方儀德，胡浩，許金海，2，丁興，馬青山，張亞運，王燕妮，莫文，2*

1.200032 上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科

2.200032 上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所

肩周炎是指肩周肌、滑囊、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限為臨床癥狀的疾病?，F(xiàn)有研究表明糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退等因素可顯著增加肩周炎的患病率，而糖尿病與肩周炎的相關(guān)性最強，其發(fā)病率為10%～39%［1］。對于本病，大部分學(xué)者認為，肩周炎是一種良性的、自限性的病變，但也有研究表明有超過60%的患者后期（2～20年）仍留有不同程度的疼痛或功能障礙［2］，對日常生活及生活質(zhì)量造成了重大影響［3］。因此，肩周炎的治療應(yīng)集中在改善疼痛、關(guān)節(jié)活動度癥狀和縮短病程上。

目前對于肩周炎的治療仍以保守治療為主，主要包括手法、針灸、物理治療等，并配合合理的功能鍛煉［4］。2019年《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎：T/CACM 1179—2019》［5］中推薦手法作為肩周炎的一線治療手段。手法具有多樣性，各家手法在細節(jié)上各有差異，石氏傷科手法治療肩周炎的一大特點便是通過“搖法”最終達到“松則不痛”的狀態(tài)，“搖法”能較大程度拉伸松解粘連。本研究旨在通過收集國內(nèi)外手法治療肩周炎的臨床隨機對照試驗（RCT），分析手法相對于其他常規(guī)治療是否存在優(yōu)越性，并分析手法中“搖法”的有無是否影響患者療效，以期為今后手法治療肩周炎提供高級別的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：臨床RCT，文獻語種限制為中文或英文；（2）研究對象：明確診斷為肩周炎患者；（3）試驗組干預(yù)措施為手法，對照組干預(yù)措施為非藥物療法；（4）結(jié)局指標（包含≥2個）：包括總體有效率（國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準：ZY/T001.1-001.9-94》［6］）、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPADI）、肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分（C-M評分）、關(guān)節(jié)活動度等數(shù)字化指標等，安全性指標為不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 排除標準

（1）動物實驗研究、機制研究、個案報道或者綜述；（2）修改后Jadad評分［7］為0分的文獻；（3）重復(fù)發(fā)表的文章或者只有摘要，通過檢索無法獲取全文的文獻；（4）試驗組涉及麻醉下手法治療或聯(lián)合針灸、藥物的文獻；（5）對照組包含手法治療的文獻。

1.3 文獻檢索

1.3.1 資料庫來源：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Medline、中國知網(wǎng)（包括中國碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，檢索時間為建庫至2023-03-01。

1.3.2 檢索方式為中文檢索：＃1 “隨機對照” OR “隨機” OR “RCT” OR “臨床觀察”、＃2 “肩周炎” OR “凍結(jié)肩” OR “肩關(guān)節(jié)囊粘連” OR “肩凝癥” OR “漏肩風(fēng)” OR “五十肩”、＃3 “手法” OR “按摩” OR “推拿” OR “操作” OR “關(guān)節(jié)松解”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3；英文檢索：#1 “Randomized Control” OR “Random” OR “Clinical Study” OR “Efficacy Observation” OR “Control Study” OR “Clinical Trial”、#2 “Manipulation” OR “massage” OR “steopathic Manipulative Treatment” OR “Osteopathic Manipulative Treatments” OR “Treatment，Osteopathic Manipulative” OR “Osteopathic Manipulation”、#3 “adhesive capsulitis” OR “frozen shoulder” OR “periarthritis of shoulder”、＃4 ＃1 and ＃2 and ＃3。

取檢索所得條目最多者為最終結(jié)果。當RCT為多臂試驗時，將通過分組合并的方式轉(zhuǎn)換成雙臂試驗，方法學(xué)依據(jù)Cochrane手冊推薦方法［8］。

1.4 數(shù)據(jù)提取

（1）將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote并建立文獻管理數(shù)據(jù)庫，參照PRISMA聲明，文章的全文、前言、標題的閱讀分析工作分別分配給2名研究人員分組進行。對于存在爭議的研究，需要研究小組討論并進行最終的判定，具體提取及判定流程分為兩個步驟：第一步篩選的主要標準為文中給出的納入標準，閱讀文獻標題和摘要即可完成不達標文獻初步的排除；第二步則需要將通過初步排除后達標的研究文獻進行完整篇幅的下載工作，并在閱讀全文后完成第二次篩查。文獻中詳細資料的提取通過Excel表進行，提取的資料有：是否含有“搖法”、發(fā)表時間、隨機分配方法、診斷標準、干預(yù)方法、療效指標、樣本量、不良事件等。（2）對于是否含有“搖法”的定義，“搖法”旨在對肩關(guān)節(jié)進行松動，在試驗組的治療方法中提及“搖肩”“肩關(guān)節(jié)被動旋轉(zhuǎn)”或提及盂肱關(guān)節(jié)進行旋轉(zhuǎn)松解的手法。

