安紅紅，徐靜，李翀，3，馬迎惠，宋凱琳，趙艷君

（1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊 830001；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊 830001；3長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，山西長(zhǎng)治 046011）

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，我國(guó)2020年流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示［1］，我國(guó)18歲及以上人群的糖尿病患病率達(dá)12.8%，已經(jīng)成為全球糖尿病患者新增以及總數(shù)最多的國(guó)家，且全球糖尿病的患病率和死亡率逐年上升［2］。研究表明，長(zhǎng)期高血糖以及機(jī)體糖代謝紊亂狀態(tài)可累及大血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)從而造成多器官受損，使心、腦、腎、眼等多個(gè)組織器官受到損害，并形成一系列慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致器官功能缺陷或衰竭［3］，這些糖尿病并發(fā)癥不僅會(huì)占用較多的醫(yī)療資源，還會(huì)給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

維生素D是人體必需的一種脂溶性維生素，具有抗癌［4］、防治代謝綜合征和自身免疫性疾病、改善心血管功能以及抗炎抗氧化等作用［5］。Dunlop等［6］研究提示，能夠通過(guò)激活PPAR-δ通路從而有效地降低血漿胰島素水平，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度，從而安全有效地緩解糖尿病的病因—胰島素抵抗。本研究旨在探究目前關(guān)于維生素D改善糖尿病患者糖脂代謝紊亂并發(fā)揮其降低血糖功能的相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)展現(xiàn)狀及未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，為今后防治糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥提供理論依據(jù)。因此，本研究采用CiteSpace軟件通過(guò)對(duì)中國(guó)知網(wǎng)和Web of Science的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，進(jìn)而了解目前國(guó)內(nèi)外維生素D與糖尿病防治之間的研究現(xiàn)狀與熱點(diǎn)，以期為糖尿病的防治和研究提供新的線索和依據(jù)。

1 研究數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，采用高級(jí)檢索，檢索式為“SU=‘糖尿病’AND SU=（‘維生素D’+‘維生素D3’+‘骨化二醇’+‘骨化三醇’+‘鈣化醇’）”。共檢索到2522條文獻(xiàn)記錄，手動(dòng)刪除新聞報(bào)道、會(huì)議通知等信息摘錄不全文獻(xiàn)、無(wú)關(guān)文獻(xiàn)記錄和重復(fù)文獻(xiàn)，最終以“Refwords”的文獻(xiàn)格式導(dǎo)出2316篇有效文獻(xiàn)，并以Download命名存檔作為原始數(shù)據(jù)。國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)在WOS核心合集數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，采用高級(jí)檢索，檢索策略為“TS=（“diabetes” OR “diabete*”）AND TS=（“vitamin D” OR “vitamin D3” OR“ergocalciferols” OR “25 hydroxycholecalciferol” OR“cholecalciferol”）。共檢索到5999條文獻(xiàn)記錄，選擇文獻(xiàn)類(lèi)型為“article”、語(yǔ)種為“English”，進(jìn)一步手動(dòng)剔除新聞報(bào)道、無(wú)關(guān)文獻(xiàn)和重復(fù)文獻(xiàn)等，最終以全紀(jì)錄與引用的參考文獻(xiàn)的格式導(dǎo)出4055篇有效文獻(xiàn)，并以文本文檔的文件格式作為原始數(shù)據(jù)保存分析。合計(jì)共檢索獲取國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)6371篇，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年4月12日。

1.2 研究方法

運(yùn)用CiteSpace 5.8.R3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)可視化分析，將CNKI和WOS中的文獻(xiàn)記錄導(dǎo)入分析，繪制關(guān)鍵詞、作者/機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖、時(shí)序突現(xiàn)圖等內(nèi)容圖譜，設(shè)置時(shí)間節(jié)點(diǎn)為1年，設(shè)置閾值為L(zhǎng)RF=3.0、LBY =5、e =1.0，關(guān)鍵詞為top 50 per slice。

2 結(jié)果與分析

2.1 國(guó)內(nèi)外發(fā)文量年份分布情況

由中英文文獻(xiàn)發(fā)文量分布圖可以看出，2009年之前，國(guó)外發(fā)文量遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)，但是從2009年開(kāi)始國(guó)內(nèi)發(fā)的發(fā)文量增加直至2020年已經(jīng)將差距縮小至75篇。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)文量在近20年中雖稍有波動(dòng)，但發(fā)文量均呈線性增長(zhǎng)。自2013年后國(guó)內(nèi)發(fā)文量較前出現(xiàn)顯著上升，平均年發(fā)文量20篇；而國(guó)外發(fā)文量在2009年后增長(zhǎng)幅度較前有明顯增加，年發(fā)文量也保持在20篇左右 （圖1、圖2）。

