吳錦，張龍華，曾德妙

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的研究進(jìn)展

吳錦，張龍華，曾德妙

云南省滇南中心醫(yī)院（紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院）骨科診療中心，云南紅河 661199

后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一。后交叉韌帶損傷多為脛骨端止點(diǎn)的撕脫骨折，可造成膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方式較多，但因其位置較深，術(shù)中暴露困難，手術(shù)難度較大，目前尚無最佳治療方案。本文對(duì)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；撕脫骨折

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)韌的韌帶，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，其可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變[1-2]。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法較多，但對(duì)治療方法的選擇尚存在爭(zhēng)議。本文對(duì)膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PCL的解剖結(jié)構(gòu)及其臨床意義

PCL是一個(gè)連續(xù)的整體，其表面覆有一層滑膜組織，滑膜鞘內(nèi)有血管走行。PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細(xì)小，這種結(jié)構(gòu)與其功能相適應(yīng)。股骨、脛骨附著處相對(duì)較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細(xì)小，更有利于適應(yīng)股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限[3]。在無應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí)，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時(shí)有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí)，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻、外翻和過度旋轉(zhuǎn)，是膝關(guān)節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用可達(dá)90%[4-5]。

由于脛骨平臺(tái)后側(cè)PCL止點(diǎn)處骨皮質(zhì)較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可破壞PCL的結(jié)構(gòu)，使其失去正常張力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點(diǎn)骨折塊可進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致撞擊；部分游離骨折塊可能進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關(guān)節(jié)面，加速膝關(guān)節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術(shù)治療[7]。

2 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的損傷機(jī)制及分型

PCL撕裂損傷通常由外傷引起，主要分為兩類。一類是典型的“儀表板損傷”，即在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導(dǎo)致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；另一類則是膝關(guān)節(jié)過伸傷，多見于運(yùn)動(dòng)中脛骨膝關(guān)節(jié)直接撞擊。此外，運(yùn)動(dòng)中摔倒扭傷膝關(guān)節(jié)也可導(dǎo)致PCL損傷。脛骨平臺(tái)后側(cè)多為松質(zhì)骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實(shí)質(zhì)部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反[8]。

根據(jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨折塊移位程度，傳統(tǒng)Meyers和McKeever分型將其分為3型：Ⅰ型為無移位性骨折；Ⅱ型為骨折塊呈合頁(yè)狀，有軟組織鉸鏈于一側(cè)相連；Ⅲ型為完全移位性骨折。該分型對(duì)治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。但也有學(xué)者認(rèn)為，該分型并沒有考慮PCL脛骨止點(diǎn)撕脫范圍這一重要因素，因而提出更為細(xì)化的分型辦法。根據(jù)骨折范圍有無超出髁間窩范圍及骨折粉碎程度，將其分為三度七類，可為治療措施的選擇提供一定的參考意見[9]。

3 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療

隨著CT和磁共振成像的普及應(yīng)用，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的漏診越來越少。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，但由于影響治療決策的因素較多，對(duì)其治療方法的選擇仍存在爭(zhēng)議[10-11]。

3.1 非手術(shù)治療

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折復(fù)位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術(shù)治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術(shù)治療為主。有學(xué)者認(rèn)為若PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折移位不超過3mm、膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)無明顯陽(yáng)性，可采取石膏固定于膝關(guān)節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉[12]；另有學(xué)者認(rèn)為骨折移位<5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移<10mm的患者也可進(jìn)行非手術(shù)治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移>10mm，應(yīng)給予手術(shù)治療[13]。應(yīng)用髕骨鷹嘴化固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，需在手術(shù)室C型臂透視下屈膝關(guān)節(jié)90°復(fù)位PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后進(jìn)行斯氏針固定，經(jīng)皮膚以克氏針固定髕骨至脛骨，從而減少對(duì)PCL的牽拉，有效防止脛骨上端下沉，以維持PCL低張狀態(tài)，可為PCL和脛骨撕脫骨塊創(chuàng)造有利于愈合的力學(xué)環(huán)境，從而促進(jìn)骨折愈合；該方法不切開暴露脛骨撕脫骨折處，不對(duì)脛骨撕脫處骨折進(jìn)行任何處理，被認(rèn)為是PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折非手術(shù)治療的一種特殊方式[14]。另有研究提示，操作過程中可能存在斯氏針多次進(jìn)針及固定位置欠佳等情況，并導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、退針和感染等并發(fā)癥[15]。因此，該治療方法已逐漸被摒棄。

