張翀，趙慧強，高翔宇，劉銳鋒

急性心肌梗死起病時不同水平超敏C反應蛋白的臨床意義

張翀，趙慧強，高翔宇，劉銳鋒

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內科 首都醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100050

探討急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）起病時不同水平超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reaction protein，hsCRP）的臨床意義。選取2013年1月至2018年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行介入治療的1610例AMI患者，根據(jù)起病時hsCRP水平將其分為hsCRP未升高組（hsCRP<10mg/L，977例）和hsCRP升高組（hsCRP≥10mg/L，633例）；收集并分析兩組患者的基線資料、住院期間炎癥和凝血指標、冠狀動脈造影及介入治療信息、院內預后及用藥情況等數(shù)據(jù)。hsCRP升高組患者的心率、入院隨機血糖、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、白細胞、單核細胞、中性粒細胞、血小板體積分布寬度、國際標準化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、左回旋支閉塞率、左回旋支病變率、右冠狀動脈病變率、Gensini積分、側支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率、主動脈內球囊反搏術使用率、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值、肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）峰值、Killip≥2級比例、住院天數(shù)、左室舒張早期最大血流速度（E峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值、β受體阻滯劑和利尿劑使用比例均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），三酰甘油、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原時間活動度均顯著低于hsCRP未升高組（<0.05）。相關性分析顯示，hsCRP水平與NLR、白細胞、單核細胞、中性粒細胞、Gensini積分、NT-proBNP峰值、LVEF、TnI峰值對數(shù)、心率、住院天數(shù)、D-二聚體和纖維蛋白原均有相關性（<0.05）。hsCRP水平較高的患者，其應激程度更重，冠狀動脈狹窄程度更高，側支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率略高，院內預后更差。

急性心肌梗死；超敏C反應蛋白；預后

急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┑膰乐仡愋?，嚴重危害我國居民的生命健康[1-2]；其致病機制為粥樣斑塊復合病變導致的冠狀動脈血流急性中斷，引起心肌的嚴重缺血和壞死[3]。在冠心病和AMI的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥機制發(fā)揮著重要作用[4-5]。超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reaction protein，hsCRP）是臨床常用的炎癥指標之一，理論上AMI患者可能伴隨不同程度的炎癥狀態(tài)，但在臨床實踐中觀察到相當一部分AMI患者起病時hsCRP并未升高。因此，本研究擬探索AMI起病時不同水平hsCRP對AMI臨床評估和治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心內科行介入治療的1610例AMI患者，以起病時hsCRP水平將其分為hsCRP未升高組（hsCRP<10mg/L，977例）和hsCRP升高組（hsCRP≥10mg/L，633例）。納入標準：①符合AMI的診斷標準[6]；②均于本院行冠狀動脈介入治療。排除標準：①生存時間<24h者；②合并遺傳性心肌病、瓣膜病，肝、腎功能不全，惡性腫瘤者，嚴重活動性感染者；③近期服用過影響hsCRP水平的藥物；④臨床資料不完整者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2021-P2-280-02）。

1.2 基線資料收集

患者基線資料包括一般情況（年齡、性別、血壓、心率、血糖、血脂）、既往史（冠心病病史、心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史）、個人史（吸煙史、飲酒史）、家族史（冠心病家族史、高血壓家族史、糖尿病家族史）、肝腎功能（谷丙轉氨酶、肌酐、尿素氮）。

1.3 實驗室檢查

包括炎癥指標[中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、白細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞]、凝血指標（血小板、血小板體積分布寬度、平均血小板體積、血小板壓積、抗凝血酶Ⅲ、國際標準化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時間、凝血酶原時間活動度、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）。

1.4 冠狀動脈造影及介入治療情況

包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈病變閉塞情況；側支循環(huán)情況；Gensini積分[7]；主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump，IABP）、植入支架、血栓抽吸使用情況。

1.5 院內預后及用藥情況

①預后指標：N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌紅蛋白（myoglobin，Myo）、肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）、Killip分級、主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒張功能[左室舒張早期最大血流速度（E峰）與左室舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）]；住院天數(shù)。②用藥情況：抗血小板藥、抗心絞痛藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）、他汀類藥物、利尿劑使用情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

總體來說兩組患者的基線資料大致均衡，但hsCRP升高組患者的心率、入院隨機血糖顯著高于hsCRP未升高組，三酰甘油低于hsCRP未升高組（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院期間的炎癥、凝血指標比較

hsCRP升高組患者的NLR、白細胞、單核細胞、中性粒細胞、血小板體積分布寬度、國際標準化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原時間活動度均顯著低于hsCRP未升高組（<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的冠狀動脈造影及介入治療比較

hsCRP升高組患者的左回旋支閉塞率、左回旋支病變率、右冠狀動脈病變率、Gensini積分、側支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率、IABP使用率均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較

注：1mmHg=0.133kPa

表2 兩組患者住院期間的炎癥、凝血指標比較[M（Q1，Q3）]

2.4 兩組患者的院內預后及用藥情況比較

hsCRP升高組患者的NT-proBNP峰值、TnI峰值、Killip≥2級比例、住院天數(shù)、E/A、β受體阻滯劑和利尿劑使用比例均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），LVEF顯著低于hsCRP未升高組（<0.05），見表4。

注：STEMI為ST段抬高心肌梗死

表4 兩組患者的院內預后及用藥情況比較

2.5 相關性分析

hsCRP水平與NLR、白細胞、單核細胞、中性粒細胞、Gensini積分、NT-proBNP峰值、LVEF、TnI峰值對數(shù)、心率、住院天數(shù)、D-二聚體和纖維蛋白原均有相關性（<0.05），見表5。

