趙玉娥 殷桂根

子宮肌瘤屬于臨床常見婦科疾病，據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查顯示其在女性疾病中發(fā)病率超過20%，多發(fā)于年齡＞30 歲的女性，常見類型為子宮黏膜下肌瘤，其發(fā)病時(shí)雖惡變可能性小，但生長(zhǎng)過程中會(huì)不斷撐大宮體，增大到一定程度時(shí)會(huì)導(dǎo)致膀胱、直腸受壓迫，且易引發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短、白帶增多等癥狀，繼而出現(xiàn)貧血、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重則影響生育功能，對(duì)患者日常生活與身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)治療方案為目前公認(rèn)的有效手段，傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行子宮黏膜下肌瘤的治療可清除子宮肌瘤，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在治療過程中易產(chǎn)生創(chuàng)傷，導(dǎo)致并發(fā)癥，術(shù)后療效欠佳，患者滿意度低[2]。宮腔鏡電切術(shù)近年來逐漸被用于治療子宮黏膜下肌瘤，該術(shù)式具備視野清晰、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，可減少術(shù)后創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。而目前關(guān)于腹腔鏡切除術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)引起關(guān)注，但兩者治療優(yōu)勢(shì)及預(yù)后改善情況的差異存在較多爭(zhēng)議。鑒于此，本研究對(duì)子宮黏膜下肌瘤患者分別應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)與腹腔鏡切除術(shù)的臨床效果展開進(jìn)一步探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月就診于宜春新建醫(yī)院婦產(chǎn)科80 例子宮黏膜下肌瘤患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于子宮黏膜下肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（體格檢查顯示腹痛、腹脹、乳房脹痛、宮體撐大、質(zhì)硬、形狀不規(guī)則等；（2）影像學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)部不均勻回聲、周邊及內(nèi)部見條狀的血流信號(hào)、肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）手術(shù)指征明確（肌瘤直徑＞5 cm，月經(jīng)周期時(shí)長(zhǎng)＜18 d）；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）急性生殖系統(tǒng)炎癥；（3）中途退出；（4）有其他重大疾病。通過信封隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。本研究患者及其家屬均知曉同意，且研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：兩組均于月經(jīng)干凈后3～7 d 或月經(jīng)開始后8～15 d 開始手術(shù)，做好常規(guī)輔助檢查，記錄血糖有無升高，術(shù)前兩組均予以禁食、腰麻，做好常規(guī)腹部、外陰消毒，鋪無菌單。（2）術(shù)前子宮黏膜下大肌瘤預(yù)處理：術(shù)前對(duì)黏膜下肌瘤直徑＞3 cm的患者采取預(yù)處理，進(jìn)行皮下注射注射用醋酸曲普瑞林（生產(chǎn)廠家：Ipsen Pharma Biotech，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20140298，規(guī)格：3.75 mg），3.75 mg/d，1 次間隔28 d，連續(xù)注射3 次后停藥。（3）手術(shù)方法：①對(duì)照組行腹腔鏡切除術(shù)，即指導(dǎo)患者平臥位，腹部臍部消毒，建立CO2氣腹，在臍上緣部位穿刺并置入腹腔鏡，以腹腔鏡觀察進(jìn)行穿刺另外3 個(gè)孔，向肌壁內(nèi)注入垂體后葉素溶液（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32026638，規(guī)格：1 mL∶6 單位），將瘤體縱向切口，提拉瘤體進(jìn)行分離取出，清理腹腔后取出腹腔鏡，將CO2排出，間斷縫合內(nèi)膜層、子宮肌層及創(chuàng)面。②觀察組行宮腔鏡電切術(shù)，即指導(dǎo)患者截石位，以碘伏擦拭會(huì)陰，以擴(kuò)張器將宮口擴(kuò)張至11 號(hào)，以0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153179，規(guī)格：10 mL∶90 mg）進(jìn)行持續(xù)膨?qū)m處理，緩緩置入電切鏡（奧林巴斯宮腔鏡電切系統(tǒng)A4674A），觀察宮腔及肌瘤大小，明確有無蒂部，如存在且有較大體積蒂部，采用表面切割；小體積蒂部則采用電切環(huán)實(shí)施電切，以鉗夾摘除肌瘤，并切除殘余子宮內(nèi)膜；無蒂部則先切開肌瘤包膜，取出肌瘤后切除。如子宮肌瘤深入肌壁，術(shù)中給予10 單位縮宮素注射液（生產(chǎn)廠家：上海正大通用藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021003，規(guī)格：1 mL∶10 單位），從瘤體突出部位開始切割，直至子宮內(nèi)膜水平后以電凝止血，術(shù)后留置引流管。③術(shù)后處理：兩組子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后均給予宮縮處理并采用常規(guī)抗感染治療，避免感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后出血量采用稱重法進(jìn)行測(cè)定。（2）卵巢儲(chǔ)備功能：于手術(shù)前與手術(shù)后3 個(gè)月采用陰道B 超測(cè)量并計(jì)算竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC），并采集患者月經(jīng)干凈后3 d 的空腹血液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）。（3）性生活質(zhì)量：于手術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評(píng)分對(duì)患者的性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括性欲望（1.2～6 分）、性喚起（0～6 分）、性高潮（0～6 分）、性滿意度（0.8～6 分）、性交疼痛（0～6 分）及陰道潤(rùn)滑性（0～6 分）6 個(gè)維度，得分越高說明性生活質(zhì)量越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄患者術(shù)后發(fā)生的腸粘連、宮腔、尿潴留等并發(fā)癥。（5）月經(jīng)狀態(tài)：記錄患者手術(shù)前及隨訪患者手術(shù)后3 個(gè)月的月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間、月經(jīng)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組年齡21～52 歲，平均（38.51±3.21）歲；病程3～4 年，平均（3.15±0.23）年；肌瘤直徑5～10 cm，平均（5.35±1.23）cm；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)名子宮肌瘤分類（federation of international of gynecologists and obstetricians，F(xiàn)IGO）：0 型6 例，1 型11 例，2 型23 例。觀察組年齡21～54 歲，平均（37.24±3.11）歲；病程3～5 年，平均（3.22±0.29）年；肌瘤直徑5～9 cm，平均（5.23±1.34）cm；子宮肌瘤FIGO 分型：0 型5 例，1 型13 例，2 型22 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后首次下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）63.46±8.2694.38±9.2532.12±3.2230.27±3.9810.21±1.71觀察組（n=30）54.46±5.2530.79±3.9710.33±1.4510.74±1.04 4.93±0.48 t 值5.30734.60133.79626.00416.283 P 值0.006 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較

