邱達(dá)鵬,丁冰倩,徐佳順,洪 云

中國(guó)人民解放軍海軍第九○五醫(yī)院麻醉科,上海 200050

胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的主要方法,手術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大,術(shù)中失血量較多,極易引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)而損傷患者臟器,良好的術(shù)中麻醉管理可以改善患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),降低患者術(shù)中和術(shù)后應(yīng)激引起的臟器損傷[1-2]。丙泊酚、瑞芬太尼等為臨床常用的麻醉藥物,但其在降低患者術(shù)中臟器損傷方面效果不佳。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物,在抗應(yīng)激、抗焦慮、穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)方面應(yīng)用效果較好[3],本研究采用右美托咪定對(duì)胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行麻醉,分析其臨床療效。

1 資料

1.1 一般資料

以166例胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者為研究對(duì)象,用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(83例)和觀察組(83例)。對(duì)照組美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)[4]:Ⅰ級(jí)31例,Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)19例;男45例,女38例;年齡為27～56歲,平均(42.02±2.35) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為16～30 kg·m-2,平均(23.10±1.22) kg·m-2。觀察組ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)35例;Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)1例;男47例,女36例;年齡為26～57歲,平均(42.43±2.53) 歲;BMI 為17～30 kg·m-2,平均(24.45±1.43) kg·m-2。2組ASA分級(jí)、性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床骨科學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者;ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;具備胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)指征者;無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者;對(duì)本研究知情同意者等。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有胸腰椎手術(shù)史者;合并凝血功能障礙者;合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者;合并嚴(yán)重器官功能障礙者;術(shù)前1周服用過(guò)干擾腎上腺功能或抗交感活性藥物者等。

2 方法

2.1 抽樣方法

結(jié)合本院行內(nèi)固定術(shù)患者的收治情況,根據(jù)公式n=Z2σ2/d2計(jì)算每組患者樣本納入量,式中n為每組樣本容量、Z為置信區(qū)間、σ為標(biāo)準(zhǔn)差、d為抽樣誤差范圍,計(jì)算的每組患者病例數(shù)為83例。

2.2 麻醉方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)麻醉?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路,檢測(cè)患者的生命體征;麻醉誘導(dǎo):瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格為1 mg)1～1.5 μg·kg-1、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格為5 mg)0.05～0.15 mg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格為5 mg)0.15～0.2 mg·kg-1、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,規(guī)格為0.2 g)1～1.5 mg·kg-1,吸氧去氮5 min后進(jìn)行氣管插管;麻醉維持:瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚50～150 μg·kg-1·min-1靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)節(jié)瑞芬太尼、丙泊酚的用量,維持心率(heart rate,HR)在45～100次·min-1,間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。

觀察組在對(duì)照組麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司,規(guī)格為0.2 mg,批號(hào)21033131)進(jìn)行麻醉維持。麻醉誘導(dǎo)前15 min,靜脈泵注右美托咪定,0.5～1.0 μg·kg-1,持續(xù)10 min后以0.2～0.5 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。2組術(shù)后均觀察5 d。

2.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況:統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中尿量、瑞芬太尼與丙泊酚的用量、蘇醒時(shí)間及停藥到拔管的時(shí)間。②血氧代謝:麻醉誘導(dǎo)前30 min(t0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t1)和術(shù)后2 h(t2),用酸堿度(pH)計(jì)(PHSJ-6L,上海儀電科學(xué)儀器股份有限公司)檢測(cè)2組pH值;抽取患者清晨靜脈血5 mL,以3 500 r·min-1離心10 min,收集血清,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)2組血清乳酸(serum lactic acid,Lac)、谷氨酸(glutamic acid,Glu)水平(試劑盒購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司)。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):t0、t1和t2,使用心電監(jiān)護(hù)儀(uMEC6,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)患者HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。④應(yīng)激因子:用ELISA檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)和血清S-100β蛋白水平(試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。⑤認(rèn)知功能:術(shù)前1 d及術(shù)后3、5 d,用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[6]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能,總分為30分,得分越高,表示患者的認(rèn)知功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組術(shù)中情況的比較

觀察組的術(shù)中尿量高于對(duì)照組(P<0.05),瑞芬太尼、丙泊酚用量低于對(duì)照組(P<0.05),蘇醒時(shí)間、停藥到拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中情況的比較

3.2 2組血氧代謝指標(biāo)的比較

2組血清Lac水平比較,t1高于t0(P<0.05),對(duì)照組t2高于t0、低于t1(P<0.05),觀察組t1、t2低于對(duì)照組(P<0.05);2組血清Glu水平比較,t1高于t0、t2(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血氧代謝指標(biāo)的比較

