李云，何小芳，韋有欣，房樹華，俞平

（1東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院藥劑科，南京 211200；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院腎內(nèi)科，南京 211200）

透析是慢性腎衰竭的重要臨床治療手段，可發(fā)揮腎臟損傷所造成的部分丟失功能，達(dá)到清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。但長期透析的患者，由于透析治療的影響，常導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)合成必需物氨基酸，參與能量代謝及體內(nèi)多種酶發(fā)生生理功能的維生素和微量元素等營養(yǎng)素大量丟失，且患者還會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，使患者飲食量減少，綜合作用下，患者常發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生不僅影響透析治療進(jìn)程，還會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生率增高，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡率增高，嚴(yán)重影響透析治療效果，降低患者生命質(zhì)量［1-3］。因此，有效的營養(yǎng)干預(yù)措施對于透析患者尤為必需，本研究旨在探討個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，為透析患者的臨床治療提供可靠的輔助手段。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院于2021年2月—2022年9月接受透析的60例慢性腎衰竭患者為研究對象。所有患者經(jīng)臨床確診為慢性腎衰竭，且必須予以透析治療；已透析治療3個(gè)月以上；已取得患者的知情同意。排除患有惡性腫瘤，近期處于感染或其它嚴(yán)重疾病的患者；臨床檢查指標(biāo)不完善以及不能配合本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者均分觀察組和對照組。觀察組患者中男性19例、女性11例；年齡（62.62±4.32）歲；透析方式為血液透析17例、腹膜透析13例；平均接受透析治療（25.12±2.59）個(gè)月。對照組患者男性18例、女性12例；年齡（63.04±5.52）歲；透析方式為血液透析18例、腹膜透析12例；平均接受透析治療（25.26±2.20）個(gè)月。兩組患者間年齡、性別、方式、透析病程均無差異（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般情況描述

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)臨床治療和營養(yǎng)宣教，除接受適合患者的透析方式，指導(dǎo)所有進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白膳食，并注意電解質(zhì)攝入。觀察組患者在入院時(shí)，采用NRS 2002量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)患者病情和生化檢測指標(biāo)，由專業(yè)的臨床醫(yī)生動(dòng)態(tài)制定針對患者個(gè)體的膳食食譜。透析患者每日熱量攝入維持在30～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)1～1.5g/kg，限制食鹽及水的攝入量。同時(shí)，指導(dǎo)患者記錄每日膳食攝入情況，本調(diào)查組成員每周對患者膳食攝入及營養(yǎng)狀況進(jìn)行復(fù)評，根據(jù)營養(yǎng)狀況及膳食攝入情況，對患者膳食方案進(jìn)行指導(dǎo)與調(diào)整。對于膳食攝入不足的患者，根據(jù)膳食攝入情況，結(jié)合營養(yǎng)狀況、病情及生化指標(biāo)，給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足患者治療需要。對所有患者共進(jìn)行為期3個(gè)月的營養(yǎng)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采集兩組患者干預(yù)前后空腹靜脈血，使用多功能生化分析儀檢測患者外周血血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF），比較透析前后兩組血清營養(yǎng)指標(biāo)變化。干預(yù)前后采用NRS2002對患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，NRS2002＞3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。另外，采用SF-36對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，SF-36共8個(gè)維度，即生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、總體健康、情感職能、社會(huì)功能及精神健康，每個(gè)維度0～100分，參照王港等研究［4］，本研究將生理功能、軀體疼痛、生理職能及總體健康評分統(tǒng)稱為生理健康總評分，將活力情感職能、社會(huì)功能及精神健康評分統(tǒng)稱為心理健康總評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間是否存在差異采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者血清營養(yǎng)指標(biāo)的影響

干預(yù)前，兩組患者血清ALB、PA、HGB及TRF間無差異（P＞0.05），經(jīng)透析及干預(yù)后，均較干預(yù)前顯著改善，且個(gè)體化干預(yù)組患者血清ALB［（34.46±1.84） vs （32.62±1.93）］g/L、PA［（214.58±23.90 vs 192.78±22.95）］mg/L、HGB［（106.56±6.20 ）vs（102.60±7.46）］g/L及TRF［（259.56±24.20） vs 243.60±23.46）］mg/L改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者血清營養(yǎng)指標(biāo)的影響

