鄭曉靜，戴秋銀，郝芳，唐瑤，黃厚媚，高敏佳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院）護(hù)理部，廣東深圳 518000）

據(jù)統(tǒng)計，全世界每年接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過100 萬[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療老年髖關(guān)節(jié)疾患最有效的方式之一，可有效緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2-3]。然而，THA 的成功與否不僅取決于手術(shù)，還取決于術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉情況。但是由于術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容多、難度大、持續(xù)時間久，中老年患者難以在短期內(nèi)掌握，從而導(dǎo)致患者依從性較低。有研究顯示，在無任何干預(yù)指導(dǎo)的情況下，THA 后的康復(fù)訓(xùn)練依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右[4]。知信行理論（KAP）能使人通過獲取疾病相關(guān)知識，產(chǎn)生行動信念，最終自己形成健康行為。且有研究結(jié)果表明KAP 宣教能有效提高患者的康復(fù)依從性[5-7]?；诖?，本研究選取羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科病區(qū)住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療前患者60 例為對象，實施基于居家情景模擬的KAP 宣教，即從患者日常居家生活方面細(xì)化健康宣教內(nèi)容，使健康宣教具象化與專業(yè)化，達(dá)到提高患者康復(fù)鍛煉依從性、促進(jìn)患者快速掌握康復(fù)鍛煉內(nèi)容、提高患者康復(fù)效果的目的?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年2 月在羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科病區(qū)住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60 例患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30），所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；（3）意識清楚，無精神疾??；（4）能進(jìn)行語言文字溝通，視力、聽力、肌力正常；（5）能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)肌肉疾病或惡性腫瘤等惡性疾病患者。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。對照組男11 例，女19 例；平均年齡（70.50±15.99）歲；文化程度為文盲3 例，小學(xué)及中學(xué)23 例，大專及以上4 例；手術(shù)類型為半髖15 例，全髖15 例；手術(shù)部位為左側(cè)8 例，右側(cè)21 例，雙側(cè)1例；急診手術(shù)1 例，擇期手術(shù)29 例；平均BMI 為（21.65±2.57）kg/m2。觀察組男13 例，女17 例；平均年齡（66.77±17.12）歲；文化程度為文盲0 例，小學(xué)及中學(xué)21 例，大專及以上9 例；手術(shù)類型為半髖14 例，全髖16 例；手術(shù)部位為左側(cè)5 例，右側(cè)25 例，雙側(cè)0例；急診手術(shù)2 例，擇期手術(shù)28 例；平均BMI 為（22.93±2.90）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受THA，且手術(shù)均由3 位骨科資深醫(yī)師帶隊完成，采用相同的手術(shù)方法和技術(shù)，使用同樣的手術(shù)材料。