1.5 文獻質(zhì)量評價

（1）所有納入文獻采用修改后Jadad評分量表進行質(zhì)量評價，評分量表包括隨機對照方法是否恰當，分配隱藏、是否采用了盲法。1～3分為低質(zhì)量文獻，≥4分為高質(zhì)量文獻，≥1分方可納入本研究進行下一步評價。（2）根據(jù)Cochrane文獻質(zhì)量評價標準建表，包括是否正確運用隨機分配方法；分配隱藏及隱藏方案是否充分；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，是否有退出、失訪或脫落等情況；有無選擇性報告研究結(jié)果；是否進行樣本量估算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

對篩選后的文獻采用RevMan 5.3軟件分析，連續(xù)變量資料選擇均數(shù)差（MD）和標準化均數(shù)差（SMD）分析，二分類變量資料采用風(fēng)險比（RR）分析，所有效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（CI）表示?？紤]本研究主要進行組間亞組分析，可能存在組間差異，在分析時使用隨機效應(yīng)模型。以治療組是否存在“搖法”進行亞組分析，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻共1 393篇，其中中文文獻1 164篇，英文文獻229篇，通過閱讀摘要排除相關(guān)文獻，篩選后需要閱讀全文的文獻數(shù)量為37篇，最終12篇文獻［9-20］確定可納入本研究，詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征

納入的12篇文獻共計893例肩周炎患者，其中試驗組451例，對照組442例；最小樣本量32例，最大樣本量120例。3篇英文文獻分別來自印度［17］、智利［18］、土耳其［19］，余下9篇［9-16，20］來自中國。治療周期上有3篇文獻［14，17，19］選擇治療2周，3次/周；3篇文獻［11，15，20］選擇治療3周，1次/d；其他文獻有10 d、4周、6周、8周療程，治療頻率不完全一致。12篇文獻中，試驗組均為手法治療，對照組中有4篇［9-12］為針灸組，7篇［13-19］為物理治療組，1篇［20］為關(guān)節(jié)腔注射組。3篇［9，16，19］文獻手法中未使用“搖法”，9篇［10-15，17，19-20］文獻手法治療中使用“搖法”。11篇［9-14，16-20］提及VAS，8篇［9-13，15-16，20］提及總體有效率，4篇文獻［17-20］提及關(guān)節(jié)活動度具體角度，3篇［13，18，20］提及C-M評分，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 文獻質(zhì)量評價

使用方法學(xué)對納入RCT進行質(zhì)量評估，1篇文獻［18］為4分，3篇［14-15，17］為3分，6篇［9-13，16］為2分及2篇［19-20］為1分。10篇文獻［9-18］提及隨機數(shù)字表法，2篇［19-20］提及“隨機”字樣，4篇［14-15，17-18］文獻提及信封法進行分配，4篇［11-13，16］提及隨機數(shù)字表分配。1篇［18］文獻提及對評估人員進行盲法，余下11篇［9-17，19-20］均未提及相關(guān)盲法。12篇文獻是否選擇性報告研究結(jié)果、是否有其他偏倚來源，均未說明，詳見圖2及圖3。

圖3 納入文獻的發(fā)表偏倚風(fēng)險匯總Figure 3 Risk of publication bias summary of the included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS

2.4.1.1 手法對照物理治療：6篇文獻［13-14，16-19］報道了手法與物理治療肩周炎患者VAS情況，涉及322例患者，文獻間存在異質(zhì)性（I2=28%），考慮進行組間亞組分析，選用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手法組VAS改善程度優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.09，95%CI=0.81～1.37，Z=7.57，P＜0.000 01）。以是否包含“搖法”進行亞組分析，結(jié)果顯示，含“搖法” VAS改善程度優(yōu)于未含“搖法”，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.39，P=0.04），見圖4。

圖4 手法對照物理治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 4 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.1.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后VAS情況，涉及371例患者，文獻間異質(zhì)性較高（I2=88%），采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，手法組VAS改善程度優(yōu)于針灸組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（MD=1.05，95%CI=0.31～1.79，Z=2.77，P=0.006），見圖5。

