李為之 肖春暉 陳正聰 張群貴 丁金泉 曾鶯婷 陳小妹

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）為肺癌常見類型，主要起源于支氣管黏膜、肺泡上皮等組織，隨瘤體不斷增大，患者可逐漸出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀，增加臨床治療難度[1-2]。Ⅲ期NSCLC 屬于中晚期癌癥，臨床對于該類患者多予以同步放化療治療，以增強(qiáng)腫瘤抑制效果，延長生存時間[3-4]。但NSCLC 的化療方案較多，不同化療方案間的療效及安全性也存在較大差異。EP 為NSCLC 首選化療方案，是由依托泊苷與順鉑組成，其可行性已被臨床證實，能夠較好抑制腫瘤進(jìn)展，提高患者生存率，但該方案的骨髓抑制風(fēng)險較高[5]。注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合奈達(dá)鉑的TP 方案為當(dāng)前NSCLC 治療的新一代方案，其在乳腺癌、子宮頸癌等治療中均取得了良好成效，但在NSCLC 中的療效及安全性相關(guān)研究較少[6]。鑒于此，本研究旨在分析Ⅲ期NSCLC 兩種同步化療方案的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年8 月贛州市腫瘤醫(yī)院收治的88 例Ⅲ期NSCLC 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查明確NSCLC 診斷；臨床分期為Ⅲ期；均為初治患者；難以行手術(shù)治療；開展同步放化療；卡氏評分＞70 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；精神嚴(yán)重衰竭；合并其他惡性腫瘤；對本研究化療藥物過敏；臨床資料不完整；中途隨訪失聯(lián)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各44 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦橥?。

1.2 方法

兩組均開展調(diào)強(qiáng)放療。采用真空墊固定體位，行CT 模擬定位，根據(jù)CT 圖像在Eclipse 系統(tǒng)內(nèi)勾畫，（1）腫瘤靶區(qū)（GTV）：肺窗（窗寬1 600 HU，窗位-600 HU）中所見的肺內(nèi)腫瘤范圍及縱隔窗（窗寬400 HU，窗位20 HU）中所見的縱隔所見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，病變的毛刺根部應(yīng)包括在GTV 中，應(yīng)基于CT 所見勾畫GTV 范圍，PET 僅可用于分期及參考。（2）臨床靶區(qū)（CTV）：鱗癌GTV 基礎(chǔ)上外放6 mm，腺癌外放8 mm，根據(jù)解剖屏障及淋巴引流區(qū)做適當(dāng)調(diào)整。計劃靶區(qū)（PTV）在CTV 的基礎(chǔ)上加上腫瘤的運(yùn)動范圍；劑量：PGTV 60～66 Gy，PCTV 50 Gy；每周5 次，共6 周。對照組同步EP方案化療：靜脈滴注依托泊苷注射液（生產(chǎn)廠家：神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13023724，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）50 mg/m2，第1～3 天、第29～31 天用藥；靜脈滴注順鉑注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021358， 規(guī)格：10 mg）50 mg/m2， 第1～3 天、第29～31 天用藥。觀察組同步TP 方案化療：靜脈滴注注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183378，規(guī)格：100 mg）20 mg/m2+注射用奈達(dá)鉑（生產(chǎn)廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20064294，規(guī)格：10 mg）20 mg/m2，每周1 次。兩組均于放療結(jié)束8 周后復(fù)查，并隨訪2 年。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：放療結(jié)束8 周后評估。完全緩解，病灶消失，持續(xù)≥4 周，且未出現(xiàn)新病灶；部分緩解，病灶最長徑總和減少≥30%，持續(xù)≥4 周；進(jìn)展，目標(biāo)病灶最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)新的病灶；穩(wěn)定，處于部分緩解及進(jìn)展之間。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%；疾病控制率=（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）腫瘤標(biāo)志物水平：治療前及治療3 個月后，兩組均采集3 mL 空腹血，離心處理后，以全自動分析儀測定糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19 片段（CYFRA21-1）水平變化。（3）生存質(zhì)量：治療前及治療3 個月后，兩組均以世衛(wèi)組織生活簡易量表評價生存質(zhì)量，包括生理、心理、環(huán)境及社會領(lǐng)域，各100 分，得分越高越好。（4）無進(jìn)展生存率及總生存率：隨訪2 年，統(tǒng)計1、2 年無進(jìn)展生存率及總生存率。（5）不良反應(yīng)：骨髓抑制、惡心嘔吐、放射性食管炎、肝功能損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男26 例，女18 例；年齡49～70 歲，平均（60.38±4.29）歲；病理類型：腺癌14 例，鱗癌20 例，腺鱗癌10 例；臨床分期：ⅢA 期13 例，ⅢB 期19 例，ⅢC 期12 例。觀察組男24 例，女20 例；年齡47～70 歲，平均（60.42±4.34）歲；病理類型：腺癌15 例，鱗癌21 例，腺鱗癌8 例；臨床分期：ⅢA 期12 例，ⅢB 期19 例，ⅢC 期13 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組疾病控制率、總有效率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.062、3.927，P=0.044、0.048），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療前兩組CA125、CEA、CYFRA21-1 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后CA125、CEA、CYFRA21-1 水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