術(shù)后對照組采用常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。（1）傷后1 周內(nèi)以靜力練習(xí)為主，如股四頭肌等長練習(xí)、腘繩肌等長練習(xí)等。整個運(yùn)動過程在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)協(xié)助下完成，且保持髖關(guān)節(jié)外展中立位。（2）傷后2～4 周開始直抬腿肌力練習(xí)，在無痛或微痛的情況下主動屈伸髖練習(xí)。（3）后期采用負(fù)重及平衡練習(xí)，繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用居家情景模擬的KAP 宣教。（1）建立干預(yù)小組。干預(yù)小組包括主管護(hù)師1 名、骨科研究生主治醫(yī)師1 名、骨科康復(fù)師1 名、?？谱o(hù)師2 名。經(jīng)培訓(xùn)后，在KAP 理論指導(dǎo)下模擬患者家庭、社區(qū)生活中最基本的居家環(huán)境進(jìn)行空間設(shè)計，采用現(xiàn)場演示解說與實操訓(xùn)練方法對患者進(jìn)行宣教。（2）制定居家情景模擬的KAP 宣教方案。干預(yù)小組在循證的基礎(chǔ)上，由主管護(hù)師負(fù)責(zé)居家情景模擬KAP 宣教方案中技術(shù)路線的制定、進(jìn)度審核與質(zhì)量控制，骨科研究生主治醫(yī)師評估方案的安全性和可行性，骨科康復(fù)師提供康復(fù)內(nèi)容的相關(guān)指導(dǎo)和方案實施前的培訓(xùn)及考核，專科護(hù)師學(xué)習(xí)THA 術(shù)后護(hù)理相關(guān)理論知識，并具體執(zhí)行居家情景模擬的KAP 宣教方案。居家情景模擬的KAP 宣教方案內(nèi)容包括：①知識。首先，了解患者對THA 相關(guān)知識的知曉情況。其次，基于患者受教育水平、理解能力等，通過一對一宣教及?？菩桃曨l播放等多種方式向患者及家屬、陪護(hù)介紹THA 術(shù)后的?？浦R，如常見癥狀及處理措施、術(shù)后早期鍛煉的重要性和實施的配合要點(diǎn)、過往THA術(shù)后住院患者的預(yù)后情況等。②信念。主動與患者進(jìn)行交談，鼓勵、循序漸進(jìn)地引導(dǎo)其表達(dá)內(nèi)心真實想法、存在的困惑與顧慮等，及時予以疏導(dǎo)與解答，幫助其樹立治療疾病的信心。定期協(xié)助患者對已經(jīng)執(zhí)行的治療、護(hù)理、康復(fù)的方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，對患者康復(fù)鍛煉的配合度給予肯定和贊揚(yáng)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。③行為。為形成有目標(biāo)性的康復(fù)鍛煉行為，分別于術(shù)后第2、4、6 d 各進(jìn)行一次完整康復(fù)鍛煉宣教和指導(dǎo)，干預(yù)時長總計13 周。主要宣教和指導(dǎo)內(nèi)容包括居家生活指導(dǎo)（上床、蓋被子、取/拾物品、如廁、穿褲、穿鞋襪、沐浴、剪腳趾甲、上下車、開車、過安檢、檢查、性生活等）、日常生活注意事項（床上轉(zhuǎn)移、坐位、如廁、取物、乘車、淋浴、穿脫鞋襪等方面）。（3）居家情景模擬KAP 宣教方案的執(zhí)行，主要分為4 個階段。①術(shù)后第1 周。術(shù)后當(dāng)天評估患者生命體征，待患者生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)其行踝泵鍛煉，腳尖上勾保持5 s 后下壓，以踝關(guān)節(jié)為中心，足部行360°環(huán)繞訓(xùn)練，3 min/次，5 次/h。術(shù)后1～3 d，行股四頭肌等長訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背伸，保持大腿肌肉繃緊持續(xù)5 s 后放松，放松10 s 后重復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后4～7 d：直腿抬高訓(xùn)練，患者取平臥位，患肢保持勾腳、伸直抬離床面，維持5 s 后緩慢放下患肢，放松10 s 后重復(fù)訓(xùn)練。下床訓(xùn)練，將助行器置于床邊，患者床上坐立位，以雙腕關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)協(xié)助患肢平移至床邊，扭轉(zhuǎn)身體坐于床邊，在旁人攙扶下借助助行器行站立及坐下訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練，在助行器輔助下床邊站立，先雙下肢不動，軀體向前后、左右行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；后行雙腳向前后、左右方向移動或原地踏步訓(xùn)練。