2.4.1.3 手法對照常規(guī)治療：11篇［9-14，16-20］文獻報道了試驗組為手法治療，對照組為常規(guī)治療（針灸治療、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射）的VAS情況。文獻間異質(zhì)性較高（I2=74%），采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，手法組在VAS改善上優(yōu)于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（SMD=0.96，95%CI=0.67～1.26，Z=6.42，P＜0.000 01），見圖6。

圖6 手法對照常規(guī)治療后肩周炎患者VAS比較的森林圖Figure 6 Forest plot comparing VAS in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to conventional therapy

2.4.2 C-M評分：2篇［13，18］以物理治療為對照組的文獻報道了C-M評分，涉及114例患者。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在C-M評分的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.79，95%CI=2.27～3.32，Z=10.41，P＜0.000 01），見圖7。

圖7 手法對照物理治療后肩周炎患者C-M評分比較的森林圖Figure 7 Forest plot comparing C-M scores in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3 關(guān)節(jié)活動度：4篇［17-20］文獻報道了手法與針灸治療肩周炎患者后關(guān)節(jié)活動度具體情況，涉及243例患者，其中3篇［17-19］文獻以物理治療作為對照組，以被動前屈、外展、外旋作為結(jié)局指標，涉及183例患者。

2.4.3.1 被動前屈：文獻間異質(zhì)性較強（I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動前屈的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.40，95%CI=0.10～2.70，Z=2.11，P=0.03）。亞組分析結(jié)果顯示，在改善被動前屈角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=7.34，P=0.007），見圖8。

圖8 手法對照物理治療后肩周炎患者被動前屈活動度改善比較的森林圖Figure 8 Forest plot comparing improvement of passive forward flexion in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.2 被動外展：文獻間異質(zhì)性較強（I2=89%），采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動外展的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.45，95%CI=0.18～2.71，Z=2.25，P=0.02）。亞組分析結(jié)果顯示，在改善被動外展角度上，含“搖法”手法與未含“搖法”手法的效果存在顯著差異（Z=2.25，P=0.03），見圖9。

圖9 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外展活動度改善比較的森林圖Figure 9 Forest plot comparing improvement of passive abduction in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.3.3 被動外旋：文獻間異質(zhì)性較強（I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析的結(jié)果顯示，手法組在被動外旋的改善上優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.77，95%CI=0.18～3.36，Z=2.18，P=0.03），見圖10。

圖10 手法對照物理治療后肩周炎患者被動外旋活動度改善比較的森林圖Figure 10 Forest plot comparing improvement of passive external rotation in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4 總體有效率

2.4.4.1 手法對照物理治療：3篇文獻［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及189例患者，文獻間同質(zhì)性較高（I2=0），考慮進行組間亞組分析，故選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果表明手法組總體有效率優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.16，95%CI=1.02～1.32，Z=2.21，P=0.03），見圖11。

圖11 手法對照物理治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 11 Forest plot comparing overall effective rate in patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.4.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后總體有效率的情況，涉及371例患者，文獻間異質(zhì)性較高（I2=84%），選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果表明手法組和針灸組總體有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.24，95%CI=1.00～1.54，Z=1.94，P=0.05），見圖12。

圖12 手法對照針灸治療后肩周炎患者總體有效率比較的森林圖Figure 12 Forest plot comparing overall effective rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.5 治愈率

2.4.5.1 手法對照物理治療：3篇文獻［13，15-16］報道了手法與物理治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及189例患者，文獻間異質(zhì)性較低（I2=29%），結(jié)果表明手法組治愈率優(yōu)于物理治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=3.71，95%CI=1.29～10.67，Z=2.44，P=0.01），見圖13。

圖13 手法對照物理治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 13 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to physical therapy

2.4.5.2 手法對照針灸治療：4篇文獻［9-12］報道了手法與針灸治療肩周炎患者后治愈率的情況，涉及371例患者，文獻間異質(zhì)性較低（I2=23%），結(jié)果表明手法組治愈率優(yōu)于針灸治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.79，95%CI=1.09～2.94，Z=2.29，P=0.02），見圖14。

圖14 手法對照針灸治療后肩周炎患者治愈率比較的森林圖Figure 14 Forest plot comparing cure rate of patients with frozen shoulder after manipulative therapy compared to acupuncture therapy