手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月，兩組組間、組內(nèi)AFC、FSH 及LH 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

表2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

組別AFC（個(gè)）FSH（U/L）LH（IU/L）手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組（n=30）11.35±2.5011.55±1.998.15±2.108.05±2.076.57±1.256.73±1.44觀察組（n=30）11.34±2.3411.72±2.208.13±2.068.07±2.026.55±1.246.82±1.63 t 值0.0160.3140.0360.0370.0620.227 P 值0.9870.7550.9700.9690.9510.822

2.4 兩組FSFI 評(píng)分比較

觀察組FSFI 各項(xiàng)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FSFI評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組FSFI評(píng)分比較[分，（±s）]

組別性欲望性喚起性高潮性滿意度性交疼痛陰道潤(rùn)滑性對(duì)照組（n=30）3.43±0.123.33±0.803.28±1.433.27±1.183.29±0.513.19±1.21觀察組（n=30）4.89±0.894.92±1.274.21±1.434.87±1.444.21±0.944.20±1.48 t 值8.9045.8022.5184.7074.7112.893 P 值0.0000.0000.0140.0000.0000.005

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（33.33%）（χ2=4.812，P=0.028），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 兩組月經(jīng)狀態(tài)比較

手術(shù)前，兩組月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間及月經(jīng)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后3 個(gè)月，兩組月經(jīng)周期較手術(shù)前明顯延長(zhǎng)，經(jīng)期時(shí)間較手術(shù)前明顯縮短，月經(jīng)量較手術(shù)前比較減少，且觀察組月經(jīng)周期長(zhǎng)于對(duì)照組，經(jīng)期時(shí)間短于對(duì)照組，月經(jīng)量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組月經(jīng)狀態(tài)比較（±s）

表5 兩組月經(jīng)狀態(tài)比較（±s）

*與本組手術(shù)前比較，P＜0.05。

組別月經(jīng)周期（d）經(jīng)期時(shí)間（d）月經(jīng)量（mL）手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組（n=30）16.12±1.0323.61±2.31*8.12±2.337.11±1.88*59.57±6.2536.73±3.44*觀察組（n=30）16.40±1.1425.79±3.77*8.21±2.425.12±1.02*58.55±6.2430.82±2.63*t 值0.9982.6640.1475.0960.6337.476 P 值0.3220.0030.8840.0000.5300.000

