林嬋嬋，張葵玲，陳小令，蘇雅青，朱曉東，陳新琦

介入治療在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值

林嬋嬋，張葵玲，陳小令，蘇雅青，朱曉東，陳新琦

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建泉州 362000

探討介入治療在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）中的應(yīng)用價(jià)值?；仡櫺赃x取2019年1月至2022年9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院診治的難治性ANVUGIB患者70例，根據(jù)其治療方式的不同，將其分為介入治療組（=31）和外科手術(shù)組（=39）。比較兩組患者的基本資料、再出血發(fā)生率、治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及不愈率。介入治療組患者的年齡、Blatchford評(píng)分、合并惡性腫瘤/重大基礎(chǔ)疾病的比例均顯著高于外科手術(shù)組（<0.05）。介入治療組患者的再出血率和不愈率高于外科手術(shù)組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。介入治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)組（<0.05）。對(duì)高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或合并癥、Blatchford評(píng)分高、預(yù)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的難治性ANVUGIB患者，介入治療可作為首選治療措施。

介入治療；急性非靜脈曲張性上消化道出血；手術(shù)治療

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張出血性疾病，胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口的出血也包括在內(nèi)，ANVUGIB是常見的消化系統(tǒng)急癥之一[1-2]。我國ANVUGIB的病因主要為消化性潰瘍（56.6%），此外還有惡性腫瘤（3.2%）、急性胃黏膜病變（13.6%）及其他病因（16.6%）等，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起[3-4]。除采用質(zhì)子泵抑制劑等常規(guī)藥物止血治療外，消化內(nèi)鏡作為診斷和治療ANVUGIB的首選，可直接觀察出血部位及其病變特征，并可在內(nèi)鏡直視下通過多種方式進(jìn)行止血治療[5-7]。內(nèi)鏡下止血失敗的ANVUGIB患者被稱作難治性ANVUGIB[8]。臨床上有部分患者因病變位置超出胃鏡觀察范圍，導(dǎo)致胃鏡檢查結(jié)果呈陰性，亦或因反復(fù)大量嘔血等其他原因無法配合胃鏡檢查。本研究將上述患者也統(tǒng)一歸入難治性ANVUGIB范疇。對(duì)此類患者選擇介入治療還是外科手術(shù)，是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。目前，關(guān)于難治性ANVUGIB介入治療和外科手術(shù)的時(shí)機(jī)、選擇、臨床療效評(píng)價(jià)等尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析介入治療和外科手術(shù)在難治性ANVUGIB中的療效和不良事件，旨在探究難治性ANVUGIB介入和外科治療的適應(yīng)證和療效評(píng)價(jià)，為臨床決策提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年1月至2022年9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院診治的難治性ANVUGIB患者70例。所有患者均以“反復(fù)嘔血、黑便或便血”為主訴入院。其中男59例，女11例，年齡18～84歲。根據(jù)納入患者的治療方式不同，將其分為介入治療組（包括介入失敗后進(jìn)一步行外科手術(shù)者，=31）和外科手術(shù)組（指首先接受外科手術(shù)，不包括介入失敗后進(jìn)一步行外科手術(shù)者，=39）。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：泉一倫2022207號(hào)）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》[2]中ANVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③介入或外科手術(shù)前均接受積極的液體復(fù)蘇和藥物止血等治療；④住院期間行介入或外科手術(shù)治療；⑤介入或外科治療前均經(jīng)歷胃鏡檢查失敗或胃鏡下止血失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門脈高壓相關(guān)的消化道靜脈曲張出血患者；②住院期間未接受介入治療或外科手術(shù)的患者。

1.3 研究方法

介入治療組患者接受腹腔動(dòng)脈造影，通過微導(dǎo)管進(jìn)入腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影，根據(jù)出血部位、大小、分支及側(cè)支血管聯(lián)通等決定栓塞部位和栓塞劑量。栓塞材料主要選擇彈簧圈、明膠海綿顆粒或聚乙烯醇顆粒。栓塞過程中盡量防止反流、誤栓或過度栓塞。栓塞完畢后再次造影，觀察到靶血管閉塞消失、無出血等表現(xiàn)，且近端主干和分支血管保留較好，即可結(jié)束介入栓塞治療。外科手術(shù)組根據(jù)不同的出血病因和患者的基礎(chǔ)情況，選擇適宜的手術(shù)方法，包括部分或全胃切除術(shù)、胃局部黏膜切除止血術(shù)、潰瘍縫合止血術(shù)、十二指腸切開探查止血+造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。納入研究的手術(shù)病例大部分行剖腹探查，少數(shù)行腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者的基本資料、再出血發(fā)生率、治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及不愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、術(shù)前血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。介入治療組患者的年齡、Blatchford評(píng)分、合并惡性腫瘤/重大基礎(chǔ)疾病的比例均顯著高于外科手術(shù)組（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的病變部位和病變性質(zhì)比較

