湯玉婷，莊小云，危璐敏，吳詩凡，劉小英，秦茵,

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350108；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建福州 350025）

腦卒中是一種急性神經(jīng)血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷，是長期殘疾和死亡的主要原因之一，目前全球約33 萬腦卒中幸存者患有永久性殘疾[1]。卒中最常見和被廣泛認(rèn)可的損傷是不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，約有65%的卒中患者患側(cè)上肢在6 個(gè)月后遺留不同程度的功能障礙，無法進(jìn)行日常活動(dòng)[2]。迄今為止，還沒有經(jīng)過驗(yàn)證的治療方法能夠通過完全恢復(fù)受損組織來恢復(fù)其受損功能，所以尋求安全有效的治療手段至關(guān)重要。動(dòng)作觀察療法（AOT）是一種基于認(rèn)知的干預(yù)技術(shù)，在觀察他人執(zhí)行特定動(dòng)作和自己主動(dòng)模仿所觀察到的動(dòng)作時(shí)都可以激活大腦的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，進(jìn)而增加初級運(yùn)動(dòng)皮層的皮質(zhì)興奮性，通過增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，從而提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型的非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其作用機(jī)制是大腦半球間抑制，即通過完整的皮膚和顱骨使大腦產(chǎn)生神經(jīng)元電位的變化，進(jìn)而改變皮質(zhì)興奮性，使大腦皮層功能重組，以提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。既往的研究僅研究AOT 或rTMS 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，但對于兩種方法的聯(lián)合治療方案是否能更進(jìn)一步改善卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)障礙尚有不足?；诖?，本研究選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院2022 年3 月—2023 年1 月收治的40例缺血性腦卒中患者為對象，探討AOT 聯(lián)合rTMS 治療對腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的40 例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[1]缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CT或MRI 確診為單側(cè)腦梗死；（3）生命體征穩(wěn)定，意識清晰，MMSE 評分≥24 分；（4）坐位平衡3 級，可持續(xù)坐位≥30 min；（5）年齡40～80 歲；（6）首次發(fā)病，處于發(fā)病后2 周～6 個(gè)月內(nèi)；（7）單側(cè)卒中，患側(cè)存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其Brunnstrom 評定處于Ⅰ～Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并癲癇疾病或長期服用能改變皮層興奮性的藥物，如鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥；（2）體內(nèi)有金屬植入物，如戴有心臟起搏器、金屬假牙等，或有顱骨缺陷；（3）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病者；（4）合并因其他如神經(jīng)、骨骼、肌肉損傷等病因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)功能障礙；（5）妊娠期的婦女。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將其分為對照組和觀察組。對照組（n=20）：男15 例，女5 例；年齡49～75 歲，平均（63.75±8.27）歲；病程21～34 d，平均（28.85±4.07）d；左側(cè)或右側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙者各10 例。觀察組（n=20）：男16 例，女4 例；年齡49～80 歲，平均（64.50±10.5）歲；病程18～38 d，平均（30.90±5.24）d；左側(cè)或右側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙者分別為12 例和8 例。兩組在性別、年齡、病程和病變側(cè)方面比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過。

1.2 方法

常規(guī)康復(fù)治療由同一康復(fù)治療師進(jìn)行，具體方法如下：（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，患側(cè)肢體進(jìn)行肩、肘、腕和手指的各關(guān)節(jié)的主或被動(dòng)活動(dòng)；（2）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，對肌張力高的關(guān)節(jié)進(jìn)行松動(dòng)以降低肌張力；（3）神經(jīng)發(fā)育療法，采用Brunnstrom、Bobath、PNF、Rood 等方法，利用良肢位擺放、抑制異常模式、增強(qiáng)本體感覺、促進(jìn)肌肉收縮等，誘導(dǎo)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。以上所有治療1 次/d，30 min/次，5 次/周，治療時(shí)間為8 周。

對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之前進(jìn)行AOT 治療。AOT 治療時(shí)患者以舒適體位坐在椅子上，要求患者認(rèn)真仔細(xì)觀看前方電腦屏幕所播放的視頻，以準(zhǔn)備模仿所呈現(xiàn)的動(dòng)作，觀看過程中治療師可通過言語提醒患者集中注意力。本研究參考和改良來自程期琳等[2]的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，共有30 個(gè)動(dòng)作，皆由同一模特操作演示。詳細(xì)動(dòng)作如下：肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、伸展、屈曲，肩胛骨的聳起、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、尺偏、橈偏，大拇指的翹起，空手抓握，抓握和釋放球體、立方體、圓柱體、硬幣、鑰匙，操作IC 卡、鋼筆、筷子、電腦鼠標(biāo)，手指擰瓶蓋，撥打手機(jī)，抓取和釋放勺子，喂食訓(xùn)練，穿衣服（包括使用拉鏈和紐扣）。在每個(gè)動(dòng)作視頻結(jié)束時(shí)，治療師提示患者用患側(cè)的上肢進(jìn)行相同的運(yùn)動(dòng)，限時(shí)2 min 內(nèi)完成，治療師可以給其提供口頭指示或幫助。AOT 治療每次持續(xù)30 min，其中觀察15 min，模仿15 min，1次/d，5 次/周，治療時(shí)間為8 周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS 治療，采用神經(jīng)磁刺激器[The Magstim Company Limited，國食藥監(jiān)械（進(jìn))字2012 第2211591 號，型號：Magstim Rapid 2]進(jìn)行rTMS 干預(yù)，線圈形狀為“8”字，刺激位置位于健側(cè)大腦初級運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)（M1），操作時(shí)線圈平面與患者M(jìn)1 區(qū)的頭皮相切，與頭部中線成45 度。刺激參數(shù)具體如下：頻率為1 Hz，強(qiáng)度為90%，靜息運(yùn)動(dòng)閾值，每10 個(gè)脈沖數(shù)為1 個(gè)刺激串，每個(gè)刺激串間隔2 s，共120 個(gè)刺激脈沖串，治療持續(xù)24 min，1 次/d，5 次/周，治療時(shí)間為8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療8 周后，采用Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA-UE）、Wolf 運(yùn)動(dòng)功能測試(WMFT) 評分評估兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。FMAUE 評分包括反射、肩、肘、腕和手指的配合運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等33 個(gè)項(xiàng)目，分值在0～66 分，分值越高，功能越好。WMFT 評分評估內(nèi)容包括單關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)和功能性活動(dòng)，評估過程中所有動(dòng)作都需要計(jì)時(shí)及對運(yùn)動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行打分，以定量評估患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力，共有15 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)動(dòng)作有0～5 分，共6 個(gè)分級，得分越高，功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-UE、WMFT 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組FMA-UE、WMFT 評分均高于治療前，且觀察組的FMA-UE、WMFT 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者治療前后上肢FMA-UE、WMFT 評分比較[（），分]

