景榮華,孫云豐,張云云,王 耀,萬桂芳

(1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院康復科,新疆 烏魯木齊 830000;2.中山大學附屬第三醫(yī)院康復科,廣東 廣州 510630)

氣管切開(氣切)插管術對氣道管理至關重要,嚴重呼吸障礙需行氣切通氣和分泌物管理。然而,口咽部殘留的分泌物常聚集在氣管套管上方,隨著時間的推移,殘留的分泌物最終集聚在氣囊上[1]。此外,行氣管插管的誤吸發(fā)生率為65%～87%。氣切后氣道阻力下降、聲門下氣壓在說話吞咽時無法形成、有效的咳嗽反射減弱、呼吸及吞咽循環(huán)的協(xié)調(diào)性被打斷、吞咽時喉抬升不足等是進食時滲漏誤吸的危險因素[2]。如氣切并發(fā)氣管塌陷無疑雪上加霜,則氣管套管的拔管更加艱難?，F(xiàn)將中山大學附屬第三醫(yī)院收治的1例腦卒中后氣切并氣管塌陷,無吞咽啟動、誤吸,通過聲門下正壓及說話瓣膜佩戴治療的病例報道如下。

1 臨床資料

患者,女,25歲。因突發(fā)右側肢體無力伴言語不清于2021年1月9日由其家屬送至南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院就診。入院時患者神志不清、四肢無自主運動,心率、血壓明顯升高,末梢血糖超出儀器測量閾值,血銅4.9 mmol/L,查顱腦高分辨磁共振成像提示雙側多發(fā)亞急性腦梗死,其中左側外側裂及病灶內(nèi)合并出血可能,結合病史考慮為出血性腦梗死、1型糖尿病性酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進癥危象,予以對癥治療,胃造瘺、氣切接呼吸機輔助通氣,病情穩(wěn)定后于2021年12月13日轉入中山大學附屬第三醫(yī)院康復科治療,患者神志清楚,言語欠清,吞咽不能,氣管造口狀態(tài),胃造瘺,四肢活動重度障礙,體重未見明顯下降。

使用中山大學附屬第三醫(yī)院康復科吞咽障礙臨床評估量表進行評估,患者胃造瘺進食瑞代營養(yǎng)液,氣管造口狀態(tài),唾液分泌量多,自行流出口外,痰液黏稠,不易咳出,需吸引管吸痰,舌、軟腭運動功能極差,無自主咳嗽、清嗓能力等,咽反射缺失,未觸及吞咽動作,無咳嗽反射,血氧飽和度95%,呼吸頻率25次/分,胸腹式呼吸,頸肩部肌肉僵硬。纖維內(nèi)鏡吞咽檢查：梨狀竇、喉前庭分泌物微量,聲帶內(nèi)收、外展減弱,認知狀態(tài)差,配合度差,進食后吞咽啟動延遲明顯,大部分時間吞咽不啟動,評估為口咽期重度吞咽障礙。電子支氣管鏡檢查：經(jīng)鼻入鏡,喉前庭、會厭谷及梨狀竇可見少量分泌物,雙側聲帶內(nèi)收、外展正常。經(jīng)氣管套管入鏡,聲門下氣管狹窄,氣切套管處有中量白色黏稠痰痂。予以聲門下正壓、說話瓣膜佩戴及吞咽基礎訓練：(1)聲門下正壓。先采用電動吸引器[-100～-200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]充分吸引口腔、氣切管口分泌物,再用注射器正坐位及頭稍后仰位充分抽吸聲門下引流管,為防止注射器抽吸不干凈再次使用電動吸引器間斷抽吸聲門下引流管,充分抽吸干凈后使用一次性吸痰包清潔氣管套管口內(nèi)痰液,沿人工氣道插入吸痰管,快速輕柔,當患者出現(xiàn)咳嗽或者遇到阻力時立即停止,先退回少許后再開始施加負壓,一邊退吸痰管一邊旋轉,一次吸痰總時間不超過15 s,分泌物充分清理完成后使聲門下吸引管管口連接吸氧管口進行充氧,氧流量控制在5～8 L/min,觀察患者反應,1～2 min后再次清理患者口腔分泌物,重復2～3次完全清除氣囊上分泌物。(2)說話瓣膜佩戴。聲門下正壓操作完成后氣囊緩慢放氣,確保氣囊排空,囑患者適度咳嗽,再次口腔吸痰,戴手套用手指堵住氣管切口,觀察患者是否耐受,并嘗試讓患者發(fā)“a”等音,若患者出現(xiàn)頻繁嗆咳或呼吸急促不適需再次評估患者氣道情況。若患者無明顯不適,一手持氣管導管、一手輕輕地旋轉說話瓣膜(Passy-Muir),將其固定在導管口處,避免過松或過緊。佩戴時間根據(jù)患者耐受情況逐漸加長,直到除睡覺外持續(xù)佩戴。(3)吞咽基礎訓練?；颊咴诼曢T下充氧和說話瓣膜佩戴加持下予以冰刺激、氣脈沖誘發(fā)吞咽反射啟動、吞咽器官運動功能訓練、氣流引導訓練、咳嗽訓練、縮唇呼吸訓練等吞咽及呼吸常規(guī)訓練方式,每天20 min,每天1次。初次佩戴瓣膜患者因氣切且伴有氣管塌陷,說話瓣膜佩戴5 min左右出現(xiàn)劇烈咳嗽且口腔分泌物多,吞咽基礎訓練無法完成。次日聲門下正壓支持下再次佩戴瓣膜患者基本情況平穩(wěn),各項指標良好(血氧飽和度、脈搏、呼吸等),說話瓣膜佩戴后可見患者出現(xiàn)吞咽動作,同時,聲門下正壓結合說話瓣膜佩戴可穩(wěn)定進行吞咽基礎訓練及電刺激治療。治療10周后患者成功拔管,且吞咽造影示中稠食物進入無誤吸。治療拔管過程見圖1。治療前后臨床評估結果比較見表1。治療后各時間點臨床相關數(shù)據(jù)比較見表2。