行走訓(xùn)練，在助行器輔助及旁人保護(hù)下，助行器先行往前，后邁患肢，雙手用力支撐助行器的同時健側(cè)肢體向前并攏，如此反復(fù)，20 min/次，2次/d。術(shù)后早期患者不可下床活動時，向患者提供資料或視頻資源學(xué)習(xí)居家環(huán)境改造和居家用物選擇及居家護(hù)理注意事項相關(guān)知識；評估患者在居家與出行中可能遇到的困難，早期做好準(zhǔn)備。②術(shù)后第2 周。屈髖屈膝訓(xùn)練，患者平臥，患肢伸直中立位，緩慢屈髖屈膝，保持足跟不離床面，屈髖角度≤90°，以疼痛在可耐受范圍內(nèi)為宜，10 次/組，6 組/d。內(nèi)收訓(xùn)練，患者平臥位屈髖屈膝，將軟枕置于兩腿間，行夾枕內(nèi)收訓(xùn)練，20 次/組，6 組/d。生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者床上臥位、穿衣、穿襪、洗漱及便盆使用等單項訓(xùn)練。③術(shù)后第3 周～1個月。閉眼站立訓(xùn)練，在助行器輔助及旁人保護(hù)下行閉眼雙腿站立、閉眼健側(cè)單腿站立、閉眼患側(cè)單腿站立，10 次/d。同時繼續(xù)加強(qiáng)患側(cè)股四頭肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，不斷提高患肢肌力。進(jìn)行居家情景模擬，模擬患者起床至吃早餐的情景，即睡姿一翻身一坐姿一穿衣一穿襪一穿鞋一下床一拐杖使用一步態(tài)一上床。指導(dǎo)患者借助一些輔助設(shè)備獨(dú)立完成日常的穿褲、穿鞋襪、洗澡、移動、取物等，改善及提高患者的日常生活自理能力。為避免患髖過度彎曲發(fā)生脫位，必要時進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境改造，如增加床、椅和坐廁的高度，在坐椅兩側(cè)設(shè)置扶手以方便患者坐立，讓患者盡量穿松緊鞋和寬松褲，以方便患者完成動作。④術(shù)后1～3 個月。患者肌力逐漸恢復(fù)，穩(wěn)定協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，逐漸增加患髖的活動范圍和負(fù)重能力，加強(qiáng)完全自主步行練習(xí)、健側(cè)肢體單腿下蹲式拾物練習(xí)及拄拐上下樓梯練習(xí)等。拄拐上下樓梯練習(xí)以“好上壞下”為原則，上樓先行健側(cè)下肢，下樓先行患側(cè)下肢，兩步一個臺階。同時，本階段繼續(xù)鼓勵患者進(jìn)行上述肌力、關(guān)節(jié)活動度等功能鍛煉，使患側(cè)人工髖關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)正常，以達(dá)到全面康復(fù)的目的。進(jìn)行居家情景模擬，模擬患者居家出行，路徑為患者出門復(fù)診的情景模擬：下床一使用助行器一步態(tài)一洗漱一如廁一上樓一下樓一跨越障礙物一上車一下車。通過居家情景模擬訓(xùn)練，患者出院后可以快速適應(yīng)居家生活，起到住院出院較好的過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月，采用髖關(guān)節(jié)功能評分表（Harris）[8]評估患者的髖關(guān)節(jié)功能。此量表包括4 個維度，分別為畸形及活動度（9 分）、疼痛（44 分）、步態(tài)（33 分）、功能活動（14 分），所得評分越高表示功能恢復(fù)越好。（2）康復(fù)鍛煉方法掌握度。在宣教方案執(zhí)行的4 個階段分別評估患者康復(fù)鍛煉方法掌握度，其中完全掌握為20 分，部分掌握10 分，沒有掌握0 分。（3）康復(fù)鍛煉依從性。在宣教方案執(zhí)行的4 個階段分別評估患者的康復(fù)鍛煉依從性。完全依從10 分：患者主動堅持每天按強(qiáng)度完成功能鍛煉。部分依從5 分：有人督促才能完成每天的功能鍛煉計劃或自行減少鍛煉強(qiáng)度、頻次。不依從0 分：患者未進(jìn)行功能鍛煉。（4）日常生活活動能力。于干預(yù)3 個月結(jié)束時，采用改良的Barthel指數(shù)[9]評定量表評定日常生活活動能力。Barthel 指數(shù)共10 項內(nèi)容，分別為進(jìn)餐、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（系鞋帶、紐扣）、大便控制、小便控制、如廁（擦凈、整理衣褲、沖水）、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯，總分為100 分,得分越高表示患者獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組患者Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 個月，觀察組Harris 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較[（），分]

