秦陽，錢茂華，王軍

喉癌是發(fā)生在喉部的腫瘤，是最常見的耳鼻喉科惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸部腫瘤的3%～8%［1］。聲門型喉癌是指原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，是喉癌中最常見的類型，喉癌患者中60%以上均為聲門型喉癌［2-3］。早期聲門型喉癌一般指TNM 分期中Tis、T1a、T1b 期，術(shù)后患者預(yù)后良好，5 年的生存率達(dá)90% 以上［4］。目前治療早期聲門型喉癌一般以激光微創(chuàng)手術(shù)、開放式手術(shù)為主，其中經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛推廣，但手術(shù)中進(jìn)行喉功能重建時，仍會對喉部功能造成一定損傷［5-6］。因此，喉癌外科手術(shù)不僅要確保腫瘤完全切除，還要最大程度地重建喉功能，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量［7］。微型鈦板內(nèi)固定是一種新型的喉功能重建術(shù)，目前對其報道較少。本研究選取南通市第一人民醫(yī)院收治的81 例早期聲門型喉癌患者的臨床資料，探討經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定術(shù)對患者喉功能的影響，為臨床重建患者喉功能提供可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年2 月至2021 年2 月南通市第一人民醫(yī)院收治的81 例早期聲門型喉癌患者資料。根據(jù)手術(shù)方式分為激光切除組（43 例）和內(nèi)固定組（38 例）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）病理結(jié)果以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)果共同確診為早期聲門型喉癌；（3）首次發(fā)病；（4）符合TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)中Tis、T1a、T1b 分期；（5）術(shù)后病理檢查均為鱗狀細(xì)胞癌；（6）無其他組織轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)前進(jìn)行過化療或放療治療者；（2）喉部手術(shù)史者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）精神疾病患者；（5）合并糖尿病者；（6）合并血液系統(tǒng)疾病者；（7）合并心腦血管疾病者。2 組聲門型喉癌患者的性別、年齡、病程、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的一般資料比較

1.2 治療方法

患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、心電圖、肝功能、胸透等常規(guī)檢查，術(shù)前12 h 禁食。術(shù)前核對每位患者資料，確定腫瘤的具體位置與大小，根據(jù)患者自身情況制定手術(shù)方案，以確保在徹底清除病灶的前提下最大程度地保護(hù)患者喉功能。主要手術(shù)設(shè)備：S-8顯微鏡（德國Carl Zeiss 公司）；8457 支撐喉鏡（德國Storz 公司）；高頻率CO2激光器（以色列科醫(yī)人公司）。

激光切除組行經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)?；颊哐雠P于手術(shù)臺上，全身麻醉，經(jīng)口氣管插管。喉鏡沿舌背進(jìn)入咽部，充分暴露腫瘤，調(diào)整喉鏡至最佳手術(shù)視野。將腫瘤整塊切除后連同甲狀軟骨軟組織送交病理檢驗。調(diào)整喉鏡位置，以便觀察到軟骨窗式切除區(qū)域，用CO2矩形標(biāo)記切除部分，將激光的功率調(diào)整至8 W，沿標(biāo)記處一周環(huán)形均勻切除甲狀軟骨，同時用吸引器的頭部輕觸軟骨，發(fā)生松動則即刻去除軟骨。將甲狀軟骨的切緣向內(nèi)折，縫合周圍喉腔黏膜以修復(fù)創(chuàng)面，再依次縫合皮膚切口。

內(nèi)固定組行經(jīng)口CO2激光軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)口CO2激光軟骨窗式切除部分手術(shù)步驟同激光切除組，去除甲狀軟骨后，將缺口處上方甲狀軟骨向下移位，縫合聲門上下區(qū)域黏膜切緣，選用形狀合適的微型鈦板固定甲狀軟骨，封閉喉腔，放置負(fù)壓引流管，依次縫合皮膚。

術(shù)后48 h 內(nèi)，患者需服用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者自身情況使用2～3 d 激素，防止喉部水腫，霧化吸入治療3～5 d，其間避免頻繁說話。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期情況 統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。

1.3.2 發(fā)音功能［8］由2 名醫(yī)師根據(jù)優(yōu)、良、可、差對患者發(fā)音功能進(jìn)行評價，結(jié)果不一致則協(xié)商一致。優(yōu)為聲音清晰、連貫性好，旁人可聽懂；良為聲音清晰、連貫性較好，但伴有聲音嘶??；可為發(fā)音清晰度與連貫性一般，對日常生活產(chǎn)生輕微影響；差為發(fā)音清晰度與連貫性較差，旁人無法聽懂。

1.3.3 吞咽功能［9］由2 名醫(yī)師判斷患者進(jìn)食時誤咽情況，結(jié)果不一致則協(xié)商一致。無誤咽為食用流食時不出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；輕度誤咽為食用流食時偶發(fā)嗆咳，食用半流食時無嗆咳現(xiàn)象；中度誤咽為食用半流食時出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；重度誤咽為無法正常經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.4 拔管率 統(tǒng)計2 組患者術(shù)后20 d 內(nèi)拔管率。