2.2 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的影響

干預(yù)前觀察組NRS 2002平均得分（3.42±0.21）分，NRS 2002＞3分者16例；對照組NRS 2002平均得分（3.22±0.31）分，NRS 2002＞3分者15例，兩組患者間NRS 2002評分得分及NRS 2002＞3分人數(shù)間無差異（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組NRS 2002平均得分（2.62±0.27）分，NRS 2002＞3分者8例；對照組NRS 2002平均得分（2.92±0.35）分，NRS 2002＞3分者13例，觀察組NRS 2002平均得分顯著低于對照組，且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對照組（均有P＜0.05）。

2.3 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者生活質(zhì)量的影響

如表3所示，干預(yù)前兩組患者生理健康總評分、心理健康總評分及總評分無差異（P＞0.05）；干預(yù)后，均較干預(yù)前顯著增高，且觀察組患者評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對慢性腎衰竭透析患者生活質(zhì)量的影響

3 討論

慢性腎臟病以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，以及全身各系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，隨著腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低和疾病進(jìn)展，最終發(fā)展為慢性腎衰竭［5］。我國有關(guān)慢性腎病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%，而進(jìn)展至慢性腎衰竭期的患者約占0.13%，對我國居民生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅［5-6］。臨床治療上，血液透析和腹膜透析為主要方法，而透析治療常導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)合成必需物氨基酸，參與能量代謝及體內(nèi)多種酶發(fā)生生理功能的維生素和微量元素等營養(yǎng)素大量丟失，且患者還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀，使患者飲食量減少，綜合導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展，研究也表明，慢性腎臟病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為44.95%，接受透析治療的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增高，可高達(dá)76.9%，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生會(huì)增加病死率，從而對患者臨床治療效果和生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［1-3］。

關(guān)于透析患者的營養(yǎng)干預(yù)，有研究表明，對維持性血液透析患者給予適當(dāng)?shù)娘嬍辰】到逃?，可幫助患者養(yǎng)成飲食管理能力，進(jìn)而使患者營養(yǎng)不良狀況得到有效改善，且鈣磷代謝紊亂也得到一定糾正［7］。另外，基于PG-SGA營養(yǎng)評估，對維持性血液透析患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可有效提高患者血清營養(yǎng)指標(biāo)，包括ALB、HGB等，且患者BMI和生活質(zhì)量均得到有效提高［8］。相比與血液透析，腹膜透析對患者營養(yǎng)狀況風(fēng)險(xiǎn)影響相對較少，但仍對患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生一定影響［9］。而對腹膜透析患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，可顯著提高血清血清總鐵結(jié)合力和血紅蛋白水平，改善患者免疫功能及貧血狀況［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，對血液透析和腹膜透析患者進(jìn)行個(gè)體化的引港干預(yù)，可顯著提高血清ALB、PA、HGB、TRF水平，且患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也較干預(yù)前顯著降低，與上述研究結(jié)果一致。ALB、PA、HGB、TRF均是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，ALB不僅是血清營養(yǎng)指標(biāo)，還與患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而血清PA、TRF的半衰期較短，能夠更為及時(shí)有效的反映患者的營養(yǎng)狀況，且ALB、PA、HGB、TRF均與患者預(yù)后密切相關(guān)［11］。NRS 2002是公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，可有效反應(yīng)患者疾病預(yù)后［12］。本研究中，經(jīng)透析治療，兩組患者不僅血清ALB、PA、HGB、TRF水平顯著增高，NRS 2002評分也顯著增高，且個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)組患者增高情況顯著優(yōu)于對照組，且即營養(yǎng)干預(yù)可使患者營養(yǎng)狀況得到改善。

而血液透析及腹膜透析過程均較為復(fù)雜，治療過程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，治療效果產(chǎn)生一定影響，同時(shí)也會(huì)降低患者生活質(zhì)量［13-14］。研究顯示，對腹膜透析患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可顯著提高患者SF-36各維度評分，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，且可顯著降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者預(yù)后［15］。本研究采用SF-36對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果表明，經(jīng)干預(yù)后兩組患者SF-36各維度評分均較干預(yù)前顯著增高，且個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)組患者增高水平顯著高于對照組，與黃靜等研究結(jié)果一致［15］?？紤]可能是營養(yǎng)干預(yù)增加了患者飲食量，使患者營養(yǎng)狀況得到有效改善，進(jìn)而降低了透析引起的貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

綜上，對慢性腎衰竭透析患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，可顯著降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，使患者血清營養(yǎng)指標(biāo)增高，改善患者生活質(zhì)量。臨床上可根據(jù)患者患者營養(yǎng)狀況、血清生化指標(biāo)及病情變化，對透析患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、針對個(gè)體的、專業(yè)的營養(yǎng)干預(yù)，從而改善患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，進(jìn)而改善患者預(yù)后。