情況。（4）隨訪并評價患者出院3 個月后的依從性，包括服藥、定期復查、飲食控制及適當運動。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男35 例、女25 例；年齡62～81 歲，平均（74.81±3.27） 歲；TNM 分期：Ⅲ期45 例、Ⅳ期15 例；肝功能分級：A 級40 例、B 級20 例。研究組男36 例、女24 例；年齡60～82 歲，平均（74.72±3.45）歲；TNM 分期：Ⅲ期43 例、Ⅳ期17 例；肝功能分級：A 級39 例、B 級21 例。兩組各項一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組ESCA 評分比較

干預前，兩組ESCA 各方面評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組ESCA 各方面評分均較干預前提高，且研究組各方面較對照組均顯著更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ESCA評分比較[分，（±s）]

表1 兩組ESCA評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別自護責任感健康知識水平自我概念自我護理技能干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（n=60） 12.64±2.4219.57±2.65*15.21±2.5340.22±3.03*5.31±1.8214.08±2.68*11.33±2.2531.08±3.01*研究組（n=60） 12.62±2.4822.43±3.11*15.19±2.6250.65±3.51*5.29±1.9017.47±3.62*11.29±2.3039.07±4.13*t 值0.0445.4210.0427.4000.0587.5490.3135.333 P 值0.9640.0000.9660.0000.9530.0000.7540.000

2.3 兩組CHBMS 評分比較

干預前，兩組CHBMS 各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組CHBMS 各維度評分均較干預前提升，且研究組較對照組均顯著更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CHBMS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組CHBMS評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別健康動力易感性嚴重性干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（n=60）12.96±2.1624.02±3.17*10.11±2.2516.38±3.76*13.65±3.0222.02±3.67*研究組（n=60）12.87±2.1326.11±3.73*10.34±2.1320.02±2.13*13.47±3.1426.73±3.79*t 值0.5533.3070.8717.6320.32410.002 P 值0.6490.0010.2520.0000.702 0.000組別益處障礙自我效能干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（n=60）12.05±2.0020.16±2.48*13.46±1.6421.03±2.76*14.02±2.0919.67±3.16*研究組（n=60）13.10±1.9225.01±2.78*13.09±1.5524.96±2.45*13.93±2.1123.13±2.97*t 值0.54110.3690.2546.1350.04312.375 P 值0.603 0.0000.8870.0000.965 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組較對照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著更低（χ2=3.871，P=0.049），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組依從性比較

研究組較對照組各項依從性均顯著更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

據(jù)流行病學分析指出，老年肝癌患者作為主要發(fā)病群體，在確診時多處于中晚期，此階段臨床多建議應用TACE 介入治療，能夠在一定程度上殺滅腫瘤細胞，較好地控制病情發(fā)展，但老年肝癌患者免疫力功能下降，往往伴隨著其他疾病，術后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，使患者健康信念感下降，加上缺乏自我管理能力，更不利于疾病康復進程[8-9]。因此，為老年肝癌介入患者積極提供具備系統(tǒng)性、針對性的健康管理尤為重要。

臨床常用的常規(guī)護理過于籠統(tǒng)，無法全面兼顧患者的需求。近年來，格林模式在心血管疾病、甲狀腺癌手術等護理中發(fā)揮著重要作用[10-11]。趙靜等[12]研究在老年慢性心力衰竭患者中應用了基于格林模式的健康管理，發(fā)現(xiàn)可有效改善患者預后表現(xiàn)。王靜蓉[13]研究將基于格林模式的健康教育用于腸造口患者中發(fā)現(xiàn)可改善社交回避程度，提升生活質量。但目前關于該模式應用在肝癌患者中研究相對較少。本研究結果顯示，干預后觀察組ESCA 各方面評分及CHBMS 各維度評分均高于對照組，提示基于格林模式的健康管理有助于增強患者的健康信念，養(yǎng)成自我管理行為，與上述研究結果一致。原因在于，基于格林模式的健康管理是以知識獲得及行為改變?yōu)榛A的指導模式，按照患者的病情病況、家庭背景、心理狀況等采取傾向、促成、強化因素匹配的干預方案，全方位兼顧患者身心需求，根據(jù)患者的反饋情況進行健康行為指導，有助于了解和鞏固護理要點，提升疾病認知度[14-15]。通過專題專病講座使患者的錯誤認知得到糾正，通過病友支持交流會減輕壓力，不同的干預措施及健康教育方案，全面結合老年肝癌患者的實際情況與自我需求，通過家庭與醫(yī)護帶來的價值感，不斷提高患者的自我管理意識及行為，接受自身病情并積極治療[16-17]。不僅如此，該模式以歸納的傾向、促進與強化因素為基點，對患者采取多途徑強化宣教，包括飲食、生活、心理指導等干預措施，使患者深層次了解疾病與介入相關知識，保持良好的心理狀態(tài)，有利于患者的健康信念感不斷增強[18-19]。相關研究指出，肝癌介入患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及依從性影響到生存預后水平[20]。本研究結果顯示，研究組服藥、定期復查、飲食控制及適當運動依從性均高于對照組（P＜0.05），與劉麗霞等[21]研究結果相符合，說明基于格林模式的健康教育可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，并能提升患者出院后的依從性。分析原因為，該模式以患者自我需求制訂方案，相對于常規(guī)健康教育模式而言采取的專業(yè)化、針對性的措施更全面，以患者自我健康提升為中心，疏導和排解患者不良情緒，保證患者的自我管理行為得到增強，有效減少并發(fā)癥及其他風險[22-23]。同時，在強化因素中加強了醫(yī)護人員對患者健康行為的監(jiān)督力度，可有效提升術后依從性，予以專業(yè)性康復指導可進一步防止術后并發(fā)癥發(fā)生風險，并通過建立健康管理檔案，讓患者在出院后也能夠得到專業(yè)性指導，使其保持健康良好的生活方式。

綜上所述，基于格林模式的健康教育應用在老年肝癌介入患者中有利于自我管理行為的建立，增強健康信念，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升出院后依從性，具有臨床價值。