趙黔軍，朱顏鑫，陳祖江，盧鈺，王超

高血壓是臨床常見的慢性病，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓異常升高。如果不及時(shí)干預(yù)，未能有效控制血壓并維持穩(wěn)定，往往會(huì)誘發(fā)心腦血管疾?。?-2］。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis， OP）為臨床常見代謝性骨病，主要特征為單位體積內(nèi)骨組織減少，多伴有腰背痛、骨痛等癥［3］。高血壓、OP 在中老年群體中發(fā)病率較高，并且發(fā)病率以及死亡率會(huì)伴隨著年齡增長(zhǎng)而上升。臨床中，二者往往同時(shí)存在，相互作用、相互影響［4］。研究表明，高血壓患者易出現(xiàn)腎損傷，鈣濾出增加，血鈣水平降低，甲狀旁腺功能增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)破骨細(xì)胞溶骨活性。另外，交感神經(jīng)興奮可能作用于骨代謝信號(hào)通路，明顯的負(fù)性調(diào)節(jié)會(huì)對(duì)骨代謝造成持續(xù)性損傷，進(jìn)而致使OP 發(fā)生［5-6］。有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是OP 發(fā)生的高危因素，高血壓患者更加容易發(fā)生OP，血壓變異性越高，骨密度越低，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重［7］。25 羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D， 25（OH）D］是維生素D 的主要存在形式，其水平可準(zhǔn)確反映體內(nèi)維生素D 的儲(chǔ)存情況［8］。有研究表明，血清胱抑素-C（cystatin C， Cys-C）、同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）水平可能與高血壓發(fā)生及病情發(fā)展有關(guān)［9］。本研究探討高血壓合并OP 患者血清25（OH）D、Cys-C、Hcy 水平變化情況，分析這些指標(biāo)與骨密度的關(guān)系，以及這些指標(biāo)預(yù)測(cè)OP 的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年10 月至2022 年10 月北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院收治的185 例單純?cè)l(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并OP 劃分為不伴OP 組（103 例）與伴OP 組（82 例）。另于同期選取本院80 名體檢健康者，設(shè)為對(duì)照組。3 組研究對(duì)象臨床資料見表1。

表1 OP 組、不伴OP 組與對(duì)照組臨床資料比較（±s）

表1 OP 組、不伴OP 組與對(duì)照組臨床資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較aP<0.05；與不伴OP 組比較bP<0.05。OP 為骨質(zhì)疏松癥，BMI 為體重指數(shù)，HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇，TG 為總膽固醇，TC 為三酰甘油，25（OH）D 為25 羥維生素D，Cys-C 為胱抑素-C，Hcy 為同型半胱氨酸

項(xiàng)目年齡（歲）性別（例，男/女）高血壓分級(jí)（例，1 級(jí)/2級(jí)/3 級(jí)）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）25（OH）D（μg/L）Cys-C（μmol/L）Hcy（mg/L）L2～4 骨密度（g/cm2）對(duì)照組（n=80）62.3 ± 3.2 37/43 22.73 ± 2.24 113.4 ± 5.1 82.8 ± 5.8 1.62 ± 0.55 2.59 ± 0.36 4.37 ± 0.72 2.58 ± 0.69 20.07 ± 5.34 6.49 ± 1.24 0.85 ± 0.21 1.16 ± 0.22 P 值0.395 0.907 0.863 0.006<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.155<0.001<0.001<0.001<0.001不伴OP 組（n=82）61.8 ± 3.5 40/42 37/29/16 23.34 ± 2.65 156.3 ± 7.2a 93.6 ± 6.2a 1.13 ± 0.45a 3.43 ± 0.57a 5.81 ± 0.67a 2.65 ± 0.71 8.79 ± 2.36a 15.52 ± 4.23a 1.32 ± 0.33a 1.13 ± 0.26伴OP 組（n=103）62.5 ± 3.9 47/56 49/37/17 24.03 ± 3.07a 157.7 ± 7.9a 94.4 ± 6.9a 0.89 ± 0.34ab 3.85 ± 0.56ab 6.22 ± 0.75ab 2.78 ± 0.73 6.55 ± 1.79ab 21.78 ± 5.06ab 1.75 ± 0.42ab 0.65 ± 0.17ab χ2/F 值0.931 0.195 0.294 5.225 1 109.466 87.420 61.170 156.259 158.616 1.878 388.824 330.086 158.008 165.411

