牛路瑤，營心語，張樹琴，安志新，季婧雅，劉躍華，高月霞*

1.226019 江蘇省南通市，南通大學公共衛(wèi)生學院

2.226300 江蘇省南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院

3.100084 北京市，清華大學健康中國研究院

糖尿病已成為威脅中國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年，全球約有5.37億成年人患糖尿病，中國糖尿病成年患者高達1.4億，占全球26%，居全球之首，過去的10余年，我國的糖尿病患者由9 000萬例增至1.4億例，增幅達56%［1］。如何有效實施糖尿病等慢性病防控策略，已成為提升全民健康、實現(xiàn)健康中國2030目標的優(yōu)先問題。價值共創(chuàng)理論是指企業(yè)、消費者等兩個或兩個以上的主體，通過協(xié)作及參與共同創(chuàng)造價值的過程，強調利益相關方的參與能夠相互受益［2-3］。近年來，價值共創(chuàng)理念逐漸融入醫(yī)療行業(yè)領域，在國外健康服務領域應用發(fā)展較好，部分國家通過激活患者的參與、健康責任等完成價值共創(chuàng)，以低成本高效果的方案預防和控制糖尿病發(fā)生［4-6］。而我國價值共創(chuàng)在醫(yī)療服務體系和慢病管理領域相對鮮見，醫(yī)生、患者之間協(xié)同共創(chuàng)作用并未發(fā)揮，患者參與共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，多方合作伙伴關系尚未建立。本文通過文獻研究法，基于價值共創(chuàng)視角總結國內外慢性病管理經(jīng)驗，為進一步有效實施慢性病防控策略，完善慢性病管理工作提供借鑒。

1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺的相關文獻，檢索時間為建庫至2023年5月，中文檢索詞為“價值共創(chuàng)”“糖尿病管理”“慢性病管理”“社區(qū)衛(wèi)生服務”，英文檢索詞為“Diabetes”“Chronic Disease Management”“Value-Co-creation”“Community health services”。納入標準：2013年1月—2023年5月涉及糖尿病基層管理與價值共創(chuàng)的研究、綜述、Meta分析等，對與本文主題密切相關的經(jīng)典文獻，發(fā)表時間適當放寬。排除標準：其他語言文獻；評論、回信、會議集等其他文獻類型；重復發(fā)表或質量差的文獻。

2 價值共創(chuàng)

2.1 價值共創(chuàng)的概念

1999年，美國學者Ramirez最早提出“價值共同生產(chǎn)”概念，明確了價值創(chuàng)造的核心是顧客與企業(yè)，二者通過相互溝通協(xié)同創(chuàng)造價值［2］。這也是價值共創(chuàng)早期思想的萌芽，但共同生產(chǎn)與價值共創(chuàng)并不完全相同。隨著科學技術的進步與思維理念的轉化，顧客在“價值共同生產(chǎn)”中發(fā)揮著越來越重要的作用，從生產(chǎn)要素資源轉化為主動參與合作?，F(xiàn)有價值共創(chuàng)理論主要源自兩個流派：服務主導邏輯和顧客主導邏輯［3］，美國學者VARGO等［7］提出了“服務主導邏輯”的價值共創(chuàng)理論，強調消費者的作用，認為服務是一切經(jīng)濟交換的根本；PRAHALAD等［8］提出“顧客主導邏輯”的價值共創(chuàng)理論，認為互動所創(chuàng)造的顧客體驗是價值共創(chuàng)的核心。

2.2 價值共創(chuàng)在健康領域應用

價值共創(chuàng)理論研究發(fā)展經(jīng)過顧客體驗、服務主導邏輯、服務邏輯、服務科學和服務生態(tài)系統(tǒng)5個階段。近年來，服務生態(tài)視角的價值共創(chuàng)受到廣泛地關注［9］。2016年，美國學者VARGO等［10］提出健康服務生態(tài)系統(tǒng)視角（service ecosystem）價值共創(chuàng)理論，認為所有參與者通過資源整合和服務交換，由制度和制度安排約束和協(xié)調，在嵌套和重疊的服務生態(tài)系統(tǒng)的體驗中共同創(chuàng)造價值。同年，澳大利亞學者FROW等［11］提出價值共創(chuàng)的實踐在重塑健康生態(tài)系統(tǒng)發(fā)揮重要的作用，健康價值的主體包括微觀、中觀和宏觀3個層次互動結構，價值共創(chuàng)的過程包括從價值主張、技術資源整合、健康信息共享交流、制度規(guī)范及激勵約束等過程進行價值共創(chuàng)，在復雜的健康生態(tài)系統(tǒng)內參與者之間互動交流，從而提高整個健康生態(tài)系統(tǒng)的健康目標。