3 討論

子宮肌瘤屬于女性常見良性腫瘤之一，其中黏膜下肌瘤占比5.5%～16%，黏膜下肌瘤會(huì)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜變薄，嚴(yán)重則萎縮，還會(huì)導(dǎo)致宮體形狀變形，擾亂內(nèi)分泌平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致子宮功能失調(diào)、不規(guī)則出血，甚至對(duì)受精卵的種植造成不利影響從而導(dǎo)致不孕，因而改善子宮黏膜下肌瘤治療方案具有重要價(jià)值[6]。傳統(tǒng)的子宮黏膜下肌瘤手術(shù)治療以開腹手術(shù)為主要手段，但由于切口大，出血量大，在傷口處理中耗時(shí)長(zhǎng)，從而導(dǎo)致術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)一步影響恢復(fù)時(shí)間[7]。因此，探尋一種安全有效的手術(shù)方式治療子宮黏膜下肌瘤，對(duì)于患者而言尤為重要，也是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專家共同關(guān)注的話題。

近年來隨著醫(yī)療器械的更新迭代及手術(shù)技術(shù)的提升，腹腔鏡、宮腔鏡逐漸被用于子宮肌瘤手術(shù)治療中[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡電切術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者能夠起到很好的臨床效果，減少術(shù)中出血量[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組均縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，與林碧綠等[10]研究結(jié)論一致，提示宮腔鏡電切術(shù)能夠獲得更理想的手術(shù)情況，有助于患者術(shù)后身體快速康復(fù)。分析原因?yàn)?，通過腹腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤中應(yīng)用可改善手術(shù)對(duì)患者的影響，但相較于宮腔鏡電切術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)均存在一些劣勢(shì)，宮腔鏡電切術(shù)可在宮腔鏡下清晰觀察子宮黏膜下肌瘤，并且通過人體既有管道入路，可減少機(jī)體創(chuàng)傷，在切除子宮肌瘤過程中能夠針對(duì)不同的子宮黏膜下肌瘤患者癥狀進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的處理，準(zhǔn)確切除病變組織，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，因而患者恢復(fù)時(shí)間快[11-12]。

相關(guān)研究表明，子宮黏膜下肌瘤在傳統(tǒng)開腹手術(shù)后會(huì)不同程度地?fù)p傷到卵巢儲(chǔ)備功能，延遲術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后性生活質(zhì)量[13]。AFC、FSH 及LH可用于評(píng)估子宮黏膜下肌瘤患者的卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)，其水平下降則說明女性卵巢儲(chǔ)備功能受損[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)前后AFC、FSH 及LH水平無明顯變化（P＞0.05），而手術(shù)后3 個(gè)月觀察組的FSFI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），與劉聃等[15]研究結(jié)論一致。說明宮腔鏡電切術(shù)并不會(huì)對(duì)子宮黏膜下肌瘤患者的卵巢儲(chǔ)備功能造成不利影響，并且還能夠提高術(shù)后性生活質(zhì)量。分析是卵巢儲(chǔ)備功能主要依賴于卵巢血供，而宮腔鏡電切術(shù)在切除病灶時(shí)僅會(huì)對(duì)子宮淺肌層造成損傷，并不會(huì)損傷到卵巢功能[16-17]。同時(shí)，宮腔鏡電切術(shù)不需要腹部開孔，對(duì)機(jī)體生殖系統(tǒng)損傷較少，術(shù)后恢復(fù)更快，從而有助于性生活質(zhì)量的提升[18]。本研究還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低。推測(cè)由于本身子宮黏膜下肌瘤導(dǎo)致子宮腔增大、變形，對(duì)于手術(shù)要求高，手術(shù)難度大，而宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)視野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，從人體既有管道入路，能最大程度地降低生殖系統(tǒng)的損傷從而降低并發(fā)癥，提升安全性[19]。子宮黏膜下肌瘤由于是往宮腔方向生長(zhǎng)，會(huì)使得子宮內(nèi)膜面積增加，而影響到子宮內(nèi)膜修復(fù)，造成月經(jīng)異常，多表現(xiàn)為月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短，因此在治療時(shí)需關(guān)注患者月經(jīng)狀態(tài)的恢復(fù)。本研究對(duì)患者月經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 個(gè)月的月經(jīng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，與管紅娟[20]研究結(jié)果一致。由此可見宮腔鏡電切術(shù)可有效減少對(duì)患者子宮內(nèi)膜的影響，有助于改善患者的月經(jīng)狀態(tài)。這主要是通過腹腔鏡切除子宮肌瘤時(shí)需要穿刺子宮內(nèi)膜以切除腫瘤，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定程度的損傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，進(jìn)一步影響了月經(jīng)狀態(tài)；而宮腔鏡電切術(shù)在切除過程中不會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生新的創(chuàng)傷，保障了機(jī)體完整性，病灶部位完整切除還能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)更快，從而有效維持月經(jīng)狀態(tài)的正常。

綜上所述，應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤患者效果明顯，有助于術(shù)后快速康復(fù)，減少機(jī)體損傷，避免卵巢儲(chǔ)備功能的下降，同時(shí)還能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升性生活質(zhì)量，改善月經(jīng)狀態(tài)，具有臨床借鑒及推廣價(jià)值。