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南》［10］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并進(jìn)行分級(jí)；（2）OP 診斷參照《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》（2014 版）［11］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，骨量丟失量在25%以上即可診斷為OP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，為初次診斷，且未接受規(guī)律降壓治療；（2）合并OP 為Ⅰ～Ⅱ型；（3）知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）伴有糖尿病；（3）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（4）合并會(huì)對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響的疾??；（5）繼發(fā)性O(shè)P；（6）高血壓急性并發(fā)癥；（7）近6 個(gè)月內(nèi)服用激素、鈣劑等影響骨代謝的藥物。

1.3 方法 記錄研究對(duì)象年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、高血壓病程分級(jí)。采用雙能X 線骨密度檢測(cè)儀（美國(guó)GE Lunar DPX），測(cè)定研究對(duì)象L2～4腰椎骨密度水平。于清晨采集空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心30 min（離心半徑為13 cm），分離上清液，置于冰箱中保存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、總膽固醇（triglyceride， TG）、三酰甘油（triacylglycerol，TC）水平；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25（OH）D 水平；采用膠體金免疫比濁法測(cè)定Cys-C 水平；應(yīng)用循環(huán)酶法測(cè)定Hcy 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析所得數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料先行單樣本K-S檢驗(yàn)驗(yàn)證正態(tài)性，符合正態(tài)分布的資料以±s 表示，行單因素方差分析；反之以M（Q25，Q75）表示，行非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性分析雙變量的關(guān)系；采用多元Logistic 回歸模型分析高血壓并發(fā)OP 的危險(xiǎn)因素；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線分析預(yù)測(cè)高血壓并發(fā)OP 的價(jià)值。應(yīng)用Graphpad Prism 8 進(jìn)行分析并繪圖。以雙側(cè)α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組研究對(duì)象臨床資料比較 單因素方差分析顯示，3 組研究對(duì)象年齡、性別、TC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組研究對(duì)象BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、Cys-C、Hcy、L2～4骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，不伴OP 組與對(duì)照組BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），伴OP 組BMI 高于對(duì)照組（P<0.05）；不伴OP 組與伴OP 組收縮壓、舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均高于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組、不伴OP 組、OP 組LDL-C、TG、Cys-C、Hcy 水平呈逐漸遞增趨勢(shì)（P<0.05），對(duì)照組、不伴OP 組、OP 組HDL-C、25（OH）D 水平呈逐次遞減趨勢(shì)（P<0.05）；OP 組L2～4骨密度均低于其他2 組（P<0.05）。見表1。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與L2～4骨密度的關(guān)系分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，BMI 與L2～4骨密度無(wú)明顯相關(guān)（P>0.05）；HDL-C、25（OH）D 與L2～4骨密度呈顯著正相關(guān)（P<0.05）；TG、Cys-C、Hcy 與L2～4骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 各項(xiàng)指標(biāo)與L2～4骨密度的相關(guān)性

2.3 影響高血壓并發(fā)OP 的因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)BMI、HDL-C、LDL-C、TG、25（OH）D、Cys-C、Hcy 作為自變量，以是否合并OP（1=不伴OP 組，2=伴OP 組）為因變量，納入多元Logistic 回歸模型，采用“向后：LR”方法篩選，結(jié)果顯示，LDL-C、Cys-C、Hcy 為高血壓并發(fā)OP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），HDL-C、25（OH）D 為高血壓并發(fā)OP 的保護(hù)因素（P<0.05）。見表3。

表3 高血壓并發(fā)OP 的多元Logistic 回歸分析

3 討論

高血壓患者多具有頭暈、心悸等臨床表現(xiàn)，血壓容易在情緒出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)增高，持續(xù)性高血壓狀態(tài)易使患者出現(xiàn)肢體麻木、乏力、記憶力減弱等癥狀，進(jìn)而可引發(fā)腎衰竭、心肌梗死等［12-13］。OP 是一種骨骼代謝性疾病，多見于中老年群體。OP 發(fā)病機(jī)制在于骨骼吸收以及再形成過程平衡被打破，過度失衡致使整體骨量流失［14］。骨建過程中，局部的激素以及各類細(xì)胞因子水平會(huì)發(fā)生明顯改變，誘發(fā)骨吸收與骨形成的耦合機(jī)制障礙，主要為骨吸收顯著上升，或者骨形成顯著下降。高血壓合并OP會(huì)使患者胸悶、心悸等癥狀加重，致使呼吸困難，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量以及生命健康［14］。