近20年來，價值共創(chuàng)理論在健康服務領域應用發(fā)展較好。2006年，邁克爾·波特首次提出“價值導向型醫(yī)療”，該理念提倡以患者為中心，重視患者在診斷治療過程中的需求，旨在對醫(yī)療消耗資源與成本加以控制，為患者提供價值更高的服務［12］。醫(yī)患雙方通過加強團隊互動、協(xié)作等模式進行價值共創(chuàng)，有助于提升自身疾病治療效果，促進患者治療與預后改善，也對提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平和患者滿意度有積極作用［13］，這是實現(xiàn)服務價值提高的必要手段，也是醫(yī)療服務發(fā)展改革的趨勢。

3 價值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式國外實踐現(xiàn)狀

國外價值共創(chuàng)在健康服務領域應用發(fā)展較好，美國、加拿大等高收入國家實證研究表明，醫(yī)務人員通過激活患者的參與、健康責任等完成價值共創(chuàng)，以低成本高效果的方案預防和控制糖尿病發(fā)生。價值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式以慢病照護管理模式（chronic care model）、賦能支持者共同管理模式（caring others increasing engagement in patient aligned care teams）、共享醫(yī)療預約模式（shared medical appointments）、糖尿病多方案綜合干預模式（Telehealth-support，Integrated care with CHWs and MEdication-access）為代表（表1），為我國基層糖尿病管理提供有效參考。

表1 價值共創(chuàng)視角下國外糖尿病社區(qū)管理模式匯總Table 1 Summary of foreign diabetes community management models from a value co-creation perspective

3.1 慢病照護管理模式

慢病照護管理模式強調以患者為中心的患者-衛(wèi)生服務組織-社區(qū)等多層次的協(xié)作、整合的慢病管理，在美國、歐洲等高收入國家得到了廣泛應用［14］。創(chuàng)新慢性病護理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCCF）在慢病照護管理模式的基礎上為在資源匱乏的環(huán)境中預防和管理長期疾病提供了一個全面的概念框架，在中低收入國家廣泛應用。該模式以“聯(lián)系醫(yī)療保健與社會其他資源”為特征，通過構建“政策-衛(wèi)生系統(tǒng)-社區(qū)-個人”的多層次協(xié)作網(wǎng)，改善慢性病臨床護理和結果，落實高質量照護管理［15］。在CCM與ICCCF的指導下，基層社區(qū)有效地建立了以患者為中心的多學科的診療團隊，臨床決策支持系統(tǒng)和電子化健康管理數(shù)據(jù)被廣泛地應用于患者治療目標的設定，社區(qū)家庭醫(yī)生接受了基于循證護理的糖尿病治療方案和健康教育的培訓，進一步提高了糖尿病患者的血糖、血壓和血脂的控制水平，增強了患者的服藥依從性、飲食和身體鍛煉等自我管理行為，降低了醫(yī)療費用［16-17］。

3.2 賦能支持者共同管理模式

2021年，糖尿病自我管理教育和支持指南呼吁醫(yī)療保健專業(yè)人員積極將“家庭支持者”納入糖尿病教育和支持計劃。賦能支持者共同管理糖尿病的團隊是基于指南“家庭支持者”這一理念構建的糖尿病管理模式，強調家人和朋友對患者血糖、血壓、血脂等健康結果的監(jiān)測和支持作用［18］。該模式通過培訓家庭支持者促進行為改變的技術，如目標設定、行動計劃以及使用自動交互系統(tǒng)等，組織每2周1次的自動交互式語音電話、初級保健就診準備電話等數(shù)字化技術，進一步加強支持者對有關患者管理方案和檢測結果的信息訪問，促使其參與患者糖尿病管理。越來越多的人認識到讓家庭支持者參與糖尿病護理的潛在好處，對家庭支持者進行簡要培訓，可以提高對2型糖尿病患者自我管理的幫助，且并未增加患者糖尿病困擾或支持者的護理壓力［19-20］。