組別CA125（U/mL）CEA（ng/mL）CYFRA21-1（ng/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=44）228.52±28.3646.86±4.28115.41±10.3829.69±3.1418.95±2.155.18±1.04對照組（n=44）230.41±29.0552.14±5.15115.34±10.3534.54±3.5719.02±2.186.83±1.17 t 值0.3095.2300.0326.7670.1526.992 P 值0.7580.0000.9750.0000.8800.000

2.4 兩組生存質(zhì)量比較

治療前兩組生存質(zhì)量各領(lǐng)域評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后生存質(zhì)量各領(lǐng)域評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別生理心理環(huán)境社會治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=44） 58.69±5.2284.35±7.1255.76±5.1282.04±6.8965.78±6.0488.96±5.0562.34±5.8986.32±5.18對照組（n=44） 59.02±5.2576.65±7.0256.02±5.1674.34±6.5266.02±6.1280.45±6.1962.48±5.9378.63±5.95 t 值0.2965.1080.2375.3840.1857.0660.1116.466 P 值0.7680.0000.8130.0000.8540.0000.9120.000

2.5 兩組無進(jìn)展生存率及總生存率比較

觀察組隨訪1 年無進(jìn)展生存率、總生存率均較對照組高，隨訪2 年總生存率較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組隨訪2 年無進(jìn)展生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組無進(jìn)展生存率及總生存率比較[例（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組骨髓抑制發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

3.1 NSCLC 發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀

NSCLC 病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為環(huán)境因素為該病的始動因素，加之年齡、免疫、遺傳、營養(yǎng)狀況等多種因素影響下，可促使體內(nèi)致癌物難以被代謝酶溶解，持續(xù)刺激下則易引起基因突變[7-9]。而該狀態(tài)下的基因突變無法被體內(nèi)DNA 修復(fù)系統(tǒng)修復(fù)，久之則會引起抑癌與癌基因失衡，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，最終形成肺癌組織[10-12]。而肺癌發(fā)病后的癥狀不典型，待癥狀明顯后多數(shù)患者已錯失手術(shù)治療機(jī)會，僅可通過放化療等綜合治療來抑制腫瘤進(jìn)展，延長患者生存時間[13-14]。

3.2 NSCLC 常規(guī)放化療方案

調(diào)強(qiáng)放療為NSCLC 常用放療方式，借助放射線照射腫瘤組織，能夠直接損傷腫瘤細(xì)胞DNA，阻斷腫瘤細(xì)胞增殖，使腫瘤細(xì)胞凋亡，從而縮小腫瘤病灶，達(dá)到控制腫瘤生長及擴(kuò)散目的[15-17]。同時，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合化療藥物治療，能最大限度地提高腫瘤抑制效果，以避免其擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后。EP 化療方案中依托泊苷屬于細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，可直接作用于DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，形成穩(wěn)定可逆性復(fù)合物，阻礙腫瘤細(xì)胞DNA 修復(fù)，從而抑制腫瘤增殖及生長[18-19]。順鉑為第一代鉑類藥物，是以腫瘤細(xì)胞DNA 為靶點(diǎn)，可促使DNA雙鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，阻礙DNA 分子持續(xù)復(fù)制，達(dá)到良好抗腫瘤作用，且該藥具有放療增敏效果[20]。但EP 方案細(xì)胞毒性較大，易增加骨髓抑制風(fēng)險，且其獲得的遠(yuǎn)期生存率已無法滿足臨床當(dāng)前更高的需求。

3.3 TP 化療方案

本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組疾病控制率、總有效率均高，治療后CA125、CEA、CYFRA21-1 水平均低，治療后生理、心理、環(huán)境及社會領(lǐng)域評分均高，隨訪1 年無進(jìn)展生存率、總生存率均高，隨訪2 年總生存率高，骨髓抑制發(fā)生率低；提示注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合奈達(dá)鉑組成的TP 方案療效更佳，可增強(qiáng)疾病控制效果，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少骨髓抑制發(fā)生，提高遠(yuǎn)期生存率。分析原因為，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合奈達(dá)鉑的TP 方案在NSCLC 中應(yīng)用尚不多見，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）是將紫杉醇與白蛋白經(jīng)高壓震動技術(shù)制成的納米顆粒，給藥后可經(jīng)腫瘤攝取營養(yǎng)的機(jī)制吸附于細(xì)胞表面，具有靶向聚集效應(yīng)，可形成局部高濃度藥物環(huán)境，加快腫瘤滅殺[21]。相較于常規(guī)紫杉醇，其可更好地深入腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)腫瘤抑制效果，且無需行過敏預(yù)處理，不良反應(yīng)低。奈達(dá)鉑則為第3 代鉑類抗腫瘤藥物，與順鉑的結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制基本一致，但其水溶性更強(qiáng)，無需水化處理，且該藥代謝物可更快排出體外，細(xì)胞毒性較順鉑更低，故與注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)用后可進(jìn)一步提高抗腫瘤效果，且安全性更高。

綜上所述，TP 方案同步化療可提高Ⅲ期NSCLC 控制效果及遠(yuǎn)期生存率，降低腫瘤標(biāo)志物水平，減少骨髓抑制發(fā)生，有助于改善患者生存質(zhì)量。