姜文鋒 殷亞磊 李景青 黃鳳英 蔡永明

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）是急性鼻竇炎治療不當(dāng)或治療不徹底導(dǎo)致的慢性化膿性炎癥，常為多個(gè)鼻竇同時(shí)受累，患者主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛等，重者可因感染加重而死亡[1-3]。目前CS的首選手術(shù)方式是功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS），該微創(chuàng)術(shù)式能夠徹底清除各鼻竇病變，有效解除鼻腔和鼻竇竇口的通氣障礙，改善鼻竇引流[4-5]。有研究表明FESS 術(shù)后科學(xué)的藥物治療對(duì)于提高手術(shù)效果具有積極的作用[6]。但常規(guī)藥物治療下，部分患者仍存在局部黏膜炎癥遷延不愈或黏膜纖毛功能不良，術(shù)后恢復(fù)效果不理想，甚至可能重新出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀，導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，具有較強(qiáng)的黏液溶解作用，能夠解除黏液纖毛清除系統(tǒng)障礙，促進(jìn)其生理功能恢復(fù)，目前乙酰半胱氨酸已廣泛應(yīng)用于以黏稠分泌物過多為特征的呼吸系統(tǒng)疾病中?；诖?，本研究選取2018 年6 月—2019 年10 月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的98 例CS 患者，通過對(duì)比研究探討CS 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后局部應(yīng)用乙酰半胱氨酸的療效，為CS 的臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年10 月本院收治的98 例CS 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①CS 診斷參考文獻(xiàn)[8]《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》，符合手術(shù)指征；②認(rèn)知狀態(tài)與遵醫(yī)行為良好，可正常溝通交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①變應(yīng)性鼻炎；②伴有全身嚴(yán)重感染；③既往鼻腔手術(shù)史；④嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；⑤對(duì)本研究藥物不耐受；⑥嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或消耗性疾??；⑦妊娠期和哺乳期婦女。利用隨機(jī)數(shù)字表法將98 例CS 患者分為對(duì)照組與研究組，每組49 例。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧椴⒆栽竿鈪⑴c本研究。

1.2 方法

患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行FESS 及術(shù)后鼻腔處理。對(duì)照組給予常規(guī)治療：術(shù)后1～7 d 用鹽酸羥甲唑啉噴霧劑（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066792，規(guī)格：10 mL∶5 mg，每瓶總噴次80 次，每噴含鹽酸羥甲唑啉0.05 mg）噴鼻，單個(gè)鼻孔1 噴，1 次/d；術(shù)后第3 天，使用生理鹽水（生產(chǎn)廠家：西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059041，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）沖洗鼻腔，1 次/d，持續(xù)3 d 后改為1 次/周；克拉霉素（生產(chǎn)廠家：浙江京新藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065652，規(guī)格：0.25 g）口服，250 mg/次，1 次/d，持續(xù)用藥14 d；布地奈德（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130322，規(guī)格：0.1 mg∶200 吸）鼻吸，單個(gè)鼻孔0.1 mg/次，2 次/d，持續(xù)用藥14 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上局部應(yīng)用乙酰半胱氨酸（生產(chǎn)廠家：ZAMBON S.p.A.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150548，規(guī)格：3 mL∶0.3 g），1～3 mL/次，2、3 次/d。兩組均治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療后參照文獻(xiàn)[9]評(píng)估兩組患者臨床療效，治愈：臨床癥狀消失，內(nèi)窺鏡顯示竇口開放良好、竇腔內(nèi)黏膜上皮化，未出現(xiàn)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，內(nèi)窺鏡顯示竇內(nèi)黏膜部分區(qū)域水腫肥厚或肉芽組織形成，可見少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀未得到改善甚至加重，內(nèi)窺鏡可見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（2）治療前后采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況，分值范圍為0～10 分，得分越高表示疼痛程度越高[10]。（3）治療前后抽取空腹靜脈血4 mL，離心（半徑：10 cm，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）15 min 后分離上層血清，采用ELISA 測(cè)定白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-5（interleukin-5，IL-5）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）。（4）治療前后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，運(yùn)用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)價(jià)竇腔內(nèi)黏膜形態(tài)，該評(píng)分包含息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂5 個(gè)方面的內(nèi)容，每項(xiàng)0～2 分，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重，其中瘢痕及結(jié)痂僅用于術(shù)后評(píng)價(jià)；并由同一檢查醫(yī)生測(cè)定鼻黏液纖毛輸送率（mucociliary transport rate，MTR）。使用生理鹽水清洗鼻腔，于患者右側(cè)鼻腔下鼻甲前方，放置直徑1 mm 的糖精顆粒，指導(dǎo)患者用鼻呼吸，間隔30 s 行1 次吞咽動(dòng)作，記錄第1 次感受到甜味的時(shí)間，得到糖精時(shí)間。用細(xì)棉簽由前鼻孔輕插入至咽后壁，記錄鼻甲前緣至咽后壁的距離。MTR=鼻甲前緣至咽后壁的距離/糖精時(shí)間。（5）治療前后采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目由輕至重記作0～3 分，總分60 分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越高[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較

研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=5.538，P=0.019），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較

研究組與對(duì)照組患者治療前VAS 評(píng)分分別為（7.23±1.05）、（7.19±1.12）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.182，P=0.856）；治療后研究組與對(duì)照組VAS 評(píng)分分別為（2.18±0.62）、（3.58±0.71）分，研究組低于對(duì)照組（t=10.397，P=0.000）。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者各炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后各炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較[pg/mL，（±s）]

表3 兩組炎癥因子水平比較[pg/mL，（±s）]