3.3 共享醫(yī)療預約模式

共享醫(yī)療預約模式最早由NOFFSINGER［21］提出，旨在開發(fā)一種提供綜合醫(yī)療護理和自我管理支持的創(chuàng)新護理模式，能在為患者提供安全有效護理服務基礎上降低醫(yī)療保健費用。目前，共享醫(yī)療預約模式已成功應用于多個醫(yī)學領域，包括老年慢病管理、癌癥護理、疼痛管理等。該模式結合群體同伴支持與臨床一對一護理方案，有效地將患者群體與跨學科的醫(yī)療機構團隊，如醫(yī)學博士、藥學博士、執(zhí)業(yè)護士、康復理療師、營養(yǎng)師、社會工作者等緊密聯(lián)系在一起，并組織進行一系列的會議。在會議上，團隊鼓勵參與者設定“行為目標”和“行動計劃”，并相互分享經(jīng)驗和自我管理策略［22］。目前，共享醫(yī)療預約模式在初級保健實踐推廣過程中進行了多次修改和調整，以增加實踐可行性。綜合來看，共享醫(yī)療預約模式有效改善了患者的健康結果，尤其是在血糖控制方面［23］。此外，還有實證研究指出共享醫(yī)療預約能減少患者在醫(yī)療保健服務中所走的“彎路”，幫助其獲得更具針對性的指導［24］。

3.4 糖尿病多方案綜合干預模式

國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，81%的糖尿病患者生活在低收入或中等收入國家，而在發(fā)達國家，大多數(shù)糖尿病患者為低收入或中等收入人群［1］。糖尿病TIME計劃方案這一模式旨在結合當下實證研究有效的慢病管理方案，醫(yī)工協(xié)同，為醫(yī)療保健資源有限的中、低收入地區(qū)提供有效干預方案。該計劃主要由T、I、ME三個部分組成：T（Telehealth-support），即遠程醫(yī)療支持，醫(yī)生每周與社區(qū)醫(yī)生會面培訓，同時每個月進行半小時的主題小組訪問和支持訪問，詢問血糖控制、藥物依從性以及問題和顧慮；I（Integrated care with CHWs），即與社區(qū)醫(yī)生提供的綜合護理，利用研究小組開展結構訪問，連續(xù)6個月每周開會討論醫(yī)療、社會和自我管理行為方面的障礙；ME（MEdication-access），即藥物使用，通過醫(yī)生開低成本的藥解決低收入影響服藥依從性問題，如二甲雙胍、格列美脲等［25］。從患者的角度來說，這一計劃有助于幫助其實現(xiàn)更好地控制血糖、血壓，改善健康結果，提高服藥依從性；從服務提供者的角度來說，這一方案能增加社區(qū)醫(yī)生對美國糖尿病協(xié)會指南的遵守，其中遠程醫(yī)療支持方案也能幫助更好地識別患者的護理障礙、降低成本、加強溝通，以改善血糖控制結果［26-27］。

綜上，國外基于社區(qū)參與的糖尿病預防和控制的價值共創(chuàng)，有助于加強醫(yī)患之間互動交流和管理目標制訂，激活糖尿病患者的健康認知、參與及健康責任等賦權行為，增加參與價值共創(chuàng)的健康公民行為，提高患者的健康水平和健康福利。其行為特點如下：制訂共同目標；鼓勵多方參與，尤其強調社區(qū)衛(wèi)生工作者、志愿者的參與；強調參與者賦能；強調互惠、分享和組織公民行為。

4 價值共創(chuàng)視角下糖尿病社區(qū)管理模式國內實踐現(xiàn)狀

近年來，中國政府出臺了很多政策促進慢性病基層防治。2009年國家將2型糖尿病納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，實施規(guī)范化管理。2016年國務院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)文推進家庭醫(yī)生簽約制度的試點，為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。在國家多項政策措施的推動下，逐漸建立起以社區(qū)為依托的老年慢性病管理體系，積極探索以老年人群體慢性病服務需求為導向的優(yōu)質服務，努力提升社區(qū)慢性病管理體系在老齡化進程中的適用性、科學性和全面性。

國內價值共創(chuàng)在醫(yī)療服務體系的應用以案例研究和理論研究為主，在慢病管理領域的研究較少，相對缺乏健康結果及作用機制的實證研究。國內糖尿病社區(qū)管理模式探索集中在初級衛(wèi)生保健服務模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式、線上線下資源整合模式三類。

