曾金水

腹股溝疝是臨床中男性常見的外科疾病，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)突出性腫塊，并伴有腹脹、便秘、腹絞痛和墜脹感，如治療不及時(shí)，還會(huì)引起感染性腹膜炎和腸穿孔等。當(dāng)下，國內(nèi)主要通過腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），配合生活習(xí)慣調(diào)整等方式進(jìn)行男性腹股溝疝的臨床治療，方法雖簡單有效，但受限于操作部位和流程，使得補(bǔ)片的置入不僅存在影響患者睪丸等生殖器官及其功能表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中還容易因腹腔損傷引發(fā)尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術(shù)后并發(fā)癥，且TAPP 圍手術(shù)期指標(biāo)也不夠理想[1]。全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal prosthesis，TEP）治療男性腹股溝疝的手術(shù)方案同樣以腹腔鏡為基礎(chǔ)，能夠在清晰的手術(shù)視野下無需進(jìn)入腹腔便可實(shí)現(xiàn)腹膜前間隙補(bǔ)片植入，對(duì)于患者腹腔損傷更小，同時(shí)術(shù)中高位疝囊游離也能夠減少補(bǔ)片對(duì)精索、睪丸等組織的影響，既有助于患者術(shù)后生殖功能的恢復(fù)，還可以達(dá)到緩解術(shù)后疼痛降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到改善其圍手術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后表現(xiàn)的治療目的[2-3]。目前國內(nèi)仍缺乏關(guān)于TAPP 和TEP 治療男性腹股溝疝的對(duì)比性研究，為此本研究選取2022 年1 月—2023 年3 月廈門市第五醫(yī)院收治的80 例腹股溝疝男性患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2022 年1 月—2023 年3 月收治的80 例腹股溝疝男性患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)腹股溝區(qū)出現(xiàn)突出的可復(fù)性腫塊，并伴有墜脹感和局部脹痛或牽涉痛；還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻癥狀；出現(xiàn)不對(duì)稱性腹部體征，且腸鳴音減弱；CT 檢查下顯示有瘤狀陰影，出現(xiàn)腹股溝區(qū)腹壁缺損或疝入現(xiàn)象。（2）一般情況良好，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，無嚴(yán)重臟器病變，可耐受常規(guī)檢查及治療。（3）無嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷和手術(shù)史、意識(shí)及智力障礙或其他先天性疾病。（4）未因腹股溝疝進(jìn)行過臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證，或正在參加其他臨床試驗(yàn)。（2）患者或家屬不配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，各40 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

兩組術(shù)前均給予腹股溝疝基礎(chǔ)治療，包括消炎抗菌、禁食禁水、補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)等，同時(shí)接受健康教育。

研究組采用TEP 治療，即協(xié)助患者取頭低腳高體位，進(jìn)行硬膜外全身麻醉，起效后在患者臍上1 cm 處做2 cm 左右的切口作為觀察孔，同時(shí)以此建立氣腹，壓力約為13 mmHg，二氧化碳?xì)飧菇⒊晒笠?0 mm 套管針穿刺置入腹腔鏡，同時(shí)在患者臍下3 cm 和6 cm 處分別做0.5 cm 切口作為操作孔，注意需避開血管。在腹腔鏡觀察下分別在操作孔中置入分離鉗和剪刀，逐層分離腹膜前間隙和髂窩間隙，并游離疝囊，顯現(xiàn)肌恥骨孔后展平補(bǔ)片覆蓋骨孔，使補(bǔ)片內(nèi)側(cè)超過對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)抵至髂前上棘，在補(bǔ)片上緣與肌腱相接處2 cm 左右和補(bǔ)片下緣距內(nèi)環(huán)口8 cm 左右處，分別使用3-0 倒刺線縫合腹膜，退出腹腔鏡，處理手術(shù)切口，做好術(shù)后消毒，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組采用TAPP 治療，患者麻醉、體位、腹腔鏡置入和觀察孔與操作孔等術(shù)前準(zhǔn)備同研究組，在恥骨聯(lián)合上方正中做5 cm 左右切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹壁等，疝環(huán)口上1 cm 處打開腹膜，游離疝囊，進(jìn)入恥骨膀胱間隙，露出恥骨聯(lián)合，做好精索壁化后在腹膜前間隙置入補(bǔ)片，充分展平后使用2-0 倒刺線縫合腹膜，逐層關(guān)閉腹腔，做好術(shù)后消毒和傷口處理，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）生殖功能及血清因子指標(biāo)：術(shù)前3 d 和術(shù)后7 d，分別采用彩色多普勒超聲測量兩組精索動(dòng)脈管徑和睪丸動(dòng)脈舒張末期血流速度（end-diastolic blood flow velocity，EDV）[5]，同時(shí)分別抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)半徑8 cm，3 000 r/min，15 min 離心后得出血清樣本，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測其中的睪酮濃度和金屬蛋白酶組織抑制物-1（TIMP-1）指標(biāo)[6]，其中EDV 正常范圍為13～25 cm/s，精索動(dòng)脈管徑越小或睪丸動(dòng)脈EDV 和睪酮濃度越高則顯示手術(shù)對(duì)生殖功能影響越小，TIMP-1 指標(biāo)越高則顯示腹股溝疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越小。（2）疼痛指數(shù)：術(shù)前3 d 和術(shù)后7 d，分別采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行患者腹股溝區(qū)痛感強(qiáng)度指數(shù)評(píng)價(jià)，該評(píng)分采用0～10 分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高顯示疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈。（3）術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：對(duì)比兩組尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，同時(shí)隨訪觀察記錄患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)腹股溝疝復(fù)發(fā)率。（4）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組年齡28～40 歲，平均（34.90±8.30）歲，病程1.7～5.0 個(gè)月，平均（3.40±1.10）個(gè)月，包括斜疝17 例，直疝15 例，陰囊疝8 例。研究組年齡30～39 歲，平均（35.10±7.40）歲，病程1.9～5.3 個(gè)月，平均（3.50±1.07）個(gè)月，包括斜疝19 例，直疝16 例，陰囊疝5 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組生殖功能比較