2.2.1 病變部位十二指腸（包括壺腹部）57例，其中23例接受介入治療，34例接受外科手術(shù)；胃5例，其中3例接受介入治療，2例接受外科手術(shù)；胃十二指腸復(fù)合病變5例，其中3例接受介入治療，2例接受外科手術(shù)；術(shù)后吻合口出血2例，其中1例接受介入治療，1例接受外科手術(shù)；膽道1例，接受介入治療。

2.2.2 病變性質(zhì)潰瘍53例，其中15例接受介入治療，38例接受外科手術(shù)；十二指腸血管畸形5例，均行介入治療；腫瘤5例，部位涉及十二指腸球部、降部、壺腹部和膽道，均行介入治療；假性動(dòng)脈瘤破裂4例，均行介入治療；迪氏病2例，1例行介入治療，1例行外科手術(shù)；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎1例，行介入治療。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.3 兩組患者的治療效果評(píng)價(jià)和不良事件比較

介入治療組患者再出血7例，外科手術(shù)組再出血2例，兩組患者的再出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。介入治療失敗的7例患者中，3例接受外科治療，其中2例外科止血成功，均為十二指腸球降交界部潰瘍；1例外科止血失敗，為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，出血原因?yàn)槟懙莱鲅?。另?例介入治療失敗的患者，放棄外科手術(shù)，最終不愈。介入治療組患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，外科手術(shù)組患者術(shù)后膿腫3例，吻合口/殘端瘺6例，介入治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)組（<0.05）?；颊卟挥ㄋ劳龊筒∏閻夯詣?dòng)出院。兩組患者的不愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療效果和不良事件比較[n（%）]

3 討論

ANVUGIB的病變部位多在上消化道，少數(shù)在膽道、胰腺，病變性質(zhì)以消化性潰瘍、上消化道腫瘤最常見，少見的病因有血管畸形、食管賁門黏膜撕裂綜合征、迪氏病、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤等[3-4]。

消化內(nèi)鏡作為ANVUGIB的一線治療，可直接觀察出血部位及其病變特征，并可在內(nèi)鏡直視下通過多種方式進(jìn)行止血治療[5-7]。但對(duì)內(nèi)鏡檢查或止血失敗的難治性ANVUGIB，選擇介入治療還是外科手術(shù)，是制定治療決策的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡止血失敗和（或）外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可完善腹腔動(dòng)脈造影并行選擇性經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞，即介入治療。介入治療屬微創(chuàng)操作，安全性較高，已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后再出血率高達(dá)35.5%[9]?！都毙苑庆o脈曲張性上消化道出血多學(xué)科防治專家共識(shí)（2019版）》[7]建議對(duì)高齡、存在復(fù)雜合并癥或凝血功能不全等不耐受外科手術(shù)的患者，應(yīng)首先考慮行介入治療。鑒于外科手術(shù)的再出血率低于介入治療，故不管對(duì)病因明確或病因不明的難治性ANVUGIB，外科手術(shù)仍為重要的治療選擇之一[8]。目前國內(nèi)外尚無隨機(jī)對(duì)照研究比較介入治療和外科手術(shù)在內(nèi)鏡治療無效的難治性ANVUGIB患者中的療效和并發(fā)癥發(fā)生率。一項(xiàng)納入427例患者的Meta分析結(jié)果顯示：介入治療的再出血率（35.5%）明顯高于外科手術(shù)（17.7%），但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[9]。因此，對(duì)內(nèi)鏡檢查或治療失敗的難治性ANVUGIB患者，尤其是高齡、伴有復(fù)雜合并癥或有凝血功能異常等無法耐受外科手術(shù)的高危患者，介入治療可作為首選。

本研究納入的70例難治性ANVUGIB患者中，十二指腸（包括壺腹部）部位出血57例，提示十二指腸出血，尤其是球降交界、降部、壺腹部的出血，是胃鏡檢查陰性或胃鏡治療失敗的常見部位。因此，臨床懷疑上述部位的出血，應(yīng)預(yù)判內(nèi)鏡治療失敗需進(jìn)一步介入或外科治療的風(fēng)險(xiǎn)。本研究雖然受樣本數(shù)量限制，但仍可發(fā)現(xiàn)血管性出血和十二指腸、膽、胰癌性出血更多選擇介入治療。

介入治療通過腹腔動(dòng)脈造影判斷出血?jiǎng)用}部位，并可顯示病變部位的血管形態(tài)、分布及與周圍各血管分支和器官的關(guān)系，便于使用栓塞劑進(jìn)行止血治療。文獻(xiàn)報(bào)道介入栓塞后的再出血率為10%～49%[10]，本研究介入治療后再出血率為22.58%，高于外科治療組（5.13%），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使介入治療的再出血率高于外科手術(shù)，但外科手術(shù)的盲目性、高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等問題同樣不可忽視[11]。本研究中，介入治療組患者的Blatchford評(píng)分更高，存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或合并癥的比例更高，對(duì)高齡、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重合并癥而無法耐受外科手術(shù)的患者，介入治療可作為首選治療方案。值得注意的是，術(shù)前基礎(chǔ)情況的差距并未影響患者最終的預(yù)后，本研究結(jié)果提示介入治療組的不愈率高于外科手術(shù)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。介入治療組不愈的原因除了再出血，還包括器官衰竭，因此可認(rèn)為患者基礎(chǔ)疾病或合并癥多是介入治療不愈率高于外科手術(shù)的原因之一。當(dāng)然，本研究中納入的樣本量較少也可能造成結(jié)果的偏倚。