3.2 手術(shù)治療

目前，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為積極的手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有切開復(fù)位固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和關(guān)節(jié)鏡下PCL重建三大類[16]。

3.2.1 切開復(fù)位固定術(shù) 切開復(fù)位固定術(shù)是PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術(shù)入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復(fù)位和固定；但該手術(shù)方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術(shù)后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等[17]首次提出一種簡(jiǎn)化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關(guān)節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護(hù)好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。另有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護(hù)好神經(jīng)血管的同時(shí)也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死[18]。此外，也有后內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口等其他少見入路，其均有各自的手術(shù)適應(yīng)證。

內(nèi)固定材料的選擇種類更多，主要有空心拉力螺釘、界面可吸收螺釘、帶線錨釘、鋼絲、鋼纜等。空心拉力螺釘配合墊片固定較為牢固，有利于骨折塊的愈合，在臨床應(yīng)用中取得良好的療效[19-21]；但該固定方法對(duì)骨折塊大小有要求，需骨折塊>螺釘直徑3倍以上方能牢固固定，否則易導(dǎo)致骨折塊破碎而失去固定作用，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。為避免取出內(nèi)固定裝置的二次手術(shù)，部分學(xué)者采用可吸收螺釘固定骨折塊?？晌章葆斁哂猩锵嗳菪院谩o毒、可安全降解、不干擾放射影像檢查等優(yōu)點(diǎn)[22]；但其強(qiáng)度較之金屬螺釘弱，抗扭力低，術(shù)后早期需輔助外固定保護(hù)，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。研究認(rèn)為可吸收螺釘可能出現(xiàn)斷裂并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損[23]。為克服單純螺釘固定能力不足的缺點(diǎn)，有學(xué)者在螺釘固定基礎(chǔ)上增加鋼絲固定，利用直徑0.6mm的胸骨針鋼絲貼近PCL止點(diǎn)部位穿骨折塊或肌腱縫合后，將鋼絲由骨性通道引出在脛骨前面收緊固定，可增強(qiáng)固定效果，無需術(shù)后石膏外固定，早期可鍛煉，確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能[24]。也有部分學(xué)者采取空心螺釘加帶線錨釘固定，同樣取得良好的療效[25]。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折、螺釘固定困難者，雙排錨釘固定方法在加深脛骨骨折床后置入2枚帶線錨釘，復(fù)位PCL脛骨止點(diǎn)端骨折塊后以錨釘尾線穿骨折塊固定并再次縫合于PCL上加固固定，隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合佳、并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能評(píng)分均良好[26]。也有學(xué)者采用雙鋼纜對(duì)PCL止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行切開復(fù)位固定，亦獲得良好的臨床效果[27]。還有學(xué)者采用自行設(shè)計(jì)的帶縫合孔小型鋼板或紐扣鋼板等固定PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折亦取得成功，但均尚未獲得推廣[28]。