組別IL-1β IL-5 IL-6 IL-17治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=49） 46.95±8.6712.46±2.3132.42±5.0711.75±1.2135.95±6.4915.98±2.7665.42±8.7825.98±3.63對(duì)照組（n=49） 46.23±8.5318.79±2.6532.87±5.2516.61±2.4636.28±5.5420.04±2.4166.92±8.3429.04±4.91 t 值0.41412.6040.43212.4090.271 7.7560.8693.508 P 值0.680＜0.0010.667＜0.0010.787＜0.0010.3880.001

2.5 兩組MTR 與Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分比較

治療前，兩組患者M(jìn)TR 與Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后MTR 明顯快于對(duì)照組，Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MTR與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分比較（±s）

表4 兩組MTR與Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分比較（±s）

組別MTR（mm/min）Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分（分）治療前治療后治療前治療后研究組（n=49）2.61±0.375.96±0.834.82±0.671.35±0.48對(duì)照組（n=49）2.59±0.413.73±0.964.98±0.742.21±0.77 t 值0.25312.3001.122 6.634 P 值0.800＜0.0010.265＜0.001

2.6 兩組SNOT-20 評(píng)分比較

治療前，兩組患者SNOT-20 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后SNOT-20 總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組SNOT-20評(píng)分比較[分，（±s）]

表5 兩組SNOT-20評(píng)分比較[分，（±s）]

組別治療前治療后研究組（n=49）37.25±6.0315.02±3.47對(duì)照組（n=49）38.20±6.5719.33±3.16 t 值0.746 6.428 P 值0.458＜0.001

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查表明，人們飲食習(xí)慣改變、空氣污染加重、生活環(huán)境改變等因素的影響，我國(guó)CS患者人數(shù)正逐漸增加，發(fā)病人群中低齡、年老體弱患者較為多見[12-13]。CS 如未及時(shí)控制可出現(xiàn)眼部并發(fā)癥或顱內(nèi)并發(fā)癥，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。FESS 是目前治療CS 的常用手段，被證實(shí)可有效緩解鼻腔機(jī)械性阻塞，改善臨床癥狀，但患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高[14-15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，綜合藥物治療對(duì)于改善術(shù)后CS 患者預(yù)后意義重大[16]。羥甲唑啉能有效收縮鼻腔腫脹的黏膜，有利于鼻竇引流；克拉霉素適用于鼻竇細(xì)菌感染，能夠減少慢性細(xì)菌感染的毒性；布地奈德具有高效的局部抗炎作用[17]，上述藥物應(yīng)用于FESS 術(shù)后，可改善CS 患者臨床癥狀，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，但實(shí)際效果離臨床研究者預(yù)期尚存在一定差距，故而尋求其他藥物輔助治療具有重要的臨床價(jià)值。

有研究表明黏液溶解劑應(yīng)用于CS 圍手術(shù)期治療效果顯著[18]，乙酰半胱氨酸能夠稀化鼻腔和鼻竇分泌物，改善或恢復(fù)鼻黏膜纖毛活性，促進(jìn)黏液排出，有助于清除防御機(jī)制的重建，對(duì)于鼻腔鼻竇生理功能的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。本研究中研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明CS 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后局部應(yīng)用乙酰半胱氨酸能顯著提高臨床治療效果，有效緩解患者疼痛感，提示乙酰半胱氨酸可作為CS術(shù)后的輔助用藥之一。白云飛等[19]研究也表明在CS 圍手術(shù)期應(yīng)用黏液促排劑能明顯改善鼻部癥狀，提高臨床療效，縮短病程，本研究結(jié)果與之具有一致性。

鼻黏膜的慢性炎癥性病變?cè)贑S 的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[20]。IL-1β 具有免疫調(diào)節(jié)作用，可引起炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致鼻竇黏膜損傷；IL-5 可趨化嗜酸性粒細(xì)胞，促進(jìn)鼻黏膜局部炎癥因子釋放，加重炎癥反應(yīng)；IL-6 不僅能促進(jìn)多種細(xì)胞炎癥因子的釋放，還能與IL-5 共同作用進(jìn)一步激活炎癥反應(yīng)。研究已證實(shí)CS 患者血清IL-17 水平升高是引起鼻腔黏膜損傷的主要原因，也是鼻息肉形成的關(guān)鍵因素之一[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后各炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組，提示乙酰半胱氨酸能夠有效減輕CS 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，這可能與乙酰半胱氨酸協(xié)同抗生素的效應(yīng)有關(guān)，提示乙酰半胱氨酸輔助治療有助于縮短炎癥病程，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用。付偉等[22]將乙酰半胱氨酸應(yīng)用于COPD 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乙酰半胱氨酸能夠有效減輕COPD 患者炎癥反應(yīng)程度，這同樣證實(shí)了以上結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后MTR 明顯快于對(duì)照組，Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示乙酰半胱氨酸有利于鼻腔鼻竇黏膜黏液纖毛上皮及黏膜功能的恢復(fù)，追其緣由可能是乙酰半胱氨酸能夠直接作用于鼻腔鼻竇黏膜黏液纖毛清除系統(tǒng)，從根源上減輕黏膜炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示研究組治療后SNOT-20 總分明顯低于對(duì)照組，表明乙酰半胱氨酸能夠有效改善CS 術(shù)后患者鼻腔鼻竇結(jié)局，有利于患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，CS 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后局部應(yīng)用黏液溶解劑乙酰半胱氨酸的臨床效果顯著，能有效減輕炎癥反應(yīng)，有助于術(shù)后生活質(zhì)量的提高。