馬新杰 顏廷婷 陳 棟 閆金峰 張益民(通信作者) 孫雪冬

( 1 山東省臨朐縣人民醫(yī)院, 山東 臨朐 262600 ; 2 濰坊市人民醫(yī)院)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病變,經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療后臨床癥狀不能緩解患者[1]。 目前隨著膝人工關(guān)節(jié)假體工藝日新月異發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的成熟,膝關(guān)節(jié)置換20 年以上的優(yōu)良率可達(dá)到90%以上。 但由于膝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)豐富,關(guān)節(jié)置換對膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的外科損傷較大,出血量大。 術(shù)中采用止血帶止血,不僅可以減少患者術(shù)中出血[2],且能為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的手術(shù)視野[3]。 但是有研究指出,應(yīng)用止血帶可引起術(shù)后組織水腫、缺血等損傷,且對術(shù)中髕骨軌跡定位產(chǎn)生一定程度的影響,部分患者還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT 又稱血栓性深靜脈炎,是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié),堵塞血管,造成血液在靜脈內(nèi)回流障礙的一類疾病,常見于骨科大手術(shù)后[4-5],一般發(fā)生于下肢深靜脈,臨床表現(xiàn)以下肢腫脹及疼痛[6]、淺靜脈擴(kuò)張等多見[7],嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺栓塞,甚至死亡,是臨床猝死的常見原因。 下肢深靜脈血栓(DVT)問題是骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的研究熱點(diǎn)與重點(diǎn),而有關(guān)止血帶的應(yīng)用與下肢深靜脈血栓(DVT)方面研究較為薄弱。目前國內(nèi)外對此類研究較多,Parme 報(bào)道TKA 術(shù)中應(yīng)用止血帶發(fā)生大血栓的風(fēng)險(xiǎn)較不用者增加5.33倍;Berman 等檢測到TKA 術(shù)中止血帶放氣的瞬間靜脈小血栓和大血栓分別是21%和73%;Katsumata 等認(rèn)為TKA 術(shù)中應(yīng)用止血帶能促使中性粒細(xì)胞中釋放出大量的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶,從而導(dǎo)致深靜脈血栓和肺栓子的形成,并能使之加劇;Kageyama 等報(bào)道TKA 術(shù)中使用止血帶能增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性并使之惡化; Abdel-salam 等也認(rèn)為TKA 術(shù)中不使用止血帶能減少深靜脈血栓的發(fā)生[8]。 氣壓止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用時(shí)機(jī),可以分為4 種:全程使用、半程使用、骨水泥前后使用、不使用。使用止血帶可能會減少術(shù)中出血,但是會增加術(shù)后失血量。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機(jī)體處于高凝狀態(tài),加之使用止血帶對血管內(nèi)膜及下肢血流動力學(xué)均造成不同程度的影響,容易發(fā)生下肢靜脈血栓,我們對4 種使用止血帶的方式進(jìn)行對比研究分析,旨在提供一種更合理的止血帶使用方法,進(jìn)一步減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的可能性。 據(jù)此提出減少止血帶的應(yīng)用,能減少深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生這一理論。 本項(xiàng)目擬以180 例行初次全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)的患者,術(shù)中不同方法應(yīng)用止血帶(全程、半程以及不使用止血帶)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生率為研究對象,采用兩兩對照方法開展對比性研究分析。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究通過選取我院2017 年1 月—2022 年1 月行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者180 例,隨機(jī)分為全程,半程及不應(yīng)用止血帶3 組,每組各60 例。 止血帶均使用同一廠家(浙江江浩醫(yī)療器械有限公司),同一型號(ATS-2000 型)。 假體均選擇為骨水泥后穩(wěn)定型假體,術(shù)中均不進(jìn)行髕骨的置換操作。 除術(shù)中止血帶使用方法不同、圍術(shù)期各項(xiàng)管理措施均相同。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。 (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡56 ～75 歲且為初次進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在膝關(guān)節(jié)感染者;有既往膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者;術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)服用過相關(guān)的抗凝藥物及凝血功能存在異常者[9]。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均符合手術(shù)指征,且由負(fù)責(zé)的醫(yī)生及護(hù)士對患者行術(shù)前的準(zhǔn)備及相關(guān)注意事項(xiàng)的提醒。 手術(shù)過程:手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,從截骨完成準(zhǔn)備安放假體開始將止血帶充氣并計(jì)時(shí)。 術(shù)后傷口處局部冰敷,常規(guī)補(bǔ)液及護(hù)理,所有患者于術(shù)后第2 天開始在本院醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀測全程止血帶組、半程止血帶、非止血帶組術(shù)中、術(shù)后出血量、術(shù)后傷口紅腫天數(shù)以及術(shù)前1 天,術(shù)后1 天、7 天、14 天常規(guī)凝血檢測: D -二聚體(DD)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和下肢血管彩色多普勒檢查,檢查是否有深靜脈血栓形成的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不同時(shí)間點(diǎn)之間指標(biāo)的變化情況采用重復(fù)測量資料的方差分析,分別對3 組的凝血功能主效應(yīng),時(shí)間效應(yīng)及時(shí)間與手術(shù)組之間的交互效應(yīng)進(jìn)行分析比較,組間均數(shù)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3 組病例基線資料情況比較