本實驗所用的主要酶制劑有：木聚糖酶（固體型，30萬U/g）、β-葡聚糖酶（固體型，3萬U/g）和甘露聚糖酶（固體型，5萬U/g），購自廣州億添元生物科技有限公司。

4.1 初級衛(wèi)生保健服務模式

初級衛(wèi)生保健作為全球性戰(zhàn)略行動，是全球衛(wèi)生系統(tǒng)應對健康挑戰(zhàn)的關鍵，包括健康促進、健康宣教、慢性病管理、疾病預后康復等。慢性病患者健康管理服務是《國家基本公共服務標準（2021年版）》的核心內容之一，明確35歲以上常住居民中高血壓和2型糖尿病慢性病患者的健康管理由醫(yī)療服務體系免費提供，由財政出資，患者可就近到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室獲得相應的免費健康服務，識別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時轉診等［28］。目前這一模式在國內逐漸成熟，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺，由家庭醫(yī)生團隊為簽約老年人提供全方位、多層次、個性化的慢病管理服務。多地實證研究表明社區(qū)初級衛(wèi)生保健服務模式與各種積極的預后結果之間呈強有力的正相關，能有效提高患者的藥物依從性和生活質量，降低?？漆t(yī)療服務利用和總醫(yī)療支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進醫(yī)療資源向基層傾斜，轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式［29-32］。

雖然當前社區(qū)初級衛(wèi)生保健服務模式已經(jīng)實施，但仍未完全把價值共創(chuàng)這一理念融入模式。在實施中存在社區(qū)居民被動簽約履約等問題，“簽而不約”“為簽而簽”等現(xiàn)象時有發(fā)生；居民對家庭醫(yī)生服務項目的內容和功能認知不夠清晰，常忽略社區(qū)醫(yī)療機構前往?？漆t(yī)院就診，一定程度上制約了初級保健服務模式發(fā)展［33-34］。此外社區(qū)醫(yī)療機構工作量大、勞動報酬低、社會地位不高等，難以吸引優(yōu)質醫(yī)療人才，也在一定程度上降低了家庭醫(yī)生價值共創(chuàng)的積極性。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式

隨著我國新醫(yī)改進程的推進，有關政府部門紛紛響應號召，從新技術的應用、政策的激勵等方面入手，大力推進醫(yī)療技術的信息化、智能化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式由此演化出了更多可能，為傳統(tǒng)醫(yī)療所面臨的困境的解決提供了契機。目前常見的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式主要為虛擬健康社區(qū)、電子健康記錄、智慧醫(yī)療平臺等。此模式依托互聯(lián)網(wǎng)平臺構建，通過提供醫(yī)療資源查詢、健康檔案、電子處方與就診記錄、患者心理輔導及遠程醫(yī)療咨詢等服務形式，協(xié)同患者、醫(yī)療服務提供者、互聯(lián)網(wǎng)平臺以及社會利益相關者共建生產(chǎn)和消費體系，進一步實現(xiàn)“價值共識-價值共享-價值共生和價值共贏”的連鎖反應，最終實現(xiàn)系統(tǒng)內價值共創(chuàng)［35-39］。多項實證研究表明，這一模式有助于減輕綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的門診壓力，同時為糖尿病患者提供更快、更針對性的幫助，以改善其健康結果［40-42］。

當前我國醫(yī)療服務行業(yè)仍處于數(shù)字化轉型階段，盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式在科學技術的發(fā)展下為醫(yī)患雙方帶來潛在價值，但也帶來了挑戰(zhàn)。基礎社區(qū)糖尿病患者年齡普遍較高，對信息和電子技術方面了解少，主觀意愿上也欠缺主動性［43］；常規(guī)的線上咨詢患者自我管理能力要求高，難以長期跟蹤管理；社區(qū)醫(yī)生對電子信息系統(tǒng)的利用水平參差不齊，一定程度上增加了醫(yī)生的工作量，擠占了醫(yī)患雙方的有效溝通時間［44-45］。