表1 兩組缺血性腦卒中患者治療前后上肢FMA-UE、WMFT 評分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

腦卒中所導(dǎo)致的偏癱是各個(gè)國家都亟需解決的一大難題，據(jù)相關(guān)研究顯示，卒中患者發(fā)病后存在肢體功能障礙的人數(shù)比例高達(dá)80%，約有65%的卒中患者患側(cè)上肢在6 個(gè)月后遺留不同程度的功能障礙，無法進(jìn)行日常活動(dòng)[3]。研究顯示，上肢的功能在全身功能的占比高達(dá)60%，且上肢運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于下肢[4]。因?yàn)樯现c下肢相比，其功能更加精細(xì)和復(fù)雜，在運(yùn)動(dòng)過程中需要更多的大腦功能區(qū)參與其精細(xì)調(diào)控。因此，尋找更有效的、安全的、成本低且效果佳的康復(fù)治療方法對改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)障礙有重要的臨床和社會(huì)意義。

AOT 是一種可以用于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病上肢康復(fù)的新方法，其在腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的有效性已被學(xué)者的相關(guān)研究證實(shí)[5-6]。在AOT 過程中，患者在視頻或現(xiàn)場表演中觀看健康受試者的一些動(dòng)作，然后要求患者嘗試模仿并執(zhí)行這些動(dòng)作。研究顯示，當(dāng)觀察有目的的動(dòng)作都會(huì)刺激鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（MNS），且當(dāng)執(zhí)行相同的動(dòng)作時(shí)也會(huì)激活MNS，相關(guān)研究已證實(shí)大腦的鏡像神經(jīng)元區(qū)域與運(yùn)動(dòng)皮層有功能連接[7-9]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)具有日常生活中許多活動(dòng)所固有的特征即有目的性、依賴環(huán)境、基于經(jīng)驗(yàn)以及多感官[10]。

綜上可知，在AOT 過程中激活MNS 以改變腦卒中后受損肢體的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，可能是其促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制。

目前研究已證實(shí)rTMS 對卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能有一定的療效，特別是對于亞急性腦卒中患者，僅僅通過周期較短的治療，便能產(chǎn)生較明顯的改善[11-12]。rTMS 作為一種新型的非侵入性神經(jīng)功能調(diào)控技術(shù)，其直接調(diào)控大腦活動(dòng)和神經(jīng)環(huán)路重塑來促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能改善，具有使用便捷、成本低、效果佳等優(yōu)勢，為腦卒中的神經(jīng)康復(fù)中引入了新穎的策略[13]。其基本原理是利用電流產(chǎn)生磁場，通過作用于完整的皮膚和顱骨的磁場在大腦皮層誘發(fā)出感應(yīng)電流，使受刺激的大腦局部神經(jīng)元去極化，從而誘發(fā)神經(jīng)電活動(dòng)，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。rTMS 可以通過采用不同的刺激參數(shù)，以調(diào)節(jié)刺激部位的皮質(zhì)興奮性和遠(yuǎn)突觸的跨突觸興奮性[14-15]。本研究采用低頻rTMS 刺激健側(cè)大腦M1 區(qū)，可解釋為通過抑制健側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性以興奮患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，通過胼胝體交互性抑制調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的失衡，促進(jìn)大腦的皮層功能發(fā)生重組，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究探討了AOT 聯(lián)合rTMS 治療在腦卒中患者上肢功能改善方面是否優(yōu)于單獨(dú)的AOT 方案。治療8 周后，兩組的FMA、WMFT 評分均高于治療前，且觀察組的FMA、WMFT 評分均高于對照組P＜0.05）。這證實(shí)了不管是AOT 還是rTMS 治療都能有效的提高腦卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，但AOT 與rTMS 聯(lián)合治療更有優(yōu)勢。

綜上所述，AOT 與rTMS 聯(lián)合治療對腦卒中患者具有協(xié)同促進(jìn)作用，可以更明顯改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)障礙，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，對臨床有重要的意義，值得推廣和應(yīng)用。