3.3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2組HR比較,t1高于t0,觀察組t2低于t0、t1,對(duì)照組t2高于t0,低于t1(P<0.05),觀察組t1、t2低于對(duì)照組(P<0.05);2組MAP比較,t1高于t0,對(duì)照組t2高于t0,觀察組t2低于t1(P<0.05),觀察組t1、t2低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

3.4 2組應(yīng)激因子的比較

2組血清Cor水平比較,t1高于t0,t2低于t1(P<0.05),觀察組t1低于對(duì)照組(P<0.05);2組血清AngⅡ水平比較,t2、t1低于t0,t2低于t1(P<0.05),觀察組t2、t1低于對(duì)照組(P<0.05);血清S-100β水平比較,2組t2、t1高于t0,t2低于t1(P<0.05),觀察組t2、t1低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組應(yīng)激因子的比較

3.5 2組認(rèn)知功能的比較

術(shù)后3、5 d,對(duì)照組的認(rèn)知功能評(píng)分低于術(shù)前1 d,且低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組認(rèn)知功能的比較

4 討論

4.1 右美托咪定改善患者應(yīng)激因子、血氧代謝及認(rèn)知功能的作用

脊柱是外力集中段,對(duì)高強(qiáng)度損傷的抵抗力較差,是骨折的多發(fā)區(qū)域,胸腰椎骨折主要是由于暴力損傷導(dǎo)致,胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的主要方法,由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,機(jī)體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)被激活,可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥[7-8]。目前臨床普遍應(yīng)用的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖等麻醉藥物均不能有效穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激情況,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。

胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中使用麻醉藥物引起的呼吸抑制及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)均可影響患者機(jī)體血氧代謝,引起Lac合成增加,同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)還可能引起胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者機(jī)體異常應(yīng)激,導(dǎo)致Cor、AngⅡ和S-100β等因子的合成增加,其中S-100β水平過(guò)度升高預(yù)示著患者可能發(fā)生腦損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組t1和t2血清Lac、AngⅡ和S-100β水平低于對(duì)照組,觀察組t1血清Cor水平低于對(duì)照組,同時(shí)觀察組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量低于對(duì)照組,術(shù)后3、5 d的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組,表明右美托咪定可有效改善胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者血氧代謝,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),且不會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能造成損傷。

分析原因在于,藍(lán)斑是腦干α2受體最密集的區(qū)域,而右美托咪定可通過(guò)促進(jìn)藍(lán)斑部位α2受體激動(dòng)而產(chǎn)生類似生理性睡眠而無(wú)呼吸抑制的鎮(zhèn)靜作用,同時(shí)其還可通過(guò)抑制去甲腎上腺素的分泌、交感神經(jīng)活動(dòng)等穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué),同時(shí)其可維持患者呼吸驅(qū)動(dòng)力,進(jìn)而有利于減少患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的用量[11-12],此外,其還可抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激,進(jìn)一步穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué),減輕氧化損傷,降低應(yīng)激對(duì)腦部和機(jī)體重要臟器產(chǎn)生的損傷,減輕患者認(rèn)知功能的損傷[13-14]。

4.2 右美托咪定改善患者血流動(dòng)力學(xué)、蘇醒情況的作用

手術(shù)過(guò)程中大量炎性因子的釋放可加重胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者機(jī)體氧化應(yīng)激,同時(shí)引起與炎癥反應(yīng)相關(guān)的免疫系統(tǒng)受到抑制,易增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組t1、t2的HR、MAP低于對(duì)照組,同時(shí)觀察組術(shù)中尿量多于對(duì)照組,蘇醒時(shí)間、停藥到拔管時(shí)間短于對(duì)照組,表明右美托咪定可有效緩解胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)中排尿,降低機(jī)體負(fù)荷,促進(jìn)患者蘇醒。右美托咪定可通過(guò)神經(jīng)中樞和機(jī)體外周循環(huán)抑制由手術(shù)創(chuàng)傷引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),減少胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者機(jī)體炎性因子的釋放,同時(shí)還可通過(guò)降低機(jī)體術(shù)中應(yīng)激進(jìn)一步減少炎性因子的釋放,進(jìn)而緩解由炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[17-19],此外,右美托咪定可通過(guò)抑制垂體抗利尿激素的釋放,促進(jìn)尿量生成增加,減少心臟和腎臟負(fù)荷,進(jìn)而有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有助于縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間,與臨床研究結(jié)果相似[20]。

綜上所述,胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者采用右美托咪定麻醉可有效增加患者的術(shù)中尿量,減少麻醉藥物的使用,改善患者的血氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及認(rèn)知功能,降低患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激,具有較好的麻醉效果,值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究中對(duì)右美托咪定通過(guò)緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)改善患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)論均是查閱文獻(xiàn)得知,并未直接檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后炎性因子的變化情況,后續(xù)將進(jìn)一步納入炎性因子,論證右美托咪定通過(guò)緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)改善患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)論。