本研究結(jié)果顯示，3 組研究對(duì)象BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C、25（OH）D、Cys-C、Hcy、L2～4骨密度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDL-C、TG、Cys-C、Hcy 在對(duì)照組、不伴OP 組、OP 組中呈逐漸遞增趨勢(shì)；HDL-C、25（OH）D 在對(duì)照組、不伴OP 組、OP 組中呈逐漸遞減趨勢(shì)；OP 組L2～4骨密度均低于不伴OP 組與對(duì)照組。提示高血壓合并OP 患者血脂、血清25（OH）D、Cys-C、Hcy 水平及L2～4骨密度均會(huì)發(fā)生明顯改變，血清25（OH）D、L2～4骨密度水平下降，Cys-C、Hcy 水平升高。進(jìn)一步分析各項(xiàng)指標(biāo)與L2～4骨密度的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，HDL-C、25（OH）D 與L2～4骨密度呈顯著正相關(guān)；TG、Cys-C、Hcy 與L2～4骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血脂、25（OH）D、Cys-C、Hcy 可能參與高血壓合并OP 的發(fā)生及發(fā)展過程。

維生素D 是一種有多種生物學(xué)活性的脂溶性類固醇衍生物，與炎癥性反應(yīng)、心血管等疾病存在較為密切的聯(lián)系。25（OH）D 是維生素D 在人體內(nèi)的主要存在形式，在血清中的水平較為穩(wěn)定，可作為反映體內(nèi)維生素D 水平的常用指標(biāo)。25（OH）D可參與機(jī)體中血壓調(diào)節(jié)以及骨代謝過程，其在骨代謝中所承擔(dān)的作用相對(duì)較為明確，對(duì)鈣、磷自小腸吸收以及自腎臟的重吸收等環(huán)節(jié)可產(chǎn)生明顯的促進(jìn)作用，調(diào)節(jié)骨鈣、磷入血，骨鈣可與鈣結(jié)合蛋白相互作用，使骨骼無(wú)機(jī)鹽化，通過鈣、磷在骨上附著等方式發(fā)揮成骨作用。另有研究表明，老年高血壓患者血脂、血尿酸以及血清25（OH）D 水平與正常人相比均有明顯差異，原因可能為老年高血壓患者身體基礎(chǔ)差，功能狀態(tài)變化較為顯著，HDL-C、LDL-C、血尿酸及25（OH）D 等相關(guān)指標(biāo)往往易出現(xiàn)異常改變，并且各類因素間可相互影響，最終表現(xiàn)出疾病狀態(tài)［15］。Cys-C 相對(duì)分子質(zhì)量，相對(duì)較小為13.359，可在腎小球的濾過膜中自由通過，其在曲小管中接近完全重吸收。Cys-C 是一種胱氨酸蛋白酶抑制劑，在機(jī)體有核細(xì)胞中按照恒定速率分泌，可經(jīng)腎臟代謝、濾過［16］。腎臟是高血壓的主要靶器官，多數(shù)高血壓患者伴有腎損傷，所以血清Cys-C 水平明顯上升，關(guān)注并測(cè)定血清Cys-C 水平可及時(shí)了解早期腎損傷病情發(fā)展。Hcy 為含硫氨基酸，其水平上升與冠心病等心腦血管疾病存在密切聯(lián)系。高血壓患者血清Hcy 水平上升與病情發(fā)展存在關(guān)聯(lián)，可能影響體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，致使心血管受損。另有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 水平上升可調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)降解與骨血流減少等有促進(jìn)作用，進(jìn)而引發(fā)骨骼相關(guān)疾?。?7］。此外，本研究Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，HDL-C、25（OH）D 水平明顯降低，是高血壓并發(fā)OP 的保護(hù)因素；LDL-C、Cys-C、Hc 水平明顯上升，是高血壓并發(fā)OP 的危險(xiǎn)因素。由此提示，上述各項(xiàng)指標(biāo)水平異常能夠預(yù)測(cè)高血壓并發(fā)OP 情況，臨床應(yīng)給予重視，及時(shí)有效進(jìn)行調(diào)整干預(yù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，高血壓合并OP 患者血脂、血清25（OH）D、Cys-C、Hcy 水平及L2～4骨密度均會(huì)發(fā)生明顯改變。HDL-C、25（OH）D 水平明顯降低，是高血壓并發(fā)OP 的保護(hù)因素；LDL-C、Cys-C、Hcy 水平明顯上升是高血壓并發(fā)OP 的危險(xiǎn)因素。臨床通過關(guān)注其水平變化情況，給予早期干預(yù)，有利于骨質(zhì)疏松的防治。