吳倩倩，李永紅，遲金鳳，呂萌

加速康復(fù)外科理念下消化道早期腫瘤患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期飲食管理的研究進(jìn)展

吳倩倩1，李永紅2，遲金鳳3，呂萌4

1.濟(jì)南市中心醫(yī)院胸肺外科，山東濟(jì)南 250014；2.濟(jì)南市中心醫(yī)院護(hù)理部，山東濟(jì)南 250014；3.濟(jì)南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科一病房，山東濟(jì)南 250014；4.濟(jì)南市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心/甲狀腺外科，山東濟(jì)南 250014

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，易被患者接受。對經(jīng)ESD治療的消化道早期腫瘤患者采取加速康復(fù)措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。本文對加速康復(fù)外科理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

加速康復(fù)外科；消化道早期腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；圍手術(shù)期；飲食管理

消化道腫瘤主要包括食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌等，其具有發(fā)病率高、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人們的身體健康[1]。消化道早期腫瘤是指浸潤深度累及黏膜和黏膜下層，但并未發(fā)展至肌層的消化道腫瘤[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，易被患者接受[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)方法為根源，按照個(gè)性化原則，應(yīng)用多學(xué)科、多舉措相協(xié)作的方法，優(yōu)化圍手術(shù)期的管理干預(yù)措施，以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本文對ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為ESD患者圍手術(shù)期的飲食管理提供參考。

1 ERAS的發(fā)展概況

1997年，丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet首次提出ERAS理念[5]。2007年，中國工程院院士黎介壽首次將ERAS理念引入中國。近年來，ERAS理念已被廣泛應(yīng)用于骨科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、婦科、心臟外科等領(lǐng)域，并取得令人矚目的成績[6-11]。研究表明ERAS理念在胃癌切除術(shù)中可使患者獲益；與傳統(tǒng)治療方法相比，ERAS組患者的術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)后排氣和停止靜脈輸液時(shí)間均提前，體質(zhì)量下降程度減輕，且并發(fā)癥發(fā)生率未增加[12]。2015年，ERAS在我國進(jìn)入快速發(fā)展階段。2015年7月，第一屆全國ERAS大會(huì)在南京召開，成立國內(nèi)第一個(gè)ERAS協(xié)作組。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組發(fā)布《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)（2015版）》，代表我國的ERAS研究進(jìn)入蓬勃發(fā)展的新階段[13]。隨后，多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域相繼發(fā)布ERAS相關(guān)專家共識(shí)[14-16]。ERAS逐漸受到我國外科醫(yī)生的關(guān)注。

ERAS由多學(xué)科通過協(xié)作模式組成，包括主管醫(yī)生和護(hù)士、麻醉醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。ERAS的核心措施包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段。術(shù)前：評估、健康宣教、營養(yǎng)支持、預(yù)防性使用抗生素、不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)中：優(yōu)化麻醉方法、控制輸液、預(yù)防低體溫；術(shù)后：多模式充分鎮(zhèn)痛、早期飲食和下床活動(dòng)、營養(yǎng)支持、目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療。

2 ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理現(xiàn)狀

ESD可在內(nèi)鏡下完整剝離消化道黏膜下淺表腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但ESD亦是一種侵入性操作，術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)中麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素共同影響患者的術(shù)后康復(fù)。

2.1 術(shù)前飲食管理現(xiàn)狀

ESD通常在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)前禁食禁飲可減少患者的反流誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，但禁食禁飲時(shí)間過長可導(dǎo)致患者經(jīng)口攝入液體不足，造成患者口干、口渴，引發(fā)緊張、焦慮等不良情緒，從而加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[17]。另外，長時(shí)間禁食、禁飲會(huì)降低患者的血糖水平，有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前口服碳水化合物是ERAS的重要組成部分。在ERAS理念下，縮短ESD術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、控制補(bǔ)液可有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

在ESD中，患者通常采用全身麻醉。為防止患者在術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸等情況，術(shù)前需排空胃部。一般情況下，患者應(yīng)術(shù)前禁食6～12h、禁飲4～12h?！陡文懸韧饪菩g(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015版）》[14]推薦肝膽胰外科手術(shù)患者在其術(shù)前10h飲用12.5%的碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2h時(shí)飲用量應(yīng)≤400ml。多項(xiàng)研究表明，術(shù)前口服碳水化合物可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者圍手術(shù)期的口渴感、饑餓感和焦慮感；減輕術(shù)后胰島素抵抗，提高肌肉力量，從而獲得更好的臨床結(jié)局[18-19]。一項(xiàng)前瞻性研究將ESD患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)前1晚口服碳水化合物溶液710ml、術(shù)前2h口服碳水化合物溶液355ml，對照組患者實(shí)施常規(guī)禁食10h，結(jié)果顯示術(shù)前口服碳水化合物可改善ESD患者術(shù)后的口渴感、饑餓感和口干感，且不增加反流風(fēng)險(xiǎn)[20]。Wang等[3]研究表明，接受術(shù)前口服碳水化合物的患者圍手術(shù)期時(shí)的焦慮和饑餓程度顯著降低，肌肉力量增加。費(fèi)丁家[21]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物可緩解ESD患者的口渴、饑餓、疲勞等，提高圍手術(shù)期的主觀舒適度，減少生理、心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高患者麻醉前血糖水平，減少術(shù)前低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)后飲食管理現(xiàn)狀

目前，關(guān)于ESD后何時(shí)開始飲食的標(biāo)準(zhǔn)化方案尚未建立。Gotoda[22]研究認(rèn)為，ESD患者通常在其術(shù)后24h內(nèi)禁食，第2天進(jìn)流食，第3～6天進(jìn)食軟性食物。杜娟等[23]研究認(rèn)為，ESD術(shù)后應(yīng)當(dāng)禁食3d，進(jìn)食先從飲水及溫涼流食開始，第１次進(jìn)食需少量；如患者未出現(xiàn)胸骨后疼痛、嗆咳等不適現(xiàn)象，可逐漸過渡為少渣軟飯。Oh等[24]研究發(fā)現(xiàn)，短期禁食不會(huì)引起ESD患者上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，也不會(huì)影響術(shù)后出血，短禁食方案可縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度。在一項(xiàng)胃上皮瘤變ESD早期飲食安全性和患者滿意度的研究中，患者被隨機(jī)分為早期飲食組和對照組，早期飲食組從手術(shù)當(dāng)天開始以流質(zhì)飲食為主，第1天依次以軟性飲食和一般飲食為主，對照組禁食2d，結(jié)果表明與傳統(tǒng)禁食方案相比，ESD早期飲食方案的患者滿意度更高，更經(jīng)濟(jì)有效，可縮短患者的住院時(shí)間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[25]。劉梅娟等[26]在上消化道ESD患者中比較2種術(shù)后進(jìn)食方案對患者并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方案的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，上消化道ESD患者早期經(jīng)口進(jìn)食不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可縮短患者的住院時(shí)間，提高患者的滿意度，在臨床應(yīng)用中較為安全。

3 小結(jié)與展望

消化道早期腫瘤ESD術(shù)前口服碳水化合物可緩解患者的口渴、饑餓感，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度，降低低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高肌肉力量。術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)引起患者的上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，ERAS在消化道早期腫瘤ESD中的飲食管理尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。在臨床研究中，應(yīng)深入開展高質(zhì)量、大規(guī)模、隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，以期逐步建立起一套規(guī)范可行、安全有效的消化道早期腫瘤ESD圍手術(shù)期飲食管理方案。

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（2022–09–08）

（2023–10–11）

R656

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.032

呂萌，電子信箱：1505314834@qq.com