本研究共納入病例180 例,男性88 例,女性92 例,患者的年齡、性別及身體質(zhì)量指數(shù)差異無顯著性意義(P＞0. 05),基線數(shù)據(jù)基本保持一致。見表1。

表1 3 組病例基線資料情況比較(±s,n)

表1 3 組病例基線資料情況比較(±s,n)

組別年齡(歲)性別(男/女)身體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)全程止血帶組 65.9 ±5.2328/3223.1 ±1.25半程止血帶組 66.7 ±5.3531/2922.9 ±1.18無止血帶66.3 ±4.9829/3122.8 ±1.09

2.2 3 組手術(shù)前后D -二聚體(DD)水平變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)之D -二聚體(DD)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 758.513,P＜0.001);時(shí)間與3 組之間存在交互作用(F= 84.769,P＜0.001),3 組之間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 1672.780,P＜0.001)。 見表2。

表2 3 組手術(shù)前后D-二聚體(DD)水平變化情況比較(±s,mg/L)

表2 3 組手術(shù)前后D-二聚體(DD)水平變化情況比較(±s,mg/L)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術(shù)前1 天術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后14 天全程止血帶組0.13±0.01 3.38±0.23ab 2.95±0.13ab 1.49±0.12ab半程止血帶組0.13±0.013±0.25a 1.75±0.14a 0.25±0.02無止血帶 0.13±0.01 1.88±0.26 0.96±0.15 0.25±0.02

2.3 3 組手術(shù)前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)纖維蛋白原(FIB)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 11532.852,P＜0.001);時(shí)間與3 組之間存在交互作用(F= 950.257,P＜0.001),3 組之間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 232.158,P＜0.001)。 見表3。

表3 3 組手術(shù)前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較(±s,mg/L)

表3 3 組手術(shù)前后纖維蛋白原(FIB)變化情況比較(±s,mg/L)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術(shù)前1 天術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后14 天全程止血帶組3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血帶組3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a無止血帶 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.4 3 組手術(shù)前后凝血酶原時(shí)間(PT)變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)凝血酶原時(shí)間(PT)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 35661.954,P＜0.001);時(shí)間與3 組之間存在交互作用(F= 1482.246,P＜0.001),3 組之間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 20.537,P＜0.001)。 見表4。

表4 3 組手術(shù)前后凝血酶原時(shí)間(PT)變化情況比較(±s)

表4 3 組手術(shù)前后凝血酶原時(shí)間(PT)變化情況比較(±s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術(shù)前1 天術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后14 天全程止血帶組 11.42±0.9 7.84±0.73ab 8.73±0.78ab 9.75±0.83ab半程止血帶組 11.51±1.05 8.44±0.83a 9.55±0.97a 10.81±1.06a無止血帶11.28±0.98 9.48±0.98 10.16±1.111.23±1.12

2.5 3 組手術(shù)前后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 15212.504,P＜0.001);時(shí)間與不同手術(shù)之間存在交互作用(F= 1398.650,P＜0.001),3 組之間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.784,P＜0.001)。 見表5。

表5 3 組手術(shù)前后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的變化情況(±s,s)

表5 3 組手術(shù)前后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的變化情況(±s,s)

組別術(shù)前1 天術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后14 天全程止血帶組3.55±0.24 7.75±0.68ab 6.39±0.24ab 4.72±0.24ab半程止血帶組3.54±0.38 6.16±0.63a 5.12±0.47a 4.09±0.4a無止血帶 3.44±0.4 4.96±0.53 4.01±0.39 3.51±0.33

2.6 3 組手術(shù)前后活化部分凝血酶時(shí)間(TT)變化情況比較

不同時(shí)間點(diǎn)活化部分凝血酶時(shí)間(TT)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2048.624,P＜0.001);時(shí)間與不同手術(shù)之間存在交互作用(F=72.985,P＜0.001),3 組之間主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.669,P=0.072)。 見表6。

表6 3 組手術(shù)前后活化部分凝血酶時(shí)間(TT)變化情況比較(±s,s)

表6 3 組手術(shù)前后活化部分凝血酶時(shí)間(TT)變化情況比較(±s,s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術(shù)前1 天術(shù)后1 天術(shù)后7 天術(shù)后14 天全程止血帶組 18.8±1.15 16.76±1.65 a 17.31±1.6 18.52±1.11b半程止血帶組 19.23±1.21 17.31±1.6517.82±1.52 19.18±1.27無止血帶18.73±1.28 17.85±1.6817.93±1.79 18.95±1.4