圖2 英文文獻(xiàn)發(fā)文量分布與線性回歸驗(yàn)證圖

2.2 國(guó)內(nèi)外作者發(fā)文量情況

國(guó)內(nèi)發(fā)文作者共有804位，1149條連線（連線代表各作者間學(xué)術(shù)合作情況），網(wǎng)絡(luò)密度為0.0036，其中陽(yáng)琰發(fā)文量最多，共發(fā)表文章34篇。普賴斯定律計(jì)算得出國(guó)內(nèi)高產(chǎn)作者閾值為12.733（M=0.749×1/2 Nmax，Nmax指最高產(chǎn)作者的發(fā)文數(shù)量），國(guó)內(nèi)共有9位高產(chǎn)作者，總計(jì)發(fā)文量為145篇。中文發(fā)文作者形成以陽(yáng)琰、李琪等為核心的研究團(tuán)隊(duì)，高產(chǎn)作者間形成學(xué)術(shù)合作體，主要研究?jī)?nèi)容是維生素D水平與糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，例如骨質(zhì)疏松、肌少癥、非酒精性脂肪肝等慢性代謝消耗性疾病的相關(guān)性研究。來(lái)自同一地區(qū)或同一單位的學(xué)者合作關(guān)系較為密切，但不同地域或不同專(zhuān)業(yè)研究領(lǐng)域的學(xué)者間則合作較少。國(guó)外發(fā)文作者共有770位，1352條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0046，其中Pittas AG發(fā)文量最多，共發(fā)表文章24篇。國(guó)外高產(chǎn)作者閾值為8.988，國(guó)外共有17位高產(chǎn)作者，共計(jì)發(fā)文量為186篇。外文發(fā)文作者形成以Desoye G、Zawiejska A、Mathiesen ER等為核心的研究團(tuán)隊(duì)，部分各團(tuán)隊(duì)之間合作較為密切，但基本是同一地域間作者合作。國(guó)內(nèi)外總體上作者合作的網(wǎng)絡(luò)密度值均較低，各研究團(tuán)隊(duì)間尚未形成穩(wěn)定、合作密切的研究關(guān)系 （表1、圖3）。

表1 國(guó)內(nèi)外高產(chǎn)作者排名及發(fā)文量（前6位）

圖3 國(guó)內(nèi)外作者分布情況

2.3 國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)發(fā)文量情況

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)共495個(gè)，發(fā)文量在4篇以上的有4個(gè)單位，其中遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)文量最高，共計(jì)18篇，各機(jī)構(gòu)間沒(méi)有聯(lián)系。國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)主要以醫(yī)院臨床科室為主，研究機(jī)構(gòu)較為單一，且分布區(qū)域多集中我國(guó)東部和南部發(fā)達(dá)地區(qū)。國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)537個(gè)，機(jī)構(gòu)間連線1128條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0078，部分機(jī)構(gòu)間聯(lián)系較為密切，發(fā)文量在40篇以上的有8個(gè)單位，其中美國(guó)哈佛大學(xué)發(fā)文量最高，共計(jì)83篇。國(guó)外研究機(jī)構(gòu)主要以高校和研究所為主，且多集中在美國(guó)、北歐、澳大利亞。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)發(fā)文機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系不及國(guó)外機(jī)構(gòu)間的密切，未來(lái)不論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外機(jī)構(gòu)均需進(jìn)一步增進(jìn)聯(lián)系 （表2、圖4） 。

表2 國(guó)內(nèi)外主要研究機(jī)構(gòu)排名及發(fā)文量 （前5位）

2.4 國(guó)內(nèi)外關(guān)鍵詞情況

圖5 顯示，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)文共生成592個(gè)關(guān)鍵詞，1309條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0075，分析發(fā)現(xiàn)，中文關(guān)鍵詞主要關(guān)注內(nèi)容是糖尿病與維生素D之間的發(fā)生機(jī)制、相關(guān)性及危險(xiǎn)因素，維生素D水平對(duì)不同類(lèi)型糖尿病的血糖、胰島功能的影響，糖尿病患者、糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的維生素D水平對(duì)骨密度、骨吸收的影響情況。關(guān)注疾病類(lèi)型主要是2型糖尿病、妊娠期糖尿病和糖尿病并發(fā)癥，關(guān)注人群主要是老年人、妊娠期婦女，血糖、血脂、骨代謝是研究者較為重視的觀測(cè)指標(biāo)。關(guān)鍵詞聚類(lèi)后主要是“#0維生素”“#1糖尿病”“#2維生素d”“#3骨密度”“#4骨化三醇”“#5相關(guān)性”“#6高血壓”“#7胰島素”“#8危險(xiǎn)因素”等；國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)文共生成668個(gè)關(guān)鍵詞，4068條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0183，分析發(fā)現(xiàn)英文關(guān)鍵詞主要集中在以下幾方面：評(píng)估糖尿病患者維生素D缺乏的流行現(xiàn)況，糖尿病與維生素D之間的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素D對(duì)不同類(lèi)型糖尿病或糖尿病合并心血管等慢性疾病的血糖、血壓、胰島素抵抗等指標(biāo)的影響，糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的維生素D水平對(duì)骨密度等的影響情況。而國(guó)外關(guān)注疾病類(lèi)型主要是1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病前期，關(guān)注對(duì)象主要集中在兒童、青少年、妊娠期、絕經(jīng)期婦女、大鼠，其中血糖、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥因子是國(guó)外學(xué)者研究較多的指標(biāo)。關(guān)鍵詞聚類(lèi)后主要包括：“#0胰島素抵抗”“#1氧化應(yīng)激”“#21型糖尿病”“#3骨質(zhì)疏松”“#4慢性腎臟疾病”“#5妊娠糖尿病”“#6維生素d”“#7評(píng)估”等（表3、圖5）。