3.2.2 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù) 近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常需輔以后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路或后內(nèi)后外聯(lián)合才能完成手術(shù)。在手術(shù)方法上，除關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定外，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法，不同手術(shù)方式各有利弊。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定術(shù)式較為簡(jiǎn)單，包括經(jīng)后側(cè)或前側(cè)固定兩大類，必要時(shí)需定位器進(jìn)行輔助確保螺釘位置正確。雙隧道骨橋技術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛，操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但需使用1枚外排錨釘進(jìn)行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固?！癥”形隧道類似于雙隧道技術(shù)，但入口端隧道相對(duì)較大，操作技術(shù)難度稍有增加。單隧道技術(shù)則較為復(fù)雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費(fèi)用偏高。復(fù)位骨折后仍需根據(jù)骨折塊的大小選擇固定方式。與切開復(fù)位一樣，依舊采用松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘、骨隧道+鋼絲或超強(qiáng)縫線、帶線錨釘、帶袢鈦板、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)确绞竭M(jìn)行固定。松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘雖然固定比較牢固，但要求骨折塊較大，通常認(rèn)為骨折塊大小需要超過螺釘直徑的3倍，才能固定牢固。如骨塊過小或粉碎性骨折時(shí)則固定十分困難，需采取帶線錨釘、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)冗M(jìn)行固定，術(shù)中需對(duì)PCL進(jìn)行加強(qiáng)縫合以確保固定牢固。帶袢鈦板在固定PCL止點(diǎn)時(shí)具有防止骨折旋轉(zhuǎn)、固定面積較大、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置等優(yōu)點(diǎn)，但因術(shù)中骨折塊需以4.5mm空心鉆頭鉆孔，因此骨折塊較大時(shí)才能進(jìn)行該方式的固定；該方法操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，并不適用于基層醫(yī)院，尤其是關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者[29]。由于PCL脛骨止點(diǎn)部分位于關(guān)節(jié)囊外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨折暴露上存在角度和視野上的不足，在固定骨折塊時(shí)需仔細(xì)觀察并找好骨折中心點(diǎn)后方可進(jìn)行，以避免在固定過程導(dǎo)致骨折塊撕裂而增加手術(shù)難度。必要時(shí)，可輔以小切口切開復(fù)位并進(jìn)行骨折塊的固定。對(duì)兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強(qiáng)度縫線進(jìn)行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效[30]。也有學(xué)者對(duì)成年患者亦采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下高強(qiáng)度縫線縫合固定，配合術(shù)后規(guī)范的肢體康復(fù)及功能鍛煉等，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能良好[31]。已有學(xué)者首次在機(jī)器人輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡兒童PCL脛骨止點(diǎn)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得良好的治療效果[32]。研究者通過關(guān)節(jié)鏡下直接前后縫合懸吊固定骨折塊，結(jié)果提示較之螺釘縫合固定，取得更好的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[33]。當(dāng)合并有前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下通過骨隧道固定，也可獲得良好的固定和膝關(guān)節(jié)功能[34]。通常認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可獲得早期滿意療效，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便。

3.2.3 關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù) PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時(shí)已為陳舊性骨折。對(duì)部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導(dǎo)致骨折復(fù)位固定困難。因此，通常不建議復(fù)位固定，而是行PCL重建手術(shù)治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關(guān)節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術(shù)治療。PCL重建多以自體半腱肌及股薄肌肌腱混合編制而成，也有采用同種異體肌腱（跟腱、髕腱及股四頭肌肌腱等）進(jìn)行重建；部分也有采用人工韌帶進(jìn)行重建，其中以先進(jìn)人工韌帶加強(qiáng)系統(tǒng)為首選，還有諸如碳纖維韌帶、四氟乙烯韌帶、聚酯韌帶、滌綸韌帶等永久性人工韌帶，人工韌帶雖然拉力強(qiáng)度高，但生物性愈合差，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。以Leeds-Keo人工韌帶為代表的框架韌帶既可保護(hù)韌帶又允許并刺激宿主的膠原組織長(zhǎng)入，術(shù)后近期療效良好[35]。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復(fù)患者的生活及運(yùn)動(dòng)能力，臨床療效良好。

4 小結(jié)與展望

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)常見嚴(yán)重?fù)p傷之一，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)，其治療方法繁多，需根據(jù)患者的受傷時(shí)間、骨折性質(zhì)、有無合并傷等具體情況制定個(gè)體化的治療方案，以期最大限度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能，如何選擇最佳治療方式獲取最好的臨床療效仍需根據(jù)術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣和熟練程度并結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行決策。

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.028

云南省科技廳昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項(xiàng)項(xiàng)目（202201AY070001-222）；青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)科研專項(xiàng)（YLJT20212003）；云南省滇南中心醫(yī)院（紅河州第一人民醫(yī)院）院級(jí)科研項(xiàng)目（KY202009）；云南省骨關(guān)節(jié)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)任務(wù)（FZX2019-03-04-03）

曾德妙，電子信箱：zengdemiao@kmmu.edu.cn