表7 3 組DVT 發(fā)生率比較(n,%)

2.7 3 組DVT 發(fā)生率比較

3 組 DVT 的發(fā)生率比較,χ2值為9.670,P＜0.05,3 組DVT 發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,3 組之間兩兩比較, 無止血帶組與全程止血帶組DVT 發(fā)生率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為全程止血帶組DVT 發(fā)生率高于無止血帶組;而全程止血帶組與半程止血帶,半程止血帶與無止血帶組之間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8 3 組出血量及術(shù)后傷口紅腫天數(shù)情況比較

術(shù)中出血量3 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩兩比較顯示全程止血帶與半程止血帶組均低于無止血帶組,全程止血帶組出血量低于半程止血帶組;術(shù)中出血量3 組之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與無止血帶組相比全程組與半程止血帶組術(shù)后出血量均高于無止血帶組;總出血量方面全程與半程止血帶組低于無止血帶組。 術(shù)后傷口紅腫天數(shù),全程組明顯高于半程止血帶與無止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表8。

表8 3 組出血量及術(shù)后傷口紅腫天數(shù)情況比較(±s)

表8 3 組出血量及術(shù)后傷口紅腫天數(shù)情況比較(±s)

注:a 與無止血帶相比,P ＜0.05;b 與半程止血帶組相比,P ＜0.05。

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)后出血量(mL)總出血量(mL)傷口紅腫天數(shù)(d)全程止血帶組431.88 ±19.4 ab644.47 ±34.53 ab1076.36 ±53.93a8.78 ±0.08 ab半程止血帶組542.99 ±29.89a528.6 ±27.261071.59 ±57.15 a5.99 ±0.02無止血帶609.16 ±32.34517.27 ±30.751126.42 ±63.095.94 ±0.01

3 討論

在臨床工作中。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢深靜脈血栓發(fā)生率高,是此手術(shù)后的常見并發(fā)癥,術(shù)后DVT 的發(fā)生率在17% ～85%,肺栓塞是TKA 術(shù)后導(dǎo)致死亡的重要原因,發(fā)生率在0.5% ～1.8%。。 有文獻(xiàn)報(bào)道,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中時(shí)間＞100 分鐘[10-12]就會增加術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)[13],應(yīng)用止血帶可導(dǎo)致受壓處血管的內(nèi)皮破損,靜脈回流減慢及阻斷,使血液淤滯,血管閉塞,血液處于高凝狀態(tài)[14],增加深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。 Katsumata[15]等報(bào)道應(yīng)用止血帶將導(dǎo)致彈性蛋白酶和活性氧衍生物的釋放增加,一定程度上促進(jìn)DVT 形成。 Parmet[16]和團(tuán)隊(duì)證實(shí)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶的患者相對于沒有應(yīng)用的患者大靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高5.3 倍[11-12]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇部分應(yīng)用止血帶,應(yīng)用時(shí)間縮短可以減輕組織缺血缺氧和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的程度,從而降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 亦有學(xué)者認(rèn)為,TKA 術(shù)中止血帶應(yīng)用會增加有癥狀的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn),但對DVT 發(fā)生的影響目前尚無一致結(jié)論。 樊軍[17]等對比了全程應(yīng)用止血帶和截骨前應(yīng)用止血帶,術(shù)后DVT 發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 本研究結(jié)果顯示,全程與半程使用止血帶均能加劇術(shù)后血液的高凝狀態(tài),但術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率,全程組明顯高于半程組與不使用止血帶組,且半程組和不使用止血帶組DVT 發(fā)生率無明顯差異。 此外我們在研究中發(fā)現(xiàn),手術(shù)總失血量全程組和半程組要低于無止血帶組,但是全程和半程組相比較無明顯差異。且術(shù)后傷口紅腫時(shí)間全程組要明顯高于半程組和無止血帶組,而半程組和無止血帶組沒有明顯差異。我們認(rèn)為伴隨抗凝理論和循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,隨著外科醫(yī)師對DVT 和肺栓塞越來越重視,術(shù)后常規(guī)的應(yīng)用抗凝藥物越來越普遍,臨床中DVT 及肺栓塞的發(fā)生率已明顯下降。 當(dāng)然手術(shù)時(shí)間的縮短、術(shù)后早期的預(yù)防血栓物理干預(yù)也是減少DVT 發(fā)生的因素。 再有我們鼓勵(lì)患者積極床上肌肉練習(xí),早期下床助行器輔助活動,這樣加快了下肢靜脈血回流,從而也降低了DVT 的發(fā)生。 我們傾向于半程應(yīng)用止血帶,因?yàn)樵诩骖檻?yīng)用止血帶帶來的益處的同時(shí),從而較短時(shí)間的應(yīng)用止血帶,在一定程度減少可能發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素。