表5 hsCRP和各類指標的相關性

3 討論

目前普遍認為AMI起病時常伴有不同的炎癥反應[8]。hsCRP是常用的炎癥評估指標之一，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有相當一部分AMI患者在起病時hsCRP并未升高[9-10]。為進一步明確hsCRP在AMI診療中的指導意義，本研究分析起病時不同水平hsCRP的AMI患者的臨床特征及院內預后差異，結果顯示hsCRP升高組患者的心率、血糖及三酰甘油較高，炎癥和血栓負荷更重，冠狀動脈病變程度重、側支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率高，心功能更差、估測心肌梗死面積更大、住院天數(shù)更長，β受體阻滯劑、利尿劑和IABP的使用率更高，但兩組患者的MACE發(fā)生率及院內死亡率比較無明顯差異。

hsCRP升高組患者處于更高的應激狀態(tài)和更重的血栓負荷狀態(tài)。本研究認為治療hsCRP水平較高的AMI患者時，應關注其炎癥和凝血指標，防止炎癥擴大和血栓形成加重病情，既往研究表明AMI患者血糖升高為炎癥導致的應激反應，且高血糖狀態(tài)會加重病情，因此應嚴格控制AMI患者的血糖[11-12]。hsCRP升高組患者炎癥更重考慮是心肌細胞壞死激活補體系統(tǒng)所致[10]；血栓負荷更重是因為hsCRP誘導纖維蛋白等物質生成激活凝血反應，同時hsCRP導致斑塊損壞，促進血栓形成[13-14]；心率加快是交感神經(jīng)興奮性提高的結果[15]。對AMI患者應積極用藥控制其炎癥和血栓發(fā)展，維持血糖在正常范圍內，避免病情進一步惡化。

在冠狀動脈病變特征和介入干預方面，hsCRP升高組患者的冠狀動脈狹窄程度總體較重，側支循環(huán)發(fā)現(xiàn)的概率較高。既往研究表明AMI患者hsCRP水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關[16]；與本研究結果一致，建議介入醫(yī)生對此類患者的治療要更加積極；明確患者的側支循環(huán)情況，再作出下一步治療策略。Falk等[17]研究證實hsCRP參與斑塊的慢性形成，hsCRP水平高提示斑塊嚴重，狹窄程度更高。目前研究認為側支循環(huán)的形成與冠狀動脈狹窄程度有關，推測高水平的hsCRP通過加重冠狀動脈狹窄程度來影響側支循環(huán)[18]。

hsCRP升高組患者住院期間預后差，心功能支持治療更加積極。本研究患者心肌梗死后的心功能和hsCRP水平呈正相關，與Berton等[19]研究結果一致。師樹田等[5]認為心肌梗死面積越大，組織修復和炎癥反應越重，hsCRP水平越高；劉雪巖等[20]研究認為過度炎癥會使正常心肌肥大、纖維化甚至凋亡，故過高水平hsCRP的患者心功能更差。綜合以上研究，建議醫(yī)生對hsCRP水平較高的AMI患者重點關注其病情變化，術后積極復查心肌酶、超聲心動等檢查，警惕術后發(fā)生不良事件。

綜上所述，hsCRP升高組患者的應激程度、血栓負荷、冠狀動脈病變程度更重，側支循環(huán)更多，預后更差，使用改善心功能藥物更積極。

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Clinical significance of different levels of hypersensitive C-reaction protein at the onset of acute myocardial infarction

Department of Cardiology, Beijing Friendship Hospital, The Second Clinical Medical School, Capital Medical University, Beijing 100050, China

To explore the clinical significance of different levels of hypersensitive C-reaction protein (hsCRP) at the onset of acute myocardial infarction (AMI).A total of 1610 patients with AMI who received interventional treatment in Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University from January 2013 to January 2018 were selected. According to the hsCRP level at onset, they were divided into hsCRP non-elevated group (977 cases with hsCRP<10mg/L) and hsCRP elevated group (633 cases with hsCRP≥10mg/L). Baseline data, indicators of inflammation and coagulation during hospitalization, information of coronary angiography and interventional therapy, in-hospital prognosis and medication were collected and analyzed.Heart rate, random blood glucose at admission, neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR), white blood cells, monocytes, neutrophils, platelet distribution width, international standardized ratio, fibrin degradation product, D-dimer, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, left cyclotron branch occlusion rate, left cyclotron branch disease rate, right coronary artery disease rate, Gensini score, detection rate of collateral circulation, intra-aortic balloon pump usage rate, peak value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), peak value of troponin I (TnI), proportion of Killip≥grade 2, hospitalization days, the ratio of early diastolic maximum blood flow velocity (E peak) to late diastolic maximum blood flow velocity (A peak) (E/A), β-blocker and diuretic use ratio in hsCRP elevated group were significantly higher than those in hsCRP non-elevated group (<0.05), triacylglycerol, left ventricular ejection fraction (LVEF), antithrombin Ⅲ and prothrombin time activity were significantly lower than those in hsCRP non-elevated group (<0.05). Correlation analysis showed that hsCRP level was correlated with NLR, white blood cells, monocytes, neutrophils, Gensini score, peak value of NT-proBNP, LVEF, peak logarithm of TnI, heart rate, hospitalization days, D-dimer and fibrinogen (<0.05).Patients with higher levels of hsCRP had more severe stress, higher degree of coronary artery stenosis, slightly higher rate of collateral circulation discovery, and worse prognosis in hospital.

Acute myocardial infarction; Hypersensitive C-reaction protein; Prognosis

R541

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.008

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院院啟動項目（ZX2020-2）

劉銳鋒，電子信箱：fengziliu06@163.com

（2022–11–20）

（2023–10–17）