表3 國(guó)內(nèi)外關(guān)鍵詞共現(xiàn)統(tǒng)計(jì)及中心度（前10位）

圖5 國(guó)內(nèi)外關(guān)鍵詞共線圖譜

2.5 關(guān)鍵詞突現(xiàn)性分析

中文共生成14個(gè)突現(xiàn)詞，2000 —2014年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞主要有基因、骨吸收、維生素、糖尿病、受體、大鼠、免疫調(diào)節(jié)等，說(shuō)明該時(shí)期國(guó)內(nèi)主要研究方向是探索維生素與糖尿病之間的作用機(jī)制，二者之間的相關(guān)研究還處于初級(jí)階段，研究對(duì)象主要是患病人群與動(dòng)物。2015 —2022年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞主要有骨化三醇、妊娠結(jié)局、血糖、母嬰結(jié)局等，說(shuō)明這時(shí)期研究學(xué)者研究重點(diǎn)主要側(cè)重于機(jī)體內(nèi)維生素D的水平與糖尿病之間的相關(guān)性和對(duì)血糖的影響、維生素D水平對(duì)妊娠期糖尿病的妊娠及母嬰結(jié)局的影響，研究對(duì)象的變化可能是由于妊娠期糖尿病患者在妊娠期內(nèi)體內(nèi)維生素D的流失情況較嚴(yán)重，可能對(duì)妊娠和母嬰結(jié)局有一定的影響。目前國(guó)內(nèi)研究熱點(diǎn)主要集中在探討維生素D水平與糖尿病之間的相互聯(lián)系、維生素D水平與各類(lèi)型糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥之間血糖等指標(biāo)的影響；英文共生成21個(gè)突現(xiàn)詞，2005—2014年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞主要有“hypovitaminosis d” “bone mineral density” “mellitus” “type 1 diabete” “l(fā)ipid peroxidation” “cod liver oil” “stage renal disease”等，說(shuō)明國(guó)外該時(shí)期已經(jīng)開(kāi)始用魚(yú)肝油等維生素D補(bǔ)充劑對(duì)維生素D缺乏的糖尿病患者進(jìn)行補(bǔ)充并觀測(cè)骨代謝、脂代謝等指標(biāo)。此時(shí)期對(duì)1型糖尿病也較為關(guān)注，表明1型糖尿病患者處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，且疾病會(huì)加快機(jī)體內(nèi)維生素D的流失，需要重點(diǎn)關(guān)注維生素D水平與疾病的關(guān)系。2015 —2022年出現(xiàn)的突現(xiàn)詞主要是“glycemic control” “glucose homeostasis” “impact” “mechanism”“gestational diabetes mellitus”等，此前國(guó)外研究學(xué)者著重探討維生素D與糖尿病之間的作用機(jī)制以及對(duì)糖尿病血糖、葡萄糖穩(wěn)態(tài)的影響。除此之外，與國(guó)內(nèi)研究相似，國(guó)外研究較為關(guān)注維生素D對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)生發(fā)展和妊娠結(jié)局的影響 （圖6）。

圖6 國(guó)內(nèi)外突現(xiàn)關(guān)鍵詞

3 討論

隨著全球老齡化不斷的加劇，各國(guó)罹患糖尿病的人數(shù)呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2040年，全球20～79歲的糖尿病患者將達(dá)到近7億人（10.9%）［7］。Zipiti等［8］的薈萃分析結(jié)果表明，進(jìn)行維生素D補(bǔ)充可以有效降低1型糖尿病的發(fā)病率。一項(xiàng)對(duì)56 名妊娠糖尿病女性給予鈣和維生素D的聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn)，維生素D與鈣的聯(lián)合治療組的空腹血糖、胰島素抵抗顯著降低［9］。