術(shù)后研究組精索動(dòng)脈管徑小于對(duì)照組，睪丸動(dòng)脈EDV 和睪酮濃度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生殖功能比較（±s）

表1 兩組生殖功能比較（±s）

組別精索動(dòng)脈管徑（mm）睪丸動(dòng)脈EDV（cm/s）睪酮濃度（ng/mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=40）1.34±0.281.45±0.4612.56±0.7622.37±0.843.48±0.395.41±0.51對(duì)照組（n=40）1.33±0.231.92±0.5712.60±0.7119.92±0.733.46±0.384.85±0.47 t 值0.1844.0580.24313.9240.1065.107 P 值0.6310.0000.809 0.0000.8170.000

2.3 兩組TIMP-1 指標(biāo)及VAS 評(píng)分比較

研究組TIMP-1 指標(biāo)高于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TIMP-1指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組TIMP-1指標(biāo)及VAS評(píng)分比較（±s）

組別TIMP-1（μg/L）VAS 評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=40）13.41±0.5227.95±2.688.23±0.224.61±0.05對(duì)照組（n=40）13.72±0.5723.89±1.438.27±0.216.38±0.07 t 值0.5178.4531.3564.260 P 值0.9390.0000.1000.000

2.4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)中出血量（mL）研究組（n=40） 8.21±0.7451.21±6.15149.03±12.35對(duì)照組（n=40） 14.82±0.5062.84±7.10164.40±18.73 t 值5.6023.3869.114 P 值0.0000.0000.000組別首次下床活動(dòng)（h）手術(shù)時(shí)間（min）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

研究組尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是男性外科中的常見病，其主要是由于患者腹壁薄弱或腹腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)向外突出于皮下，形成腫塊，受限于腹股溝疝病癥和發(fā)病區(qū)域的特殊性，使得現(xiàn)下臨床針對(duì)男性腹股溝疝多以TAPP 治療為主，以求在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的治療效果。然而有研究表明，由于TAPP 需要經(jīng)腹腔打開腹膜，術(shù)中損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)疝囊游離位置較低，容易影響精索、睪丸等生殖器官及組織功能正常發(fā)揮，預(yù)后改善效果不佳[7-8]。因此，選擇更為合適的手術(shù)治療方案并對(duì)男性腹股溝疝臨床特點(diǎn)進(jìn)行較為全面的觀察分析，明確臨床手術(shù)治療與患者預(yù)后之間的關(guān)系，有助于改善其術(shù)后疼痛和生殖功能障礙，減緩病情發(fā)展。

