孫玉婷 陳采玉 張 文 彭 偉 伍宏澤 李亞男 王立祥 李 靜 指導方邦江,5△
(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.江西省九江市中醫(yī)院,江西 九江 332000;3.中國研究型醫(yī)院學會,北京 100039;4.北京德美瑞醫(yī)療設備有限公司,北京 100038;5.上海中醫(yī)藥大學急危重癥研究所,上海 200032)
方邦江教授是上海中醫(yī)藥大學急危重癥研究所所長、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診醫(yī)學科主任,博士生導師、博士后合作導師,是國家中醫(yī)藥領軍人才“岐黃學者”“長江學者”,全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,上海市名中醫(yī)。長期從事中醫(yī)藥減少、替代抗生素治療的臨床研究,在中醫(yī)藥治療外感高熱方面積累了豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)就其“三通療法”治療外感熱病經(jīng)驗予以總結(jié),以饗同道。
外感高熱是指感受時行疫毒引起的以高熱煩渴、便秘、尿黃、脈數(shù)等臨床表現(xiàn)的外感疾病[1]。該病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的感染性高熱,多由細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、螺旋體及寄生蟲等病原體侵入人體所致。外感高熱的疾病傳變過程主要是由表入里,隨著熱郁加重,甚至出現(xiàn)神昏、動血、驚厥等變化,臨床上因其發(fā)病急驟,傳變迅速,病情危篤,一直是急危重癥臨床救治的難題。方邦江教授在研習中醫(yī)治療外感熱病理論和繼承先師朱良春國醫(yī)大師的學術(shù)思想基礎上,創(chuàng)造性提出了“三通療法”治療外感高熱,擬發(fā)表、瀉下、通利三法并舉以“截斷逆轉(zhuǎn)”治療方略,直搗病巢,直挫熱勢。
中醫(yī)藥素來注重對外感熱病的治療,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有《素問·熱論》專篇?!秱摗纷鳛檠芯客飧胁〉呐R床專著,廣泛應用汗、吐、下、清等法,其所創(chuàng)制的麻杏石甘湯、承氣湯、白虎湯等至今為臨床外感熱病救治所習用。金元四大家之首劉完素在其《素問玄機原病式》中提出“六氣皆從火化”,創(chuàng)新溫熱病病機理論,并創(chuàng)立了“辛涼解表”“急下存陰”的治療大法,為后世溫病學派的建立奠定了基礎。明代著名醫(yī)家吳有性善于用大黃等瀉下之品治療瘟疫,在《瘟疫論》中反復指出“逐邪為第一要義”,強調(diào)“勿拘于下不厭遲”之說,主張“急證急攻”,所創(chuàng)立的治疫通用方“三消飲”就有大黃,謂“三消者,消內(nèi)、消外、消不內(nèi)不外也”。先師朱良春推崇劉河間對熱病的治療,打破衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,提出“先發(fā)制病,發(fā)于機先”。熱病初起即采用表里兩解法,不拘泥于先表后里、溫病三禁的常規(guī)。治外感高熱,要見微知著,防微杜漸,先發(fā)制?。还ゲ∫嗽?,達邪為先,集中兵力,挫其銳勢,阻斷傳變[2]。
方邦江教授深入研習《素問·湯液醪醴論》篇“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”,《瘟疫論》“邪從竅入,未有不從竅出”傳統(tǒng)理論,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對外感熱病的認識,總結(jié)幾十年的臨床經(jīng)驗,認為外感高熱系邪從外入,祛邪外出為第一要務,而邪之所出,發(fā)肌表(鬼門)、利膀胱(凈府)、通腑實(去菀陳莝)最為主要,如此方可直搗病巢,邪去正安[3]。