表2 治療后各時間點臨床相關數(shù)據(jù)比較

注：A.氣切(2021年12月14日);B.說話瓣膜佩戴(2021年12月25日);C.全堵管(2022年1月27日);D.成功封管(2022年2月24日)。

2 討 論

氣切后引起上下氣道之間的“斷裂”,呼吸道和吞咽功能產(chǎn)生許多生理性變化。此外,長期氣囊充氣的患者因氣囊慢性刺激和侵蝕易導致氣管食管瘺及吞咽困難等并發(fā)癥[3-6]。聲門下分泌物的誤吸也是氣切患者的常見難題,針對聲門下分泌物的誤吸提出了各種預防策略,包括聲門下分泌物引流、持續(xù)氣囊壓力檢測、氣道的濕化等[7-9]。聲門下分泌物引流是降低肺炎發(fā)生率的有效措施,但不能改善機械通氣時間、住院時間及死亡率[10]。然而,由于在肺炎發(fā)生率改善的同時沒有觀察到其他結果的改善,因此,需進一步的高質量研究闡明聲門下分泌物吸引在醫(yī)療護理中的潛在貢獻[8]。MAO等[11]發(fā)現(xiàn),聲門下分泌物吸引被推薦用于預防呼吸機相關性肺炎(VAP)和縮短通氣時間,特別是在早期發(fā)病的高危人群中,VAP發(fā)生率占氣管插管患者的9%～27%,而VAP患者死亡率為25%～50%。MAHMOODPOOR等[12]認為,間歇聲門下分泌物引流與危重患者VAP發(fā)生率顯著降低相關,聲門下分泌物引流的效果受間歇與持續(xù)引流、分泌物黏度、患者體位、有無吞咽、氣道內(nèi)引流管位置等因素的影響。然而眾多說法不一,DAMAS等[13]認為,持續(xù)聲門下吸引會造成氣道局部黏膜干燥、損傷及出血等并發(fā)癥,而間斷聲門下吸引又易增加感染的概率?？傊?對氣切后的治療方式?jīng)]有統(tǒng)一標準且各有利弊。本例患者采用聲門下正壓結合說話瓣膜佩戴治療氣切伴氣管塌陷取得了顯著療效。

聲門下正壓通過聲門下引流管充氧清除滯留在氣囊上的分泌物,若氣囊完全放氣,患者呼出的氣流不足以將氣道內(nèi)殘留分泌物沖出,未清除分泌物下流至氣道易造成患者嗆咳及肺部感染。因此,在患者抽吸氣囊前再給予聲門下引流管充氧,充氧流量大小可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)自行控制,故兩股氣流合成一股向外的合流,可將氣道異物向上推送進入口腔便于清理。此外,刺激受喉上神經(jīng)內(nèi)支支配的聲門下黏膜,有助于聲帶的短暫閉合,對氣道具有保護作用[1]。聲門下氧流量增加,既建立了上氣道氣流,使氣管塌陷部位在氣流沖擊下恢復,又能使患者氧飽和度維持在穩(wěn)定水平。此技術不良反應小,醫(yī)療成本低廉,便于操作,具有較高的實用價值。

說話瓣膜佩戴可恢復喉和上氣道中的氣壓和氣流,增加上呼吸道的感覺,減少誤吸,改善吞咽。說話瓣膜通過單向閥設計,增加聲門下壓力,以改善上氣道、喉部和口腔的呼氣氣流,增加通過喉部的空氣流通,恢復感覺和喉部肌肉運動,有助于保護性咳嗽反射和降低誤吸風險[14-16]。有研究證實,佩戴說話瓣膜可明顯降低患者誤吸及滲漏風險[17]。在呼氣時通過引導氣流,使氣流經(jīng)過聲帶向上流動,改善患者分泌物和呼吸吞咽功能[18]。佩戴說話瓣膜后咳嗽反射得以重新建立,使吞咽功能得到改善。此外,呼吸時的氣流從聲門經(jīng)過,重建了聲門下壓力,患者在吞咽時可以及時關閉喉口,減少滲漏、誤吸的發(fā)生,使呼吸時氣流經(jīng)聲帶并對聲帶產(chǎn)生振動,促進患者言語功能[9,19]。吞咽頻率的增加可能意味著吞咽功能的改善和殘余分泌量的減少,說明誤吸的風險降低。

綜上所述,聲門下正壓結合說話瓣膜佩戴對難治性氣切患者具有一定療效,不僅保護了氣道減少誤吸,而且對重建氣道、吞咽言語呼吸功能恢復均具有顯著療效。但吞咽的啟動及頻率的增加是否與聲門下充氧及佩戴說話瓣膜具有相關性,尚需進一步研究。