4.3 線上線下資源整合模式

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”進入健康管理領域，為實現(xiàn)健康管理資源利用最大化，線上線下資源整合模式，即OTO（online-to-offline）模式應運而生。該模式最早由Alex Rampell提出并廣泛應用于第三產(chǎn)業(yè)，核心在于將線上支持與線下體驗相結合，通過強化線上線下交互提高服務價值，達到價值共創(chuàng)結果。目前，這一模式廣泛應用于健康教育與康復干預領域［46-49］。在基層社區(qū)糖尿病管理中，該模式基于線上管理通道，進一步整合線下醫(yī)療資源，組織健康管理團隊，包括內分泌科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、健康管理師、臨床營養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生和健康促進志愿者等，向糖尿病患者提供預約掛號、健康咨詢、遠程醫(yī)療和康復隨訪等線上服務，糖尿病飲食管理、運動指導、口服藥物指導等線下服務［50-51］。實證研究表明，該模式為長期、連續(xù)地動態(tài)追蹤糖尿病患者提供便利，有助于提高糖尿病患者自我管理行為能力，幫助患者更持久、穩(wěn)定地控制血糖水平，線上遠程醫(yī)療、健康咨詢服務使患者個體化的健康管理需求得到了滿足，為促進醫(yī)療資源的合理配置，提升社區(qū)連續(xù)型照護奠定基礎［50-51］。

現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，醫(yī)患間缺乏溝通和社區(qū)照護連續(xù)性不足等問題成為開展糖尿病患者健康促進工作的主要障礙。OTO模式一定程度上提升了糖尿病患者的健康素養(yǎng)與自我管理能力，但也存在各地區(qū)之間信息共享技術不完善，健康管理團隊人力資源缺乏，人口遷移下無法長期跟蹤管理等缺點。當前OTO模式仍處于探索階段，尚未形成成熟服務體系，僅部分社區(qū)使用，作為新興模式有待進一步發(fā)展。

5 我國糖尿病基層社區(qū)管理模式的展望

我國糖尿病基層健康管理已經(jīng)取得一定成效，生活方式干預、多學科?？茍F隊、移動互聯(lián)技術在糖尿病管理中綜合運用，初級保健醫(yī)療服務模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式、OTO模式正持續(xù)發(fā)力。然而，醫(yī)生、患者之間協(xié)同共創(chuàng)作用并未完全發(fā)揮，患者參與健康管理目標制訂、自我管理共同決策行為中的作用尚未被激活賦能，社區(qū)、高校、醫(yī)務人員、患者等在慢病管理中的多方合作伙伴關系尚未建立。因此，亟需優(yōu)化完善基層糖尿病管理的服務體系，建立基于價值共創(chuàng)的多元主體協(xié)同參與社區(qū)慢病管理模式，實現(xiàn)慢病管理的共創(chuàng)、共治、共享。

5.1 倡導主動健康，創(chuàng)新社區(qū)糖尿病管理模式

2016年中共中央國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指出全民健康是建設健康中國的根本目的［52］。2020年6月實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中也作出闡述，倡導公民是自己健康的第一責任人，要牢固樹立和踐行對自己健康負責的健康管理理念［53］?！敖】档谝回熑稳恕钡睦砟顜砹巳碌摹爸鲃咏】怠蹦Ｊ?，即人類圍繞健康開展的所有社會活動的總和，包括從源頭控制危險因素，從中創(chuàng)造健康價值，目標是每個人均能獲得公平、可及、高效、高質量的全生命周期的保健服務［54-55］。

自國家將糖尿病診療納入基本公共衛(wèi)生服務范疇以來，我國在糖尿病基層管理方面取得了長足進步，但管理核心仍在醫(yī)生，患者參與自身疾病管理的權利意識與價值意識欠缺?；趦r值共創(chuàng)視角和主動健康理念，要從國家戰(zhàn)略、現(xiàn)代化治理理念的宏觀角度，制度規(guī)范、考核激勵的中觀視角，賦能增權、共同決策的微觀視角入手，進一步創(chuàng)新社區(qū)糖尿病管理模式，激勵糖尿病患者參與自我管理目標設定和干預策略制訂的過程，實現(xiàn)從健康服務使用者（患者）向健康共創(chuàng)者、健康促進者角色轉變，在社會資源整合與多元主體溝通中共創(chuàng)價值。

5.2 強化組織引導，協(xié)同多元主體共治共享

2021年，中共中央國務院《關于加強基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設的意見》明確提出，基層治理是國家治理的基石［56］。社區(qū)是黨委和政府聯(lián)系群眾、服務群眾的“最后一公里”，社區(qū)治理是國家治理的基本單元和關鍵環(huán)節(jié)，基層社區(qū)干預作為糖尿病健康管理的有效手段，是整合多方力量的重要渠道，是實現(xiàn)人民生命健康的重要平臺，強化組織引導，協(xié)同多元主體共治共享勢在必行。