《素問·陰陽應象大論》云“其在皮者,汗而發(fā)之”,《素問·生氣通天論》曰“體若燔炭,汗出而散”,指出發(fā)腠理是治療外感高熱熱證的重要治療方法。中醫(yī)素有“肺與大腸相表里”之說,清代著名溫病學家葉天士于《溫熱論》中指出“再論三焦,不得從外解必致成里結(jié),里結(jié)于何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就不可下也”。旨在溫邪里結(jié)于陽明,易傷津耗液,及時使用下法,使邪有出路,可防止溫邪進一步深入。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》提出“邪熱內(nèi)攻,凡見表證,皆里證郁結(jié)浮越于外也”“溫病其邪在里,由血分而發(fā)出氣分,下不厭早”。認為溫熱病有表證無表邪,表證是由里證郁結(jié)浮越于外所致,率先提出了溫病下不厭早的學術(shù)思想?!吨T病源候論·淋病諸候》曰“熱淋者,三焦有熱,氣搏于腎,流入于胞而成淋也”。腎開竅于二陰,高熱發(fā)作時,熱邪常搏結(jié)于此,前陰作為人體重要竅穴之一,治療也當以此竅為通路,引邪外出。
由此可見,方邦江教授在深諳中醫(yī)治療外感熱病的理論基礎上,深刻領悟先師朱良春治療外感熱病的學術(shù)思想,汲取現(xiàn)代醫(yī)學熱病理論,尤其是結(jié)合個人臨床經(jīng)驗,創(chuàng)新性提出了多管齊下,齊頭并進,即發(fā)表、瀉下、通利三法并舉,直挫熱勢,阻斷傳變的“三通療法”,并擅用大黃、麻黃、滑石為代表性君藥,統(tǒng)領全方,為中醫(yī)藥治療外感高熱開拓出一條新的思路。
2.1 瀉下逐邪類代表藥物之大黃 大黃苦、寒,其性沉而不浮,其用走而不守,具有瀉下攻積、清熱涼血、逐瘀通經(jīng)諸功效。李東垣云“能推陳出新,如定禍亂以致太平,所以有將軍之號”。張仲景的《傷寒雜病論》中有大量處方使用了大黃,其中的承氣湯類方至今仍被廣泛應用于臨床?!侗静菡x》謂其“迅速善走,直達下焦,深入血分,無堅不破,蕩滌積垢?!币蚨廊私哉J為大黃為峻利之品,不輕用之,實則大黃不僅能攻病祛邪,而且有“調(diào)中化食,安和五臟”[4]之功。吳又可《溫疫論》主張“急證急攻”“因證數(shù)攻”“凡下,不以數(shù)計”,對于可下之證應“下之”“再下之”,直至邪盡,其祛邪外出主用大黃。大黃善治瘟疫,對急性傳染病效果尤佳。方邦江教授在新冠肺炎的救治中提出了“截斷扭轉(zhuǎn)”“表里雙解”法抗擊新冠肺炎[5],其主要策略就是正確運用大黃,拔毒祛邪,獲取良效。“肺與大腸相表里”,古人有“病在臟,治其腑”之說,腸腑疏通,上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路,治療流感、肺炎、膿毒癥等感染和傳染性疾病均主張加用大黃下之。
現(xiàn)代藥理學研究證明,大黃有調(diào)節(jié)胃腸道功能、抗病原微生物、抗炎等功效[6-8]。大黃單體及其有效成分抑制炎癥小體的激活、調(diào)控氧化應激、細胞凋亡,促進肺功能的恢復、調(diào)節(jié)機體免疫防御系統(tǒng)等功能[9-10],除此之外還可以通過破壞細菌的細胞膜,抑制細菌的生長和繁殖等途徑發(fā)揮抗菌作用,如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及傷寒、副傷寒、痢疾、白喉、炭疽桿菌等[11-12],這充分展示了瀉下逐邪法的卓越功效。方邦江教授通過臨床實踐體會到大黃清熱瀉火、解毒抗菌的作用殊為顯著,只要用之得當,無毒副作用。臨床上以大黃用水煎服或生大黃粉口服、鼻飼,大黃用6~20 g,可發(fā)揮清熱瀉下、祛邪解毒之功,最多者一次可達50 g,常用于高熱引起的神志病,如此大劑量的使用須辨明虛實、邪正之盛衰方可為之。
2.2 發(fā)表解肌類代表藥物之麻黃 麻黃辛、溫,微苦,輕揚辛散,善于宣肺氣,開腠理,透毛竅,為治療外感高熱發(fā)汗透邪、退熱之要藥?!度杖A子本草》又言“麻黃能調(diào)血脈,開毛孔皮膚”。李東垣曰“十劑曰‘輕可去實’,葛根、麻黃之屬是也。邪客皮毛,腠理閉拒,營衛(wèi)不行,故謂之實。二藥輕清,故可去之”。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出麻黃“輕陽上達,無氣無味,乃氣味之最輕者,故能透出皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中”。現(xiàn)代研究顯示,麻黃有發(fā)汗、解熱、抗炎作用,通過降低TNF-α、IL-1β、IL-4 等炎癥因子水平,以緩解肺部炎癥[13];其有效成分如麻黃生物堿、揮發(fā)油、非生物堿組分均具有退熱功效,是其發(fā)揮解熱作用的物質(zhì)基礎[14],可以通過抑制IL-6、IL-1β、TNF-α 等炎癥因子表達來發(fā)揮退熱功能[15]。
