吳倩倩，李永紅，遲金鳳，呂萌

加速康復(fù)外科理念下消化道早期腫瘤患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期飲食管理的研究進展

吳倩倩1，李永紅2，遲金鳳3，呂萌4

1.濟南市中心醫(yī)院胸肺外科，山東濟南 250014；2.濟南市中心醫(yī)院護理部，山東濟南 250014；3.濟南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科一病房，山東濟南 250014；4.濟南市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心/甲狀腺外科，山東濟南 250014

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，易被患者接受。對經(jīng)ESD治療的消化道早期腫瘤患者采取加速康復(fù)措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。本文對加速康復(fù)外科理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理的研究進展進行綜述。

加速康復(fù)外科；消化道早期腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；圍手術(shù)期；飲食管理

消化道腫瘤主要包括食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌等，其具有發(fā)病率高、預(yù)后差、病死率高等特點，嚴重威脅人們的身體健康[1]。消化道早期腫瘤是指浸潤深度累及黏膜和黏膜下層，但并未發(fā)展至肌層的消化道腫瘤[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，易被患者接受[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)方法為根源，按照個性化原則，應(yīng)用多學(xué)科、多舉措相協(xié)作的方法，優(yōu)化圍手術(shù)期的管理干預(yù)措施，以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)[4]。本文對ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理的研究進展進行綜述，以期為ESD患者圍手術(shù)期的飲食管理提供參考。

1 ERAS的發(fā)展概況

1997年，丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet首次提出ERAS理念[5]。2007年，中國工程院院士黎介壽首次將ERAS理念引入中國。近年來，ERAS理念已被廣泛應(yīng)用于骨科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、婦科、心臟外科等領(lǐng)域，并取得令人矚目的成績[6-11]。研究表明ERAS理念在胃癌切除術(shù)中可使患者獲益；與傳統(tǒng)治療方法相比，ERAS組患者的術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后排氣和停止靜脈輸液時間均提前，體質(zhì)量下降程度減輕，且并發(fā)癥發(fā)生率未增加[12]。2015年，ERAS在我國進入快速發(fā)展階段。2015年7月，第一屆全國ERAS大會在南京召開，成立國內(nèi)第一個ERAS協(xié)作組。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組發(fā)布《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識（2015版）》，代表我國的ERAS研究進入蓬勃發(fā)展的新階段[13]。隨后，多個學(xué)科領(lǐng)域相繼發(fā)布ERAS相關(guān)專家共識[14-16]。ERAS逐漸受到我國外科醫(yī)生的關(guān)注。

ERAS由多學(xué)科通過協(xié)作模式組成，包括主管醫(yī)生和護士、麻醉醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。ERAS的核心措施包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段。術(shù)前：評估、健康宣教、營養(yǎng)支持、預(yù)防性使用抗生素、不常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備；術(shù)中：優(yōu)化麻醉方法、控制輸液、預(yù)防低體溫；術(shù)后：多模式充分鎮(zhèn)痛、早期飲食和下床活動、營養(yǎng)支持、目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療。

2 ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術(shù)期飲食管理現(xiàn)狀

ESD可在內(nèi)鏡下完整剝離消化道黏膜下淺表腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。但ESD亦是一種侵入性操作，術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)中麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素共同影響患者的術(shù)后康復(fù)。

2.1 術(shù)前飲食管理現(xiàn)狀

ESD通常在全身麻醉狀態(tài)下進行，術(shù)前禁食禁飲可減少患者的反流誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，但禁食禁飲時間過長可導(dǎo)致患者經(jīng)口攝入液體不足，造成患者口干、口渴，引發(fā)緊張、焦慮等不良情緒，從而加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[17]。另外，長時間禁食、禁飲會降低患者的血糖水平，有發(fā)生低血糖的風(fēng)險。術(shù)前口服碳水化合物是ERAS的重要組成部分。在ERAS理念下，縮短ESD術(shù)前禁食禁飲時間、控制補液可有效促進患者的術(shù)后康復(fù)。

在ESD中，患者通常采用全身麻醉。為防止患者在術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸等情況，術(shù)前需排空胃部。一般情況下，患者應(yīng)術(shù)前禁食6～12h、禁飲4～12h。《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015版）》[14]推薦肝膽胰外科手術(shù)患者在其術(shù)前10h飲用12.5%的碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2h時飲用量應(yīng)≤400ml。多項研究表明，術(shù)前口服碳水化合物可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者圍手術(shù)期的口渴感、饑餓感和焦慮感；減輕術(shù)后胰島素抵抗，提高肌肉力量，從而獲得更好的臨床結(jié)局[18-19]。一項前瞻性研究將ESD患者隨機分為兩組，實驗組患者在手術(shù)前1晚口服碳水化合物溶液710ml、術(shù)前2h口服碳水化合物溶液355ml，對照組患者實施常規(guī)禁食10h，結(jié)果顯示術(shù)前口服碳水化合物可改善ESD患者術(shù)后的口渴感、饑餓感和口干感，且不增加反流風(fēng)險[20]。Wang等[3]研究表明，接受術(shù)前口服碳水化合物的患者圍手術(shù)期時的焦慮和饑餓程度顯著降低，肌肉力量增加。費丁家[21]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服碳水化合物可緩解ESD患者的口渴、饑餓、疲勞等，提高圍手術(shù)期的主觀舒適度，減少生理、心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，提高患者麻醉前血糖水平，減少術(shù)前低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險。