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉方法掌握度比較

術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組康復(fù)鍛煉方法掌握度得分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉方法掌握度比較[（），分]

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉方法掌握度比較[（），分]

2.3 兩組患者康復(fù)鍛煉依從性比較

術(shù)后各時間點(diǎn)，觀察組康復(fù)鍛煉依從性得分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性得分比較[（），分]

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性得分比較[（），分]

2.4 兩組患者日常生活活動能力比較

干預(yù)3 個月后，對照組Barthel 指數(shù)評定量表得分為（74.17±15.65）分，觀察組得分為（77.50±12.58）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.909，P=0.367）。

3 討論

3.1 基于居家情景模擬的KAP 宣教的可行性分析

認(rèn)知行為干預(yù)是提高患者鍛煉自我效能的有效方法之一。認(rèn)知行為干預(yù)是指通過改變患者的心理認(rèn)知從而促進(jìn)其行為改變。李信欣等[10]的研究表明，THA后患者的鍛煉自我效能是預(yù)測患者院外功能鍛煉依從性的主要因素。BRYAN[11]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者自我效能較高時，其更愿意進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，鍛煉依從性越好。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不同時間段的康復(fù)鍛煉方法掌握度及依從性均優(yōu)于對照組，可能原因為：（1）觀察組實施基于居家情景模擬的KAP 宣教，其從患者日常居家生活方面（從簡單的穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等方面到特殊情況，如日后的檢查、手術(shù)、安檢等方面）進(jìn)行細(xì)化，改變了以往僅停留于視頻宣教、培訓(xùn)手冊的單向輸入模式，使患者能多角度地提高心理認(rèn)知，能更大程度上解決患者在生活方面的困惑，提高患者康復(fù)鍛煉方法的掌握度，從而使患者增加自我效能，提高康復(fù)鍛煉的依從性，提高社會適應(yīng)能力，幫助患者更好地回歸社會。（2）李信欣等[11]研究指出，THA 后患者功能鍛煉方案的難度較大，導(dǎo)致患者信心受挫，從而影響患者的依從性。而本研究觀察組通過認(rèn)知的干預(yù)、信念的重建從而改變了患者的行為，使患者建立了早期下床康復(fù)鍛煉可以實現(xiàn)早日康復(fù)的信念。

3.2 基于居家情景模擬的KAP 宣教有利于促進(jìn)老年THA 后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者日常生活自理能力

THA 后患者的院外功能鍛煉項目包括患側(cè)肢體的肌肉力量鍛煉、關(guān)節(jié)外伸內(nèi)收鍛煉、負(fù)重鍛煉及步行鍛煉，這是一個長期、連續(xù)的過程，部分患者出院后因為擔(dān)心動作不當(dāng)導(dǎo)致假體脫位而選擇拒絕鍛煉。本研究觀察組將術(shù)后康復(fù)鍛煉方案分為4 個階段，并在每一個階段逐步加強(qiáng)患者肌肉的力量性訓(xùn)練，使患者更容易接受并堅定自己可以安全完成鍛煉的信念。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于居家情景模擬的KAP 宣教有利于促進(jìn)老年THA 后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著快速康復(fù)理念的提出，對患者日常生活能力訓(xùn)練及居家期間生活照顧指導(dǎo)的重要性逐漸凸顯[13]。本研究通過對觀察組患者日常居家生活方面進(jìn)行細(xì)化宣教，能加深患者的認(rèn)知能力，可提高患者的日常生活自理能力，研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個月后，觀察組日常生活活動能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于居家情景模擬的KAP 宣教護(hù)理干預(yù)方案能夠提高THA 后患者康復(fù)鍛煉的依從性及康復(fù)鍛煉方法的掌握度，從而促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者日常生活自理能力。由于資源及時間有限，本研究未針對患者的鍛煉自我效能進(jìn)行分析，且為單中心研究，研究的外推性受限。