毛俊文,王嘉欣,耿 力

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科;2.血管外科,吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者李某某,女,58歲,因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4年,血糖控制不佳半個(gè)月”于2021年9月入院。既往高血壓病史7年,血壓最高180/100 mmHg。甲狀腺結(jié)節(jié)病史5年。腦梗死病史1年,住院系統(tǒng)治療,未遺留肢體活動(dòng)不便。高脂血癥病史1年。7年前行子宮切除術(shù),有輸血史。查體:體溫(T)、呼吸(R)、脈搏(P)正常,血壓(BP)130/80 mmHg。神志清晰,自主體位,面唇顏色正常,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無(wú)壓痛,心肺系統(tǒng)查體正常。腹部平坦,下腹正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約10 cm手術(shù)瘢痕,腹軟,肝、脾未觸及腫大,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及腹部包塊,腹部血管無(wú)雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖12.13 mmol/L,糖化血紅蛋白8.0%;空腹胰島素6.94 mU/L,空腹C肽4.03 ng/ml;餐后1 h胰島素27.18 mU/L,餐后1 h C肽7.64 ng/ml;餐后2 h胰島素23.85 mU/L,餐后2 h C肽9.82 ng/ml;尿糖-,尿蛋白2+,尿白細(xì)胞+,尿酮體-;抗胰島素抗體(IAA)-;血肌酐86 μmol/L,尿酸431 μmol/L,肝功能正常。胸部CT右肺中葉少許慢性炎癥。腹部彩超示脾略大。肝膽脾CT提示脾大,超過(guò)5個(gè)肋單元,其內(nèi)見(jiàn)條片狀低密度影。多次化驗(yàn)血常規(guī)均示全血細(xì)胞異常增高,RBC(5.70～6.3)×1012/L,HGB153～171 g/L,MCV82.6～84.7fl,PCV47.4～54.1%,WBC(11.3～23.0)×109/L,PLT(482.3～796.0)×109/L。骨髓象顯示骨髓增生活躍,粒紅比例大致正常,粒細(xì)胞各階段細(xì)胞可見(jiàn),以偏成熟階段細(xì)胞為主,紅系各階段細(xì)胞可見(jiàn),以中晚幼紅細(xì)胞為主,巨核細(xì)胞多見(jiàn),可見(jiàn)包體大、分葉多的巨核細(xì)胞。血片示白細(xì)胞總數(shù)增多,粒細(xì)胞呈核左移,成熟紅細(xì)胞輕度大小不一,未見(jiàn)有核紅細(xì)胞,淋巴細(xì)胞占12%,血小板呈大堆分布。血象、骨髓象均提示真性紅細(xì)胞增多癥(PV)可能。JAK2基因V617突變型檢測(cè)+,突變型27.55,野生型64,突變比率64.00%。JAK2基因第12外顯子未發(fā)現(xiàn)突變。MPL基因第10號(hào)外顯子突變-。CALR基因第9號(hào)外顯子突變(-)。BCR/ABL融合基因定性檢測(cè)(-)。

本例符合2型糖尿病(1999年WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn))及真性紅細(xì)胞增多癥(2016年WHO標(biāo)準(zhǔn))的臨床診斷。入院后給予胰島素泵持續(xù)皮下注射降糖治療,空腹血糖波動(dòng)在13.5～16.7 mmol/L,餐后2 h血糖波動(dòng)在14.2～18.9 mmol/L。出院后使用胰島素四針皮下注射,后因個(gè)人原因無(wú)法使用胰島素。患者胰島素抵抗指數(shù)為3.74,考慮胰島素抵抗存在,遵醫(yī)囑停用胰島素改為西格列汀二甲雙胍片(捷諾達(dá))450 mg/次,2次/日早晚餐中口服降糖治療,并給予干擾素300萬(wàn)IU/次,3次/周,皮下注射。3個(gè)月后復(fù)查空腹血糖7.70 mmol/L;糖化血紅蛋白8.20%;尿糖-,尿蛋白1+,白細(xì)胞3+;自行監(jiān)測(cè)血糖,空腹血糖波動(dòng)在7.2～9.5 mmol/L,餐后2 h血糖波動(dòng)在9.3～11.8 mmol/L。復(fù)查血常規(guī):RBC 5.33×1012/L,HGB 157 g/L,MCV 88.4fl,PCV 47.2%,WBC 10.1×109/L,PLT 358.6×109/L。此后繼續(xù)規(guī)律應(yīng)用干擾素及捷諾達(dá),1年半后復(fù)查糖化血紅蛋白6.40%;空腹血糖6.7 mmol/L;血常規(guī)RBC 5.03×1012/L,HGB 142 g/L,WBC 8.2×109/L,PLT 280×109/L。自行監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在6.0～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖6.5～8.9 mmol/L。

2 討論

國(guó)外有學(xué)者表明[1],PV患者由于血細(xì)胞成分增多,血黏度增加,會(huì)減慢胰島素的血液循環(huán),使糖耐量減低,誘發(fā)糖尿病。但當(dāng)T2DM合并PV時(shí),患者的糖化血紅蛋白會(huì)受到血紅蛋白異常升高的影響,而造成假性糖化血紅蛋白升高,因此檢測(cè)糖化血紅蛋白無(wú)法正確反映患者短期血糖控制情況,需通過(guò)監(jiān)測(cè)患者空腹及餐后1 h、2 h血糖評(píng)估患者血糖情況。

另有研究表明,PV患者紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解酶活性增高,會(huì)導(dǎo)致PV假性低血糖[2]。當(dāng)T2DM合并PV時(shí),會(huì)增加胰島素抵抗,導(dǎo)致外周組織對(duì)胰島素作用的敏感性降低,因此,在降糖藥物選擇上應(yīng)優(yōu)先選擇減輕胰島素抵抗且較少出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的雙胍類(lèi)藥物。其作用除了能減少肝糖原分解、增強(qiáng)組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性,還能調(diào)節(jié)血脂,減輕血液黏滯度,抑制血小板集聚,長(zhǎng)期使用可能有助于糖尿病合并PV患者減低出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

高血糖患者[3]相較于非糖尿病患者更易出現(xiàn)內(nèi)部微循環(huán)紊亂,對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成直接損傷,出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。而糖尿病合并PV的患者[1]由于血液中紅細(xì)胞明顯增多,大大的增加了血液的黏滯度,過(guò)多的血容量會(huì)造成血管內(nèi)流速減低和血管壓力升高,從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,反復(fù)形成血栓。故2型糖尿病合并PV患者,應(yīng)在確診PV早期及時(shí)給予抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)預(yù)防血栓[4-6],必要時(shí)予以抗凝治療(如急性期應(yīng)用肝素或低分子肝素)或溶栓治療。

PV多隱匿起病[7],大部分患者臨床表現(xiàn)不典型,僅在偶然體檢血常規(guī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多,因無(wú)明顯不適癥狀,不能引起足夠重視,在臨床中易誤診、漏診。少數(shù)患者以腦血管意外為首要表現(xiàn)就診于神經(jīng)科,而本例中患者為中年女性,起病緩慢,既往有糖尿病病史4年,腦梗死病史1年,均較確診真性紅細(xì)胞增多癥早,可能由于此病早期紅細(xì)胞及血紅蛋白增高不明顯,血象處于正常代償階段?；颊呷朐汉蠖啻涡醒Ｒ?guī)檢測(cè),排除血液濃縮及缺氧,血紅蛋白仍持續(xù)升高,故考慮診斷為PV,完善骨髓穿刺檢查及相關(guān)的基因檢測(cè)。