2.2 術(shù)后飲食管理現(xiàn)狀

目前，關(guān)于ESD后何時開始飲食的標(biāo)準(zhǔn)化方案尚未建立。Gotoda[22]研究認為，ESD患者通常在其術(shù)后24h內(nèi)禁食，第2天進流食，第3～6天進食軟性食物。杜娟等[23]研究認為，ESD術(shù)后應(yīng)當(dāng)禁食3d，進食先從飲水及溫涼流食開始，第１次進食需少量；如患者未出現(xiàn)胸骨后疼痛、嗆咳等不適現(xiàn)象，可逐漸過渡為少渣軟飯。Oh等[24]研究發(fā)現(xiàn)，短期禁食不會引起ESD患者上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，也不會影響術(shù)后出血，短禁食方案可縮短住院時間，提高患者的滿意度。在一項胃上皮瘤變ESD早期飲食安全性和患者滿意度的研究中，患者被隨機分為早期飲食組和對照組，早期飲食組從手術(shù)當(dāng)天開始以流質(zhì)飲食為主，第1天依次以軟性飲食和一般飲食為主，對照組禁食2d，結(jié)果表明與傳統(tǒng)禁食方案相比，ESD早期飲食方案的患者滿意度更高，更經(jīng)濟有效，可縮短患者的住院時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[25]。劉梅娟等[26]在上消化道ESD患者中比較2種術(shù)后進食方案對患者并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方案的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，上消化道ESD患者早期經(jīng)口進食不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可縮短患者的住院時間，提高患者的滿意度，在臨床應(yīng)用中較為安全。

3 小結(jié)與展望

消化道早期腫瘤ESD術(shù)前口服碳水化合物可緩解患者的口渴、饑餓感，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度，降低低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險，提高肌肉力量。術(shù)后早期進食不會引起患者的上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，ERAS在消化道早期腫瘤ESD中的飲食管理尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。在臨床研究中，應(yīng)深入開展高質(zhì)量、大規(guī)模、隨機對照試驗研究，以期逐步建立起一套規(guī)范可行、安全有效的消化道早期腫瘤ESD圍手術(shù)期飲食管理方案。

[1] 鄭榮壽, 孫可欣, 張思維, 等. 2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2019, 41(1): 19–28.

[2] 曹師蘭, 陳玉國. 25例消化道早期腫瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護理體會[J]. 全科護理, 2018, 16(27): 3406–3408.

[3] WANG Y, ZHU Z, LI H, et al. Effects of preoperative oral carbohydrates on patients undergoing ESD surgery under general anesthesia: A randomized control study[J]. Medicine (Baltimore), 2019, 98(20): e15669.

[4] 江志偉. 加速康復(fù)外科學(xué)的概念與發(fā)展歷史[J]. 中華普通外科雜志, 2018, 33(8): 625–626.

[5] KEHLET H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5):606–617.

[6] 解雨, 劉蕾, 何海燕, 等. 肺康復(fù)理念在頸髓損傷病人護理中的應(yīng)用研究進展[J]. 護理研究, 2017, 31(20): 2449–2452.

[7] 楊柳, 張修華, 邢加強. 加速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2021, 26(11): 805–809.

[8] 解雨, 祝曉迎, 劉蕾, 等. 早期分階段綜合性肺康復(fù)措施在頸髓損傷機械通氣患者中的應(yīng)用研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2017, 46(15): 2048–2050, 2053.

[9] 古菁, 葉水林, 張成, 等. 肺康復(fù)對早期腦卒中患者的康復(fù)影響研究[J]. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志, 2017, 23(6): 475–478.

[10] 中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會. ERAS中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018): 前列腺癌根治手術(shù)部分[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2018, 34(6): 602–608.

[11] 陳彥, 吳霜. 肺康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者肺功能影響的Meta分析[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2018, 33(10): 1277–1286.

[12] 江志偉, 黎介壽, 汪志明, 等. 胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(19): 1314–1317.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(8): 841–843.

[14] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會. 肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(6): 1040–1045.

[15] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師委員會. 胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理中國專家共識(2021版)[J]. 中國實用外科雜志, 2021, 41(10): 1111–1125.

[16] 孫浩林, 越雷, 王詩軍, 等. 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2019, 12(8): 572–583.

[17] 王東平, 王萍, 陳如娣, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(13): 1247–1248.

[18] 龔宇蓉, 蔡丹, 翁明哲. 術(shù)前口服碳水化合物對ERCP術(shù)后患者胰島素抵抗及心理康復(fù)的影響[J]. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2020, 9(4): 343–346.

[19] 趙凡, 吳秀文. 術(shù)前口服含碳水化合物飲料的方法及作用機制[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2018, 25(2): 120–122.

[20] SVANFELDT M, THORELL A, HAUSEL J, et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole- body protein and glucose kinetics[J]. Br J Surg, 2007, 94(11): 1342–1350.

[21] 費丁家. 上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物效果研究[D]. 湖州: 湖州師范學(xué)院, 2021.

[22] GOTODA T. Endoscopic resection of early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2007, 10(1): 1–11.

[23] 杜娟, 安康, 祖慧敏, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療食管黏膜病變患者的術(shù)后護理[J]. 解放軍護理雜志, 2014, 31(22): 52–53.

[24] OH K H, LEE S J, PARK J K. Optimal duration of fasting period after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasia: A prospective evaluation[J]. J Dig Dis, 2017, 18(8): 445–452.

[25] KIM S, CHEOI K S, LEE H J, et al. Safety and patient satisfaction of early diet after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasia: A prospective, randomized study[J]. Surg Endosc, 2014, 28(4): 1321–1329.

[26] 劉梅娟, 周麗華, 唐美云, 等. 2種術(shù)后進食方案在上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的應(yīng)用效果觀察[J]. 護理學(xué)報, 2020, 27(8): 51–53.

（2022–09–08）

（2023–10–11）

R656

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.032

呂萌，電子信箱：1505314834@qq.com