1.3.5 并發(fā)癥 統(tǒng)計患者術(shù)后20 d 咽部黏膜損傷、舌體麻木、牙齒松動、喉腔感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 軟件分析與處理，其中計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗，等級分布資料行秩和檢驗；計量資料用±s 表示，行t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的手術(shù)時間長于激光切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2 組患者的術(shù)中出血量與住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別激光切除組內(nèi)固定組t 值P 值例數(shù)43 38手術(shù)時間（min）91.15 ± 10.23 117.84 ± 8.64 12.594<0.001術(shù)中出血量（ml）7.87 ± 1.74 8.01 ± 2.14 0.325 0.746住院時間（d）7.16 ± 0.87 7.21 ± 0.75 0.275 0.784

2.2 聲門型喉癌患者的發(fā)音功能

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的發(fā)音功能優(yōu)良率為81.58%，高于激光切除組（46.51%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者發(fā)音功能情況比較(例）

2.3 聲門型喉癌患者的吞咽功能

2 組聲門型喉癌患者的吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的吞咽功能比較［例（%）］

2.4 聲門型喉癌患者的拔管情況

內(nèi)固定組聲門型喉癌患者術(shù)后20 d 的拔管率高于激光切除組患者，拔管天數(shù)短于激光切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的拔管情況比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

2 組聲門型喉癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。其中舌體麻木患者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后麻木感消除，咽部黏膜損傷、喉腔感染患者未經(jīng)特殊處置，術(shù)后1 周均自行好轉(zhuǎn)。

表6 激光切除組與內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

喉癌的發(fā)病原因尚不明確，有報道稱其發(fā)病原因可能與長期吸入粉塵等不潔物、吸煙、飲酒有關(guān)［10-11］。酗酒及長期吸煙患者喉癌的發(fā)病風(fēng)險增加，已有研究顯示，煙草燃燒時產(chǎn)生的苯并芘會引起上皮細(xì)胞增生、黏膜充血，構(gòu)成致癌基礎(chǔ)［12-13］。早期聲門型喉癌手術(shù)后一般預(yù)后良好，但由于術(shù)中將部分聲帶切除，對患者發(fā)音、吞咽、呼吸等功能均造成損傷［14-15］。為提高患者生活質(zhì)量，在臨床利用患者自身組織材料進(jìn)行移植，采用喉功能重建術(shù)，但由于組織材料與原聲帶的張力、重量等均不同，因此發(fā)音質(zhì)量得不到保障［16］。此外，由于術(shù)后瘢痕的形成、喉腔內(nèi)肉芽組織的生長，均可能造成患者呼吸困難［17］。下咽部與喉部在生理結(jié)構(gòu)上緊密連接，所以手術(shù)還可能會造成患者吞咽障礙。因此，喉功能重建術(shù)中修復(fù)材料的選取極為重要。由于生長位置靠近手術(shù)視野且面積較大，胸骨舌骨肌肌筋瓣膜常作為自體修復(fù)材料，但術(shù)后易出現(xiàn)萎縮，影響發(fā)音功能甚至引發(fā)誤咽［18］。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的手術(shù)時間長于激光切除組，但術(shù)中出血量與住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能由于內(nèi)固定組在重建喉功能時需要選取合適的微型鈦板進(jìn)行固定，因此所需手術(shù)時間較長。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組聲門型喉癌患者的發(fā)音功能優(yōu)于激光切除組，吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示微型鈦板內(nèi)固定有助于患者發(fā)音功能的恢復(fù)。激光切除組患者在喉功能重建中選取喉旁胸骨舌骨肌肌筋瓣膜進(jìn)行修復(fù)縫合，如果手術(shù)中截取的肌筋瓣膜面積過小，在術(shù)后恢復(fù)過程中極易發(fā)生萎縮變形，導(dǎo)致誤咽的發(fā)生；如果修復(fù)時選取的面積過大，則會使張力下降，影響發(fā)音功能［19］。采取微型鈦板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于，其在喉功能重建術(shù)中，會將甲狀軟骨上部與軟組織一同下移直接進(jìn)行縫合，再用微型鈦板進(jìn)行固定。該方法可以較好地恢復(fù)喉腔結(jié)構(gòu)，提高患者發(fā)音質(zhì)量，減少誤咽的發(fā)生。為保證患者呼吸不受影響，在術(shù)前會經(jīng)口插管維持呼吸，術(shù)后拔除套管后患者喉功能才算徹底恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者的拔管率高于激光切除組，拔管天數(shù)短于激光切除組，說明內(nèi)固定組患者呼吸功能恢復(fù)較好。這可能是因為激光切除組患者由于肌筋瓣膜萎縮、瘢痕增生或肉芽組織生長導(dǎo)致喉腔狹窄，引發(fā)呼吸困難無法順利拔管［20］，而內(nèi)固定組患者由于喉功能重建中保留了甲狀軟骨的框架，因此術(shù)后恢復(fù)過程中喉腔結(jié)構(gòu)較完整，通氣情況良好，拔管率達(dá)到100%。張慶翔等［21］對經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)治療早期聲門型喉癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥較少，患者術(shù)后嗓音恢復(fù)情況良好，可以有效治療早期聲門型喉癌。

綜上所述，經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除輔助微型鈦板內(nèi)固定對早期聲門型喉癌患者術(shù)后喉功能恢復(fù)效果顯著，喉腔生理形態(tài)基本保留，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與單純進(jìn)行經(jīng)口CO2激光甲狀軟骨窗式切除術(shù)患者比較無差異。