過往的臨床研究結(jié)果顯示，因?yàn)楣ぷ骱蜕盍?xí)慣、體質(zhì)因素等影響，患者腹腔內(nèi)壓力失調(diào)且持續(xù)增加，在原有腹壁薄弱的情況下，極易導(dǎo)致腹內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)向外突出，形成腹外疝，不僅會(huì)影響患者日常生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致睪丸、精索等血液循環(huán)受損，睪酮等雄性濃度下降，進(jìn)而引發(fā)下腹部疼痛和生殖功能障礙[9-10]。因此對(duì)于男性腹股溝疝的臨床治療，應(yīng)該以修補(bǔ)腹股溝薄弱區(qū)位基礎(chǔ)，調(diào)整腹腔內(nèi)壓力，改善腹股溝區(qū)鄰近組織血液循環(huán)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，緩解生殖功能障礙和疼痛程度，進(jìn)而穩(wěn)定引導(dǎo)患者病癥向良性發(fā)展[11-12]。而在過往針對(duì)男性腹股溝疝的臨床治療中，TAPP 一方面能夠在腹腔鏡的輔助下植入補(bǔ)片，減輕腹股溝疝臨床癥狀，另一方面具有更大的操作空間和更廣的視野范圍，有助于發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)是否存在隱匿疝，并在同期進(jìn)行修補(bǔ)，進(jìn)而達(dá)到提高手術(shù)效率，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的治療目的[13-14]?；诖藘?yōu)勢，邱欣國等[15]學(xué)者認(rèn)為TAPP 是現(xiàn)下治療男性腹股溝疝的良好選擇。但該術(shù)式也有著些許不足，首先在常規(guī)TAPP 操作過程中，雖然有著腹腔鏡參與，但仍需逐層打開腹腔和腹膜，進(jìn)而植入補(bǔ)片，由此造成的損傷極易導(dǎo)致尿潴留、陰囊氣腫和血清腫等術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)，同時(shí)受限于疝囊游離和腹部切口位置，TAPP 進(jìn)行補(bǔ)片植入時(shí)將難以避免的對(duì)男性腹股溝區(qū)精囊、精索、睪丸等組織造成損傷，不僅會(huì)引起雄性激素分泌和血液循環(huán)紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至還會(huì)引起生殖功能障礙，并影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[16]。為此，根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)和患者要求，臨床上已逐漸采用以TEP 為代表的微創(chuàng)手術(shù)治療男性腹股溝疝。和TAPP 相同，TEP 同樣是腹腔鏡輔助下的新型微創(chuàng)手術(shù)，能夠在超高位置進(jìn)行患者疝囊游離，以此盡可能遠(yuǎn)離精索和睪丸等組織，保護(hù)生殖系統(tǒng)。并且高位游離也有助于精索與腹壁緊密貼合，進(jìn)而降低疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)TEP 無需經(jīng)腹腔打開腹膜，而是直接從腹膜前間隙入手進(jìn)行補(bǔ)片操作，可以顯著減輕術(shù)中患者腹股溝區(qū)正常組織的損傷，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。與此同時(shí)，茍宇峰等[18]學(xué)者在研究中也提到，和常規(guī)TAPP 相比，TEP 不僅同樣具備腹腔鏡高度清晰視野的微創(chuàng)優(yōu)勢，可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后體征恢復(fù)，并能在保證手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，盡可能維持腹股溝區(qū)生殖系統(tǒng)正常穩(wěn)定。正如本研究，研究組術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說明TEP 對(duì)提升男性腹股溝疝患者的圍手術(shù)期指標(biāo)和預(yù)后改善有著更加顯著的效果。同時(shí)，研究組精索動(dòng)脈管徑小于對(duì)照組，睪丸動(dòng)脈EDV和睪酮濃度均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)和TAPP相比，TEP 對(duì)患者腹股溝區(qū)組織損傷更小，有利于維持其雄性激素分泌和生殖器官血液循環(huán)穩(wěn)定，從而最大化減少術(shù)后生殖功能不良影響，分析其原因，該術(shù)式能夠在腹腔鏡的輔助下，避開腹腔和腹膜損傷，高位游離疝囊，并直接實(shí)施補(bǔ)片植入，有助于最大程度提高手術(shù)質(zhì)量和生殖功能表現(xiàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥和疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，TIMP-1 作為調(diào)節(jié)細(xì)胞外結(jié)締組織重構(gòu)的重要因子，與細(xì)胞外基質(zhì)成分代謝密切相關(guān)，可通過抑制腹股溝區(qū)彈性蛋白、纖維結(jié)合素和其他基質(zhì)成分酶類活性促使局部網(wǎng)狀結(jié)穩(wěn)定，進(jìn)而減少復(fù)發(fā)疝的發(fā)生[19-20]。而在本研究中，研究組TIMP-1 指標(biāo)高于對(duì)照組，也側(cè)面印證TEP對(duì)患者疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，預(yù)后良好。不過受限于本研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需探究TAPP 和TEP對(duì)男性腹股溝疝睪酮濃度和TIMP-1 的影響。

綜上所述，在男性腹股溝疝的臨床治療中，和TAPP 相比，TEP 對(duì)患者生殖系統(tǒng)血液循環(huán)和功能表達(dá)，以及腹股溝區(qū)正常組織影響更小，同時(shí)能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)用性和預(yù)后表現(xiàn)更加突出。