■侯晟 杜占亮 通訊作者（甘肅省臨夏市民族醫(yī)院）

消化道穿孔是指消化道壁上出現(xiàn)的孔或裂縫，導(dǎo)致消化道內(nèi)容物泄露到腹腔或周圍組織，并可能引起感染和炎癥。多為胃腸道穿孔，也可見于脾、胰等部位。消化道穿孔早期由于腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)重，腹膜水腫明顯，導(dǎo)致CT 表現(xiàn)不清。隨著病情的進(jìn)展，腹膜炎逐漸吸收，腹腔內(nèi)壓力逐漸降低，表現(xiàn)為腹腔積液明顯增多、腸內(nèi)容物充盈受限。在消化道穿孔的診斷中，CT 已經(jīng)成為更受青睞的檢查方法，相較于傳統(tǒng)的X 線檢查，它提供了更詳細(xì)和立體的圖像。但由于其檢出率和準(zhǔn)確性不總是很高，臨床上主要用于穿孔的診斷、術(shù)前病情評(píng)估和治療后的隨訪。

患者的病史及臨床表現(xiàn)

引起消化道穿孔的原因有很多，如胃潰瘍、急性胃腸炎、炎癥或腫瘤引起的穿孔等。患者多因突發(fā)上腹或中上腹疼痛而就診，以劇烈疼痛為首發(fā)癥狀的消化道穿孔占穿孔總數(shù)的70%。由于發(fā)病急、病情重、發(fā)展快，臨床上常常難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，所以應(yīng)重視該病的早期診斷與治療。消化道穿孔患者的臨床表現(xiàn)多不典型，且癥狀不明顯。大多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹部或中上腹疼痛，伴惡心、嘔吐和腹脹等癥狀，少數(shù)患者還可能伴有發(fā)熱、嘔吐等消化道癥狀。部分患者因腹痛癥狀較輕而不注意，往往等到出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

腹部CT 檢查方法

腹部CT 檢查方法包括平掃CT、延遲增強(qiáng)掃描和多平面重建（MPR）。平掃CT 是最常用的檢查方法，主要用于顯示腹腔臟器的形態(tài)和大小以及腹膜后間隙情況。延遲增強(qiáng)掃描主要用于觀察穿孔部位及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能為后續(xù)CT 血管成像（CTA）、CTV 成像和三維重建提供解剖信息。多平面重建（MPR）是將多個(gè)不同方位的圖像拼接在一起，從而獲得多個(gè)層面的圖像。MPR 掃描時(shí)，由于圖像是由多個(gè)層面拼接而成，故圖像更具有立體感和豐富度，有利于發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的病變。由于MPR 掃描時(shí)多層面圖像會(huì)疊加在一起，因此需要使用一定劑量的造影劑，以提高圖像對(duì)比度和清晰度。

診斷和評(píng)估

在CT 掃描中，消化道穿孔的特點(diǎn)體現(xiàn)為局部有游離氣體，特別是在不應(yīng)有氣體的區(qū)域，如腹腔中。還可能表現(xiàn)為腸壁增厚、局部腹膜炎或腹腔積液。

氣體的發(fā)現(xiàn)

游離氣體的存在通常表示消化道內(nèi)容物已經(jīng)滲入腹腔。雖然少量的氣體可能由于技術(shù)原因或其它非病理性原因出現(xiàn)，但大量的或局部集中的氣體通常意味著穿孔。

局部炎癥和腸壁增厚

腹膜炎是由于消化道內(nèi)容物的滲漏引發(fā)的。腸壁可能會(huì)增厚，并伴有局部腹腔脂肪的滲透。這是對(duì)穿孔或其他導(dǎo)致炎癥原因的反應(yīng)。

腹腔積液

腹腔積液是另一個(gè)可能的征象，尤其是在不伴有其他原因的情況下。穿孔通常導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體積聚，這可能是由于消化道內(nèi)容物或炎癥反應(yīng)所致。

鄰近器官和結(jié)構(gòu)的評(píng)估

進(jìn)行穿孔診斷時(shí)，必須仔細(xì)評(píng)估鄰近的臟器和結(jié)構(gòu)，以確定任何可能的并發(fā)癥或相關(guān)傷害。

結(jié)合臨床

在對(duì)CT 結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)，應(yīng)與患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和其他診斷工具結(jié)合起來。此外，考慮到CT 的局限性，如果CT 結(jié)果是陰性但臨床癥狀高度提示穿孔，可能需要進(jìn)一步的診斷手段或持續(xù)的監(jiān)視。