楊麗萍，張博林

（廣元市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 廣元 628000）

骨創(chuàng)傷是臨床骨科常見病，是由于外力造成的骨骼、骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損傷，通過X 線、CT 等影像學(xué)檢查可明確創(chuàng)傷的類型和程度，病情較輕的多見骨挫傷，通過減少活動(dòng)、臥床休息可改善，病情較重的則表現(xiàn)為骨折、韌帶撕裂及斷裂等，需要進(jìn)行手術(shù)或固定治療，以恢復(fù)骨骼形態(tài)，促進(jìn)骨傷愈合[1]。骨創(chuàng)傷的恢復(fù)期較長(zhǎng)，由于制動(dòng)、臥床等因素導(dǎo)致血液流速變緩，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，常見的并發(fā)癥有骨愈合延遲、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等，其中DVT 在臨床上較為多見[2]。DVT 可導(dǎo)致局部靜脈回流受阻，影響全身血液供應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生靜脈內(nèi)血栓脫落，引發(fā)肺栓塞。為降低骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，近年有較多的相關(guān)因素研究，有研究認(rèn)為凝血指標(biāo)的異?？赡茴A(yù)示下肢DVT 的發(fā)生[3]，此外，還有研究認(rèn)為自身抗體的作用也會(huì)影響凝血功能的改變，如抗磷脂抗體（APL），其水平異?？赡軐?dǎo)致機(jī)體血栓形成、細(xì)胞免疫失衡等一系列病理改變[4]。本研究探討APL 與骨創(chuàng)傷后下肢DVT 發(fā)生的關(guān)系，為骨創(chuàng)傷后下肢DVT 發(fā)生的預(yù)測(cè)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月廣元市中心醫(yī)院收治的120 例骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者出院后3 個(gè)月是否發(fā)生下肢DVT 分為發(fā)生DVT組（30 例）和未發(fā)生DVT 組（90 例）。發(fā)生DVT 組患者中男性19 例，女性11 例；年齡40～55 歲，平均年齡（46.35±6.34）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（24.54±2.14）kg/m2。未發(fā)生DVT 組患者中男性61 例，女性29 例；年齡38～55 歲，平均年齡（46.42±6.52）歲；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.26±2.10）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)廣元市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[5]中骨創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線、CT 檢查確診；②下肢DVT 患者符合《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐》[6]中下肢DVT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器疾病者；②合并免疫、凝血系統(tǒng)疾病者；③近期使用過抗凝藥物治療者；④合并精神、意識(shí)障礙者。

1.2 研究方法①收集兩組患者一般資料。包括致傷原因、基礎(chǔ)合并癥、既往手術(shù)史、吸煙史及飲酒史。②檢測(cè)患者凝血指標(biāo)。包括凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D- 二聚體（D-D）。采集患者空腹靜脈血10 mL，以全自動(dòng)凝血分析儀（美德太平洋，型號(hào)：TSA8000）檢測(cè)上述指標(biāo)。③檢測(cè)患者APL 水平。采集患者空腹靜脈血10 mL，采用離心機(jī)（華油飛達(dá)，型號(hào)：DW2000），進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法、酶標(biāo)儀（濟(jì)南合慶有限公司，型號(hào)：ST-360）檢測(cè)免疫球蛋白G 型抗磷脂抗體（APL-IgG）、免疫球蛋白M 型抗磷脂抗體（APL-IgM）水平，檢測(cè)試劑由上海酶聯(lián)生物公司提供。結(jié)果以結(jié)合指數(shù)（BI）表示，BI ＝被測(cè)吸光度（A）值/標(biāo)準(zhǔn)A 值。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床資料、凝血指標(biāo)及APL 水平。②分析D-D、FIB、APL-IgG 及APL-IgM 水平預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷后下肢DVT 發(fā)生的價(jià)值。③分析影響骨創(chuàng)傷后發(fā)生下肢DVT 的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析；以多因素Logistic 回歸分析骨創(chuàng)傷后下肢DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料、凝血指標(biāo)及APL 水平比較兩組患者致傷原因、基礎(chǔ)合并癥、既往手術(shù)史、吸煙史、飲酒史、TT、PT 及APTT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），發(fā)生DVT 組患者D-D、FIB、APL-IgG 及APLIgM 水平均高于未發(fā)生DVT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各指標(biāo)預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷后發(fā)生下肢DVT 風(fēng)險(xiǎn)的ROC 分析ROC 分析證實(shí)，D-D、FIB、APL-IgG 及APL-IgM 水平均能夠用于骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的預(yù)測(cè)，曲線下面積（AUC）為0.712、0.699、0.760、0.717（P＜0.05），見表2。D-D、FIB、APL-IgG 及APL-IgM 水平預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的ROC 曲線，見圖1。

圖1 D-D、FIB、APL-IgG 及APL-IgM 水平預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的ROC 曲線

表2 D-D、FIB、APL-IgG、APL-IgM 水平預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的ROC 分析