強化組織引導關鍵在黨和政府，要進一步強化基層黨委與黨組織的領導責任，加強村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會建設，整合社區(qū)資源和社會資源，發(fā)揮多元主體作用，采取以家庭醫(yī)生為主的“1+N”模式，融合社區(qū)工作者、社區(qū)志愿者、周邊高校與其他各類經(jīng)濟組織街道社區(qū)等人員，發(fā)揮社會人際網(wǎng)絡資本的作用，共同制訂實施糖尿病社區(qū)干預處方，提高慢病管理的效能。在落實家庭醫(yī)生簽約服務模式的基礎上，選擇社會工作者作為助力，輔助管理工作的開展；選取社區(qū)中有經(jīng)驗的優(yōu)秀糖尿病患者、退休醫(yī)生、退休教師和老黨員作為志愿者，使其成為社區(qū)自我管理小組的負責人，負責血糖、飲食、運動等數(shù)據(jù)的采集和健康教育，發(fā)揮同伴支持和小組管理的社會支持作用；邀請周邊高校組織健康科普宣講，編制健康教育講座課題清單，建設醫(yī)防融合健康科普平臺，切實提升居民健康素養(yǎng)水平，賦能和激勵糖尿病患者。

5.3 借力數(shù)字技術，賦能多元主體高質量發(fā)展

2018年，國務院出臺《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，強調從服務體系、支撐體系、加強行業(yè)監(jiān)管和安全保障等三方面推動互聯(lián)網(wǎng)技術在健康領域的應用［57］。如何有效地借力數(shù)字技術，進一步打造多元主體互聯(lián)互通的糖尿病管理平臺，賦能多元主體發(fā)展是創(chuàng)新糖尿病管理模式的關鍵。

發(fā)揮信息技術支撐作用，就是要充分利用數(shù)智技術的創(chuàng)新發(fā)展，要借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能和傳感等技術，打破“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展瓶頸，加強健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享交換體系建設，通過多端合作、數(shù)據(jù)共享、電子檔案隨身攜帶等模式，有效促進糖尿病患者、家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者、社區(qū)志愿者等多方主體合作交流。對糖尿病患者來說，管理平臺通過對其自身運動、飲食、血糖、血脂等相關數(shù)據(jù)追蹤，激勵自己維持健康的生活方式，提高患者的自我效能、自我控制和自我決策能力；對家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者、志愿者等主體來說，管理平臺通過有效信息推送與定期考核，建立健全健康知識科普路徑和培訓機制，提升其醫(yī)療服務能力，賦能高質量發(fā)展。此外，在借力數(shù)字技術時要注意強化健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全體系建設，對健康隱私數(shù)據(jù)采集時提供自主權，積極探索隱私保護技術手段，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)據(jù)安全防護能力［58］。

5.4 激勵考核支撐，促進價值共創(chuàng)模式可持續(xù)

2023年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》，明確以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主要平臺，建立以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務模式［59］。家庭醫(yī)生作為創(chuàng)新糖尿病管理模式的關鍵一環(huán)，價值共創(chuàng)模式的重要連接環(huán)，強化激勵考核方案的實施，有助于提高家庭醫(yī)生服務的積極性，促進模式可持續(xù)發(fā)展。

強化激勵考核支撐，一方面是注重過程性和結果性考核，嘗試建立以健康管理結果為導向的激勵約束機制，將糖尿病患者的健康結果改善和個性化目標達成率作為家庭醫(yī)生考核指標之一，對考核達標的家庭醫(yī)生提供資金激勵、表彰與進修機會，提升家庭醫(yī)生的責任意識和積極性，加強基層社區(qū)糖尿病管理的能力和服務水平；另一方面要進一步健全家庭醫(yī)生服務籌資機制和收付費機制，進一步與醫(yī)保基金相結合，鼓勵探索基層門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務相結合，將人頭定額標準、總額預算、年終決算、考核等要素與家庭醫(yī)生簽約指標掛鉤，反向推動人民群眾從“被動治療”向“主動健康”理念的轉變［60］。

作者貢獻：牛路瑤、營心語、張樹琴負責文章的構思與設計、國內外文獻的收集整理與歸納、論文撰寫；安志新、季婧雅負責國內外文獻的收集整理與補充、表格繪制與整理；劉躍華、高月霞負責文章的構思與設計、文章修訂、質量控制及審校。

本文無利益沖突。