2.4.6 發(fā)表偏倚：繪制8篇［9-13，15-16，20］報道總體有效率的文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（圖15），結(jié)果發(fā)現(xiàn)倒漏斗圖離散度較大，考慮納入文獻質(zhì)量普遍不高、樣本量較小導(dǎo)致，Egger's檢驗［21］與Begger's檢驗P值均為0.66，提示無顯著的發(fā)表偏倚，Galbraith圖（圖16）用于探索可能的發(fā)表偏倚，各項研究均在95%CI（灰色陰影區(qū)域），提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖15 報道總有效率的文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 15 Inverted funnel plot of publication bias in literature reporting total effective rate

圖16 報道總有效率的文獻發(fā)表偏倚的Galbraith圖Figure 16 Galbraith chart of publication bias reporting total effective rate

2.4.7 不良事件：不良事件的描述在本文納入的12篇文獻均未提及。手法操作導(dǎo)致的骨折、其他創(chuàng)傷等案例在納入研究中均未見報道。手法安全性較高。但仍需要具體的統(tǒng)計觀察分析，以明確手法治療肩周炎的不良反應(yīng)。

3 討論

肩周炎在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于“痹癥”范疇，其發(fā)病內(nèi)因是精血虛損，不能榮筋，外因則為勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲，常表現(xiàn)為本虛標實之證［22］。風(fēng)寒濕邪，侵犯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，陰邪傷陽，《金匱要略心典》：“陽痹不用，則筋失養(yǎng)而或緩或急”，發(fā)之為肩痹。本病臨床上常表現(xiàn)為肩痛活動受限及肩痛，疼痛的階段通常會持續(xù)10～36周?；颊弑憩F(xiàn)為自發(fā)性肩痛及僵硬，盂肱囊體積減小。典型患者可出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象，其原因是在凍結(jié)期肩周炎關(guān)節(jié)囊的滑膜增生和纖維化，肩部肌肉僵硬，關(guān)節(jié)囊攣縮，促使是肱骨上抬，從而導(dǎo)致典型的“扛肩”現(xiàn)象［23］。而肩胛下肌和喙肱韌帶的纖維化、增厚和收縮是肩關(guān)節(jié)外旋和外展受限的主要原因之一［24］。

祖國醫(yī)學(xué)中手法在改善粘連性肩周炎患者具有獨特優(yōu)勢［25］，盡管手法治療使用廣泛，各醫(yī)者操作不盡相同，復(fù)合手法多樣，但目前治療常用的手法核心仍離不開“松解”手法、“復(fù)正筋骨”手法兩種?！八山狻笔址ǔ０ò慈鄰棑埽饕山饨罱Y(jié)、肌筋膜、僵硬肌肉、疼痛點等［26-27］。此類手法針對性強，配合科學(xué)合適的功能鍛煉，能使粘連松解更加徹底，減輕肩痛，從而改善關(guān)節(jié)活動度?！皬?fù)正筋骨”手法包括拔伸旋轉(zhuǎn)牽扳搖等［28］，針對不僅是肩關(guān)節(jié)的局部復(fù)位，還有調(diào)節(jié)肩頸的整體關(guān)系［29］。越來越多的醫(yī)者認為治療本病需要筋骨并重，從整體辨證觀上看肩周炎存在筋骨失衡即“筋出槽，骨錯縫”［30］，通過拔伸牽扳搖轉(zhuǎn)的方法，不僅松解了粘連，而且在拔伸搖轉(zhuǎn)過程能調(diào)整筋骨的空間結(jié)構(gòu)，達到正“錯位之骨”，復(fù)“出槽之筋”之目的。研究表明，在手法操作中，有97%的患者緩解疼痛，關(guān)節(jié)運動幾乎完全恢復(fù)［31］，沒有直接證據(jù)表明手法導(dǎo)致二頭肌腱斷裂、肩袖損傷、骨折、脫位或神經(jīng)麻痹等不良反應(yīng)，故手法在患者可忍受范圍內(nèi)進行是安全有效，循序漸進，最終能達到“去痛致松，以松治痛”的目的，最終使患者減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，縮短疾病時間。