近幾年的研究提示，維生素D不但能夠治療1型糖尿病，與2型糖尿?。═2DM）及其并發(fā)癥的防治也有著密不可分的聯(lián)系。陳寬林等［10］的研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)T2DM患者給予為期18個(gè)月的維生素D補(bǔ)充后，有利于改善患者胰島素抵抗、胰島素分泌、血脂代謝情況，抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激作用。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，維生素D具有降低血糖、改善胰島素敏感性的作用［11］。但是對(duì)于維生素D補(bǔ)充對(duì)于T2DM的影響研究結(jié)果并不一致，并且研究?jī)H停留在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者小范圍的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)于維生素D影響T2DM的機(jī)制也尚無(wú)明確的定論，對(duì)維生素D缺乏的患者補(bǔ)充維生素D的劑量、方法、持續(xù)時(shí)間、途徑等也沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此未來(lái)需要更多大規(guī)模、多中心的隨機(jī)前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入了解維生素D在T2DM中的作用及影響以及確定T2DM患者是否能從維生素D的干預(yù)中真正獲益，為臨床T2DM的預(yù)防和治療提供新的方向。黃金華等［12］于2018年對(duì)北京市1800例T2DM的患者調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，維生素D水平充足的人數(shù)僅占研究總?cè)藬?shù)的6.61%，維生素D水平缺乏、嚴(yán)重缺乏者［25羥基維生素D（25（OH）D） ＜20 ng/mL］占總?cè)藬?shù) 66.01%，這與一項(xiàng)隨訪29年的前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)果［13］類(lèi)似。另外，Song等［14］對(duì)25（OH）D水平和T2DM之間相關(guān)性的一項(xiàng)薈萃分析表明，21項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究、4996例T2DM患者和76220例非糖尿病患者，經(jīng)回歸分析后顯示，25（OH）D水平每升高10 nmol/L，T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)就可降低4%，而且25（OH）D水平與T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。

雖然目前國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)于維生素D與糖尿病防治作用的機(jī)制研究尚未得出明確結(jié)論，但學(xué)者普遍認(rèn)同，維生素D可以通過(guò)存在于胰島β細(xì)胞上的維生素D受體結(jié)合來(lái)刺激機(jī)體增加對(duì)胰島素的分泌、降低胰島素的敏感性以及改善胰島素抵抗［15-16］。另外，維生素D可以通過(guò)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等來(lái)發(fā)揮抵抗炎癥因子的作用，以及通過(guò)增強(qiáng)抗氧化能力或調(diào)整一氧化氮合酶（iNOS）蛋白的表達(dá)來(lái)減少體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平［17-18］。對(duì)于維生素D和糖尿病防治的其他作用機(jī)制，未來(lái)仍需要國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者一起努力，進(jìn)一步探究可能存在的機(jī)制和聯(lián)系。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏或不足已經(jīng)成為糖尿病的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素，而隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，由于種族、性別等的差異使得國(guó)內(nèi)外對(duì)維生素D缺乏或不足的界值存在不同意見(jiàn)。雖然大多數(shù)研究普遍認(rèn)為，維生素D與糖尿病關(guān)系密切，補(bǔ)充維生素D對(duì)糖尿病患者的胰島素抵抗、糖化血紅蛋白、β細(xì)胞功能等有益，但是由于研究的樣本量不同、維生素D補(bǔ)充劑的種類(lèi)、劑量以及疾病的病程、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等原因存在不一致的結(jié)果。因此需要更多結(jié)合本國(guó)具體情況的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去證實(shí)是否有必要補(bǔ)充維生素D來(lái)輔助降血糖以及補(bǔ)充維生素D是否有利于血糖穩(wěn)態(tài)，為今后糖尿病的治療提供更多的思路與數(shù)據(jù)支撐。

4 結(jié)論

綜上所述，2000—2022年國(guó)內(nèi)外的總體呈上升趨勢(shì)，研究機(jī)構(gòu)主要集中在醫(yī)院和醫(yī)學(xué)類(lèi)院校，但各科研機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系并不緊密。同區(qū)域高產(chǎn)作者之間形成較為穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)，但是不同地域的作者之間合作不多，建議各國(guó)科研機(jī)構(gòu)及各區(qū)域作者之間加強(qiáng)合作，使研究結(jié)果更具普適性。與國(guó)外相比，我國(guó)維生素D與糖尿病之間的臨床試驗(yàn)不多甚至處于初級(jí)階段，研究對(duì)象也有一定的差異。今后應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)一步探索維生素D與糖尿病之間的作用機(jī)制及維生素D補(bǔ)充對(duì)各類(lèi)型糖尿病的骨代謝、糖脂代謝等的作用效果。另外大多數(shù)糖尿病患者會(huì)合并高血壓、冠心病等慢性疾病，可以探索維生素D與糖尿病合并慢性病之間的關(guān)系，為今后多種慢性病共病管理與防治提供進(jìn)一步的參考。