張燦，謝益，鄧平

肺腺癌放療后致腫瘤溶解綜合征1例

張燦1，謝益2，鄧平3

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.長沙市中心醫(yī)院腫瘤科，湖南長沙 410028；3.長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南長沙 410028

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是以高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥為生化特點(diǎn)的代謝紊亂綜合征?？梢l(fā)急性心力衰竭、惡性心律失常、急性腎衰竭和癲癇等并發(fā)癥，病死率高。TLS好發(fā)于Brukitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等血液系統(tǒng)腫瘤患者，但在肺腺癌患者中罕見。本文報(bào)道1例肺腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)姑息放療后出現(xiàn)TLS，最終死亡，旨在為臨床診療提供借鑒。

肺腺癌；放療；腫瘤溶解綜合征

1 病例資料

患者，男，54歲，因“頭痛伴咯血1個(gè)月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善頭顱和肺部CT示左肺下葉高密度灶，性質(zhì)待定，肺癌？右側(cè)小腦半球、左側(cè)額葉及左側(cè)頂枕葉低密度水腫區(qū)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移？患者否認(rèn)家族遺傳病史。隨后轉(zhuǎn)入長沙市中心醫(yī)院，完善胸腹部增強(qiáng)CT示：①左肺下葉腫瘤，并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、阻塞性肺炎、肝臟及腎上腺轉(zhuǎn)移。雙肺少許炎癥，心影增大，心包少許積液。②肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，雙腎上腺增粗，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。肺穿刺活檢示肺泡腔內(nèi)及增生的纖維組織中見較多異型上皮細(xì)胞巢，伴有砂礫體形成，考慮腺癌。骨掃描示全身多處骨質(zhì)代謝增高，結(jié)合臨床，考慮惡性腫瘤全身廣泛骨轉(zhuǎn)移。腎功能：肌酐75μmol/L，尿酸286μmol/L；電解質(zhì)：鉀4.4mmol/L，鈣2.62mmol/L；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶38μ/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27U/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.43×109/L，C反應(yīng)蛋白25.4mg/L，乳酸脫氫酶328U/L，余正常。心臟彩超示三尖瓣輕度反流，左心功能正常。結(jié)合檢查結(jié)果，診斷為左肺惡性腫瘤（低分化腺癌，T2N3M1cⅣB期）伴肝、腎上腺、腦、骨轉(zhuǎn)移。有姑息放療指征，予以全腦姑息放療，具體劑量：95%臨床靶區(qū)30Gy/10Fx。目前表現(xiàn)為全身疼痛，以雙下肢為主，疼痛評分6分，予以羥考酮緩釋片40mg每12小時(shí)1次止痛。當(dāng)全腦放療3次后凌晨睡眠時(shí)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嘆氣樣呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約4.5mm，對光反射消失，立即予以心肺復(fù)蘇、腎上腺素強(qiáng)心等積極搶救無效死亡，急查電解質(zhì)示鉀7.5mmol/L，鈣1.62mmol/L。腎功能示肌酐198μmol/L，尿酸855μmol/L，肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶5340U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶9289U/L。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.46×109/L。

2 討論

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是由于腫瘤高負(fù)荷致大量細(xì)胞在體內(nèi)溶解后釋放鉀、尿酸和磷酸鹽進(jìn)入血液循環(huán)，從而形成“三高一低”等諸多并發(fā)癥[1-2]。根據(jù)Cairo-Bishop標(biāo)準(zhǔn)[3]，該肺癌晚期患者在放療3d后出現(xiàn)猝死，生化檢查為尿酸855μmol/L、鉀7.5mmol/l、鈣1.62mmol/l，符合臨床TLS的診斷。但該病例的特點(diǎn)之一是TLS后出現(xiàn)急性肝衰竭，回顧文獻(xiàn)，TLS患者急性肝衰竭的報(bào)道較少，多為原發(fā)性肝惡性腫瘤，因此，急性肝衰竭從未被視為TLS的臨床表現(xiàn)[4-6]。TLS診斷標(biāo)準(zhǔn)中未見肝功能異常，國外報(bào)道1例非霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)TLS以急性肝衰竭為主要表現(xiàn)[7]，提示應(yīng)關(guān)注TLS患者的臨床病程和不同器官受累情況，以制定新的診斷指南。既往TLS以化療后出現(xiàn)居多，本病例則發(fā)生在放療后。既往研究中只有3%的病例由放療引起TLS[8]，可能是放療造成DNA損傷，從而導(dǎo)致細(xì)胞裂解。

TLS的危險(xiǎn)因素包括腫瘤負(fù)荷大（如廣泛轉(zhuǎn)移）、腫瘤細(xì)胞增殖快（如乳酸脫氫酶在治療前超過正常值2倍）、腎功能損害及腫瘤惡性程度高（如急性淋巴細(xì)胞白血?。9]。該患者肺癌伴全身廣泛轉(zhuǎn)移。TLS很少在實(shí)體瘤中觀察到，僅見散發(fā)的病例報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)其死亡率高于血液系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。在實(shí)體瘤發(fā)生TLS的病例中，TLS主要發(fā)生在對治療高度或中度敏感的腫瘤中，如小細(xì)胞肺癌（9例）、生殖細(xì)胞腫瘤（4例）、乳腺癌（7例）、外陰癌（2例）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（5例）[10-11]。Cario等[3]將發(fā)生TLS的人群分為低危、中危和高危。Ⅰ/Ⅱ期實(shí)體瘤為低危，Ⅲ/Ⅳ期實(shí)體瘤為中危，中危者的尿酸、鉀、磷酸鹽、肌酐值超過正常值上限考慮為高危。結(jié)合病史，該患者屬于發(fā)生TLS的高危人群，研究表明高危人群TLS的發(fā)生率高達(dá)5%以上。TLS的治療包括水化和堿化、降尿酸、降鉀、降磷和補(bǔ)鈣治療[10]。水化是預(yù)防TLS的關(guān)鍵步驟，化療前1～2d至化療結(jié)束后3d推薦補(bǔ)液量為3L/m2，尿量為3ml/（kg·h）。堿化尿液降低尿酸的同時(shí)可導(dǎo)致黃嘌呤在腎小管堆積、加重腎小管損傷，因此對堿化尿液存在爭議[12]。別嘌呤醇可降低治療后新產(chǎn)生的尿酸，起效時(shí)間2～3d，但可能造成黃嘌呤腎病。如果治療前高尿酸血癥推薦拉布立酶降尿酸[12]；對持續(xù)高尿酸、高鉀、高磷且經(jīng)藥物治療后仍未能改善者首選血液透析治療。

TLS在肺腺癌和其他實(shí)體腫瘤中均是罕見且危及生命的并發(fā)癥。本案例患者為TLS高危人群。TLS高?；颊邞?yīng)注重預(yù)防，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化指標(biāo)，在臨床實(shí)踐中積極采取預(yù)防措施，可及時(shí)挽救TLS患者生命。

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（2023–03–18）

（2023–09–21）

R734.2

A

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