2.3 骨創(chuàng)傷后發(fā)生下肢DVT 的多因素Logistic 分析將D-D、FIB、APL-IgG、APL-IgM 行量化賦值，見表3，納入多因素Logistic 回歸分析。分析結(jié)果顯示，D-D≥10.77 mg/L、FIB≥4.98 g/L、APL-IgG≥0.60 及APL-IgM≥0.45 是骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表3 量化賦值表

表4 骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的多因素Logistic 分析

3 討論

下肢DVT 是骨創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥，在臨床上發(fā)生率較高，一般認(rèn)為血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)等因素容易引發(fā)下肢DVT，會(huì)影響下肢血液正常的回流，輕則導(dǎo)致軟組織腫脹、疼痛等，重則導(dǎo)致下肢濕性壞疽的形成，且血栓有脫落的可能，引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重后果[7]。臨床對(duì)骨創(chuàng)傷后下肢DVT影響因素的研究較多，一般認(rèn)為凝血功能的改變是促使下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如血液高凝狀態(tài)可使局部靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液易于凝固，易造成應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，從而對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，促使血液積聚形成血栓[8]。此外，由于骨創(chuàng)傷后患者需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期，制動(dòng)和臥床使患者活動(dòng)量大大減少，因此造成血液流速緩慢，從而增加激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時(shí)間，容易導(dǎo)致血栓形成，若發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，則血栓發(fā)生的概率大大增加。近年有研究發(fā)現(xiàn)，APL等自身抗體也會(huì)在血栓形成的過程中發(fā)揮相應(yīng)的作用，在臨床上可作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等疾病的研究指標(biāo)，可通過促血栓形成導(dǎo)致病理改變，引起血管和胎盤血栓形成，造成流產(chǎn)[9]。在骨創(chuàng)傷后下肢DVT的相關(guān)研究中目前較少關(guān)于APL的分析，因此在本研究中將其作為骨創(chuàng)傷后影響下肢DVT發(fā)生的因素進(jìn)行探討，以明確其作用機(jī)制。

本研究對(duì)骨創(chuàng)傷后是否發(fā)生下肢DVT 的患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組患者致傷原因、基礎(chǔ)合并癥、既往手術(shù)史、吸煙史及飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述資料對(duì)血栓形成的作用較小，不足以作為下肢DVT 的預(yù)測(cè)因子。對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者TT、PT、APTT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)生DVT 組患者D-D、FIB 水平均高于未發(fā)生DVT 組，提示D-D、FIB 可能在骨創(chuàng)傷后下肢DVT 的發(fā)生中發(fā)揮一定的促進(jìn)作用。D-D 是診斷活動(dòng)性纖溶的指標(biāo)，在血栓形成中具有重要的診斷價(jià)值，當(dāng)體內(nèi)存在血栓或栓塞性疾病時(shí)，血液中的纖維蛋白可形成血凝塊，并激活人體纖維蛋白溶解酶，繼而將血凝塊溶解，形成小分子物質(zhì)（即D-D），因此監(jiān)測(cè)D-D 水平可反映體內(nèi)纖溶活動(dòng)情況，預(yù)估血栓形成情況。FIB 是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，人體凝血機(jī)制啟動(dòng)后，F(xiàn)IB 會(huì)形成纖維蛋白單體，然后聚集成纖維蛋白的多聚體，促進(jìn)血凝塊的形成，因此其水平升高意味著凝血機(jī)制的活動(dòng)性提高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大。

APL 是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上負(fù)電荷磷脂作為目標(biāo)抗原的自身抗體，正常生理情況下不存在，只有在機(jī)體發(fā)生局部或全身組織炎癥反應(yīng)時(shí)，細(xì)胞表面的磷脂成分發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生APL[10]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生DVT 組患者APL-IgG、APL-IgM水平均高于未發(fā)生DVT 組，提示APL 水平升高能夠預(yù)測(cè)下肢DVT 的形成。由于APL 的表達(dá)反映機(jī)體免疫對(duì)炎癥反應(yīng)作出的應(yīng)答，所以間接反映了炎癥水平，而血栓形成的過程也受到炎癥介質(zhì)的調(diào)控，即炎癥因子能夠?qū)ρ軆?nèi)皮造成一定程度的損傷，因此增加了血液積聚的條件，促進(jìn)血栓形成[11]。本研究經(jīng)ROC 分析證實(shí)，D-D、FIB、APL-IgG、APL-IgM 水平均能夠用于骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的預(yù)測(cè)，AUC 為0.712、0.699、0.760、0.717；多因素Logistic 回歸分析證實(shí)，D-D≥10.77 mg/L、FIB ≥4.98 g/L、APL-IgG ≥0.60 及APL-IgM ≥0.45 是骨創(chuàng)傷患者發(fā)生下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示臨床可將上述指標(biāo)用于骨創(chuàng)傷患者的凝血監(jiān)測(cè)中，定期評(píng)估下肢DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予針對(duì)性措施，如應(yīng)用彈力加壓繃帶、適量增加飲水、避免久坐或長(zhǎng)時(shí)間站立，并且在骨傷基本恢復(fù)后早期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，D-D、FIB 及APL 水平能夠用于預(yù)測(cè)骨創(chuàng)傷后下肢DVT 的發(fā)生，臨床可對(duì)其進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估下肢DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防措施。