將關(guān)節(jié)沿關(guān)節(jié)運動軸的方向作環(huán)轉(zhuǎn)運動的手法，稱為搖法。張介賓曰：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動肢節(jié)，以行氣血也……病在肢節(jié)，故用此法”，石氏傷科王子平認為軟組織疾患應(yīng)盡量保持“松”的狀態(tài)，“松則不通，痛則不松”，并通過“搖法”達到“松肩”的目的［32］，國醫(yī)大師施杞教授認為拔伸搖動有助于改善肩周炎疼痛及活動度［33-34］，可見“搖法”在筋骨病治療中具有重要意義。肩部的“搖法”主要包括握手搖肩法、托肘搖肩法及大幅度環(huán)轉(zhuǎn)搖肩法，其包含有松動和牽伸兩方面的作用［35］。松動是以松動肩胛骨為主，肩周炎患者關(guān)節(jié)囊附近的軟組織受影響，肩胛骨與肱骨運動間的節(jié)律改變［36］，研究表明肩胛骨運動減少是造成上舉和外展受限的重要原因［37］，當肩胛骨和肩關(guān)節(jié)運動得到改善時，肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)會得到改善［38］。牽伸則是以松解僵硬的盂肱關(guān)節(jié)囊、韌帶和肩周肌肉為主，通過對關(guān)節(jié)囊的軸線旋轉(zhuǎn)，增加盂肱間距［39］，減輕凹面加壓效應(yīng)［40］，凹面加壓效應(yīng)指肱骨頭向肩胛盂發(fā)生位移時，受到關(guān)節(jié)盂凹面的阻力，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)活動受限，該效應(yīng)的減輕有助于改善關(guān)節(jié)活動。結(jié)合本次Meta分析，可以發(fā)現(xiàn)含有“搖法”的手法從改善疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度方面更具優(yōu)勢。

本研究通過Meta分析現(xiàn)有文獻證據(jù)表明手法能有效降低肩周炎患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者肩關(guān)節(jié)活動度、總體有效率、治愈率，含有“搖法”的手法在VAS改善、被動前屈、被動外展方面能進一步提高療效，無文獻報道不良事件，因此初步認為手法安全性較高。僅有1篇文獻［13］對手法治療肩周炎患者的遠期療效（16周）進行評價，因此無法提供充分證據(jù)證明手法治療肩周炎的長期療效性與安全性，在今后關(guān)于手法治療的臨床研究工作中需進一步系統(tǒng)化研究。

既往關(guān)于手法治療肩周炎的相關(guān)系統(tǒng)評價納入的文獻中觀察組患者干預(yù)措施為拔伸牽引類手法，對照組患者干預(yù)措施為物理治療、針灸、封閉，Meta分析的指標主要為總體有效率、痊愈率、VAS，缺少肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)的分析及推薦，因此其分析結(jié)果、結(jié)論并不能全面說明運動手法治療肩周炎的有效性［33］。本研究納入的文獻Meta分析結(jié)果除了上述內(nèi)容，還包含了對手法總體的評估，除此之外還一定程度上反映了肩關(guān)節(jié)功能C-M評分及關(guān)節(jié)活動度的改善效應(yīng)量，證實手法及手法中“搖法”治療肩周炎的療效。

本研究的局限性及建議：（1）納入的研究未報道患者因手法操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷、骨折等不良事件發(fā)生，但經(jīng)分析得出肩周炎患者接受10～56 d療程的手法干預(yù)治療療效及臨床安全性相對較高。（2）納入的研究臨床異質(zhì)性較大，可能由于不同流派手法操作內(nèi)容不同，個人操作時無法做到統(tǒng)一，以及單次操作時間不同等因素。（3）結(jié)局指標中肩關(guān)節(jié)功能量表多樣、不一致。如中文文獻的肩關(guān)節(jié)活動評分中，大部分作者未說明清楚選擇量表的具體名稱或使用自擬量表，未說明關(guān)節(jié)活動度的具體測量方法，在未來的臨床研究中，建議進一步制訂并規(guī)范肩關(guān)節(jié)功能測量量表的標準，以提高評估結(jié)果的特異性。

綜上所述，根據(jù)目前所納入文獻的Meta分析表明，手法較物理治療及針灸治療能有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，含有“搖法”的手法止痛及關(guān)節(jié)活動度改善更佳，但考慮到納入文獻較少，樣本量少，文獻質(zhì)量較低，尤其是在肩關(guān)節(jié)功能及肩關(guān)節(jié)活動度改善方面，需要更多的文獻證據(jù)支持。

作者貢獻：方儀德、胡浩進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；方儀德進行論文撰寫；胡浩負責(zé)文獻表格整理、RevMan軟件繪圖；丁興、馬青山、張亞運、王燕妮進行文獻收集及篩查；許金海、莫文對文章整體進行管理監(jiān)督及審校。

本文無利益沖突。