介入治療并發(fā)癥主要包括腸壞死、急性腎損傷、線圈移位等[12-13]。由于上消化道的側(cè)支循環(huán)較多，血供豐富，介入治療后一般不易發(fā)生胃壁或十二指腸腸管缺血，即使一支血管出現(xiàn)栓塞，鄰近側(cè)支也可進(jìn)行代償。故相比中下消化道，上消化道出血行介入治療出現(xiàn)缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)更低[14]。本研究中，介入治療組患者無一例發(fā)生介入相關(guān)并發(fā)癥，外科手術(shù)組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為23.08%，主要表現(xiàn)為術(shù)后膿腫和吻合口/殘端瘺。因此，對(duì)合并糖尿病等術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在選擇介入還是外科手術(shù)時(shí)，需權(quán)衡利弊，評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)難治性ANVUGIB患者，介入治療的再出血率雖高于外科手術(shù)治療，但仍有較高的成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外科手術(shù)。介入治療可作為藥物、內(nèi)鏡治療無效患者的重要選擇之一，特別是高齡、Blatchford評(píng)分高、存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或合并癥的患者，外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，可將介入治療作為首選治療措施。

[1] LANAS A, DUMONCEAU J M, HUNT R H, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Nat Rev Dis Primers, 2018, 4: 18020.

[2] 《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì), 《中華醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì), 《中華消化雜志》編輯委員會(huì), 等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年, 杭州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2019, 58(3): 173–180.

[3] 王海燕, 頓曉熠, 柏愚, 等. 中國上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30(2): 83–86.

[4] ALALI A A, BARKUN A N. An update on the managementof non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Gastroenterol Rep (Oxf), 2023, 11: goad011.

[5] 練志威, 李丙生, 黃文峰. 急性非靜脈曲張性上消化道出血患者早期胃鏡最佳時(shí)機(jī)的探討[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2021, 26(11): 1360–1362, 1367.

[6] 陳明. 內(nèi)鏡下金屬夾止血聯(lián)合胃黏膜腎上腺素治療潰瘍性上消化道出血的療效及對(duì)止血成功率的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2021, 50(5): 813–815.

[7] 《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì), 《中華消化雜志》編輯委員會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血多學(xué)科防治專家共識(shí)(2019版)[J]. 中華消化外科雜志, 2019, 18(12): 1094–1100.

[8] LAU J Y W, PITTAYANON R, WONG K T, et al. Prophylactic angiographic embolisation after endoscopic control of bleeding to high-risk peptic ulcers: A randomised controlled trial[J]. Gut, 2019, 68(5): 796–803.

[9] TARASCONI A, BAIOCCHI G L, PATTONIERI V, et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A Meta-analysis[J]. World J Emerg Surg, 2019, 14: 3.

[10] KEELING W B, ARMSTRONG P A, STONE P A, et al. Risk factors for recurrent hemorrhage after successful mesenteric arterial embolization[J]. Am Surg, 2006, 72(9): 802–806.

[11] 洪曉冬. 用外科手術(shù)治療消化道出血的效果研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2017, 15(13): 79–80.

[12] 孫文靜, 沈小春, 王軍, 等. 內(nèi)鏡治療和介入治療在非靜脈曲張性血管源性消化道出血中治療價(jià)值的回顧性分析[J]. 胃腸病學(xué), 2017, 22(8): 486–489.

[13] 潘大維, 陳東風(fēng). 血管造影在消化道出血診治中的臨床價(jià)值[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2018, 27(1): 89–91.

[14] 楊麗. 急性上消化道大出血介入治療現(xiàn)狀[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2022, 53(3): 361–366.

The application value of interventional therapy in refractory acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Department of Gastroenterology, Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou 362000, Fujian, China

To investigate the application value of interventional therapy in refractory acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB).Seventy patients with refractory ANVUGIB who were treated in Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January 2019 to September 2022 were retrospectively selected and divided into interventional treatment group (=31) and surgical operation group (=39) according to different treatment methods. The basic data, the rate of rebleeding, the rate of treatment-related complications and the rate of non-healing were compared between the two groups.Age, Blatchford score, and proportion of patients with malignant tumor/major underlying disease in interventional treatment group were significantly higher than those in surgical operation group (<0.05). The rebleeding rate and non-healing rate of interventional treatment group were higher than those of surgical operation group, but there was no statistical significance between the two groups (>0.05). The incidence of postoperative complications in interventional treatment group was significantly lower than that in surgical operation group (<0.05).For refractory ANVUGIB patients who are elderly, have serious underlying diseases or comorbidities, have a high Blatchford score, and have a high risk of complications, interventional therapy can be the first choice of treatment.

Interventional therapy; Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; Surgical treatment

R573.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.013

林嬋嬋，電子信箱：chanchan668@sohu.com

（2023–04–10）

（2023–10–12）