方邦江教授在運用發(fā)表解肌類藥物治療外感高熱時長于麻黃配石膏并用,兩藥配伍既相輔相成,又相制相成。麻黃解表散邪,火郁發(fā)之,宣散上焦肺衛(wèi)之郁熱,如有表邪,尚可透表。石膏解肌透熱,清泄里熱,二藥聯(lián)用,相輔相成;石膏配麻黃使方藥不至于因麻黃過分溫散;麻黃配石膏會使方劑不會過分涼遏氣機,二者相制相成,相得益彰。
2.3 通利導下類代表藥物之滑石 方邦江教授用于治療外感高熱通利導下的藥物常用滑石、白茅根?!侗静輦渌帯吩啤盎[,淡滲濕,甘益氣、補脾胃,寒瀉熱,降心火。色白入肺,上開腠理而發(fā)表,肺主皮毛,下走膀胱而行水,通六腑九竅津液”?;哂星鍩?、滲濕、利竅的功效,可解暑熱煩渴、小便不利、水腫、皮膚濕爛等癥?!侗窘?jīng)》云“主身熱、泄?jié)?,女子乳難,癃閉,利小便,蕩胃中積?!薄侗静菥V目》載“滑石利竅,不獨小便也……故滑石上能發(fā)表,下利水道,為蕩熱燥濕之劑。發(fā)表是蕩上、中之熱,利水道是蕩中、下之熱”。足以可見滑石導熱下行治療熱病,自古有之。
滑石味淡性平,氣最為平和,可通竅利尿,清熱而不傷陰。有研究表明,滑石具有抑菌、抗炎和抗感染等作用[16]。茅根甘涼,入肺胃膀胱,可通利三焦水津,導熱下行,有涼血清熱利濕療效,也可用以治療“癰疽癤毒及諸毒諸瘡”等熱邪侵襲之病證。有研究顯示,白茅根的有效成分如苯乙基色原酮類具有抗氧化、抗炎、抗菌和免疫調(diào)節(jié)[17-18]等作用。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到滑石、茅根配伍來治療溫病肺胃有熱伴津傷證,方邦江教授也常將二藥伍用,用以起清熱利尿,導熱下行之效,這為我們臨床用藥提供了寶貴的經(jīng)驗和科學理論支持。
患某,女性,43 歲,2023 年4 月7 日初診。主訴:外感發(fā)熱咳嗽2 d?,F(xiàn)病史:患者5 d 前因騎車回家途中淋雨感受風寒后偶有咳嗽,流清涕伴低熱,未服藥。幾日后體溫逐漸升高,最高體溫達40 ℃,伴咳嗽咯痰,小便黃,大便可,納少,寐差,舌質(zhì)淡紅,苔微膩,脈浮微數(shù)。遂至龍華醫(yī)院就診。查血常規(guī)提示:白細胞計數(shù)10.44×109/L,中性粒細胞百分比82.7%,中性粒細胞絕對值12.59×109/L,淋巴細胞百分比8.4%,單核細胞絕對值0.61×109/L,嗜酸粒細胞百分比0.2%,超敏C 反應蛋白(CRP)218.32 mg/L。肺部CT 示:兩肺下葉炎癥。西醫(yī)診斷:社區(qū)獲得性肺炎。中醫(yī)診斷:風溫肺熱?。L熱郁肺證)。治以宣肺發(fā)表,瀉下通利。方以自擬方三通退熱飲,組成:麻黃12 g,石膏45 g,杏仁12 g,大黃9 g,滑石30 g(包煎),僵蠶9 g,蟬蛻9 g,枇杷葉12 g,拳參30 g,大青葉15 g,白茅根30 g,甘草9 g。3 劑,水煎取250 mL,兩餐后溫服。二診(2023 年4 月11日):患者家屬告知服藥后熱退,咳嗽咯痰好轉(zhuǎn),偶有咯白痰,余癥平,在原方基礎上去滑石,7 劑繼服。三診(2023 年4 月18 日):體溫平,未再發(fā)熱。咳而少痰,咽干,納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,脈細微數(shù)。復查肺部CT示:右下肺紋理增粗,血常規(guī)、CRP 復查正常。方以竹葉石膏湯清余熱,養(yǎng)氣陰。處方:竹葉15 g,麥門冬30 g,人參9 g,炙甘草6 g,粳米6 g。5 劑,水煎取250 mL,兩餐后溫服。囑慎起居,適寒溫,節(jié)飲食,調(diào)情志,勿過勞。其后未發(fā)熱,諸癥消失,病愈體安。
按語:本案外感高熱系現(xiàn)代醫(yī)學“社區(qū)獲得性肺炎”,臨床主要表現(xiàn)為高熱居高不退,證屬風熱郁肺證,法立宣肺發(fā)表,瀉下通利,方用自擬方“三通退熱飲”,藥選大黃、麻黃、滑石統(tǒng)領為君,以發(fā)表、瀉下、通利三法并舉以“截斷逆轉(zhuǎn)”,直搗病巢,直挫熱勢,其效桴鼓。