黃嘉利,江麗華,關(guān) 靈,梁寶方,韓欣良

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室,東莞 523000;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中心,東莞 523000;3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院(東莞市人民醫(yī)院)感染管理辦公室,東莞 523000

藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(good clinical practice,GCP)是藥物臨床試驗(yàn)全過程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),包括方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析、總結(jié)和報(bào)告[1]。臨床試驗(yàn)用藥物的管理包括試驗(yàn)藥物的管理和對(duì)照藥品的管理,是臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中的重中之重,不規(guī)范的試驗(yàn)用藥物管理環(huán)節(jié)會(huì)影響臨床試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性和可靠性[2]。質(zhì)量管理循環(huán)程序(plan、do、check、action,PDCA)是按計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理不斷循環(huán),螺旋式上升,使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[3]。本文通過總結(jié)我院臨床試驗(yàn)用藥物管理過程中發(fā)現(xiàn)的常見問題,利用PDCA方法,對(duì)問題進(jìn)行根本原因分析,找出改進(jìn)的措施,對(duì)臨床試驗(yàn)用藥物管理體系進(jìn)行優(yōu)化。

1 資料

匯總我院2021年臨床試驗(yàn)用藥物管理發(fā)現(xiàn)的常見問題,對(duì)臨床試驗(yàn)用藥物的接收、保存、分發(fā)、轉(zhuǎn)運(yùn)、回收及退還/銷毀等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類分析,利用PDCA循環(huán)法,使用帕累托圖[4]和魚骨圖對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行根本原因分析,得出優(yōu)化臨床試驗(yàn)用藥物管理的方案。

2 方法與結(jié)果

2.1 藥物管理問題統(tǒng)計(jì)

經(jīng)分析,我院2021年期間臨床試驗(yàn)用藥物管理問題共57項(xiàng),其中接收2項(xiàng)、保存31項(xiàng)、分發(fā)5項(xiàng)、轉(zhuǎn)運(yùn)10項(xiàng)、回收7項(xiàng)及退還/銷毀2項(xiàng),把問題的發(fā)生頻率從高到低進(jìn)行排列,見表1。

表1 2021年臨床試驗(yàn)用藥物管理問題的統(tǒng)計(jì)

2.2 建立帕累托圖

條形圖的長(zhǎng)度表示問題的頻率,折線表示累計(jì)頻率,橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素,按影響程度的大小(出現(xiàn)頻率)從左到右進(jìn)行排列(見圖1)。通過對(duì)排列圖的觀察分析可以得出影響質(zhì)量的主要因素,進(jìn)而確定問題的優(yōu)先級(jí)。根據(jù)帕累托法則,關(guān)注累計(jì)頻率為80%以上的問題,即保存、轉(zhuǎn)運(yùn)和回收問題,對(duì)這3個(gè)問題進(jìn)行分析,并制定整改措施,努力將問題出現(xiàn)的次數(shù)減少50%以上。

圖1 2021年臨床試驗(yàn)用藥物管理問題帕累托圖

2.3 應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行根本原因分析

通過頭腦風(fēng)暴法找出臨床試驗(yàn)管理過程中影響保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分發(fā)環(huán)節(jié)的根本原因[5]。

2.3.1導(dǎo)致保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的原因 停電、冰箱/空調(diào)故障和冰箱門打開時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致試驗(yàn)用藥物保存環(huán)境超溫/超濕;未及時(shí)導(dǎo)出溫度和濕度數(shù)據(jù)/溫濕度計(jì)日期有誤、溫濕度計(jì)故障/未啟動(dòng)導(dǎo)致試驗(yàn)用藥物保存溫度和濕度缺失;科室藥物管理員培訓(xùn)不到位、未建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure,SOP)和盤點(diǎn)時(shí)未對(duì)所有批號(hào)的試驗(yàn)用藥物進(jìn)行有效期檢查,導(dǎo)致管理人員將過期的試驗(yàn)用藥物未及時(shí)放置回收區(qū)。其根本原因?yàn)槲唇⑼晟频腟OP及應(yīng)急預(yù)案,人員培訓(xùn)不到位,硬件設(shè)備未定時(shí)維護(hù)。見圖2。

圖2 保存環(huán)節(jié)的影響因素

2.3.2導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的原因 轉(zhuǎn)運(yùn)人員培訓(xùn)不到位、轉(zhuǎn)運(yùn)箱不符合要求和未及時(shí)配置試驗(yàn)用藥物,導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)超溫/超濕;溫濕度計(jì)未校準(zhǔn)、溫濕度計(jì)故障、溫濕度計(jì)未啟動(dòng)和溫濕度計(jì)日期有誤,導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)溫度和濕度有誤,造成轉(zhuǎn)運(yùn)溫度和濕度缺失;轉(zhuǎn)運(yùn)藥物未及時(shí)記錄、轉(zhuǎn)運(yùn)表格不合理,導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)藥物記錄不規(guī)范。其根本原因?yàn)槿藛T培訓(xùn)不到位,未建立完善的SOP。見圖3。

圖3 轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的影響因素

2.3.3導(dǎo)致回收環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的原因 專業(yè)科室藥物管理員工作繁忙,未及時(shí)把回收藥物放至回收區(qū)或未及時(shí)清點(diǎn),導(dǎo)致回收藥物/空包裝丟失;人員培訓(xùn)不到位,未建立完善的SOP,導(dǎo)致回收記錄填寫不規(guī)范;受試者不慎丟失藥物/空包裝,導(dǎo)致回收藥物及空包裝總數(shù)與發(fā)放數(shù)量不符;受試者依從性差、受試者宣教不到位,導(dǎo)致多服或漏服藥物,回收藥物空包裝數(shù)量與受試者日記卡上服用藥物數(shù)量不一致;受試者受新冠疫情影響導(dǎo)致未能及時(shí)歸還藥物及空包裝。其根本原因是受試者依從性差,對(duì)受試者宣教不到位,受新冠肺炎疫情影響導(dǎo)致受試者訪視超窗或失訪,藥物管理員繁忙,培訓(xùn)不到位以及未建立完善的SOP。見圖4。

圖4 回收環(huán)節(jié)的影響因素

2.4 對(duì)策

針對(duì)魚骨圖顯示的根本原因,找出解決保存、轉(zhuǎn)運(yùn)和回收環(huán)節(jié)問題的對(duì)策,并持續(xù)改進(jìn)[6]。

2.4.1解決保存環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的對(duì)策 ①建立完善的停電以及臨床試驗(yàn)藥房的應(yīng)急預(yù)案,減少由于藥房空調(diào)故障、冰箱故障而引起的超溫、超濕現(xiàn)象;②修訂完善的SOP,定期培訓(xùn)藥物管理員,要求其至少每個(gè)月導(dǎo)出溫度和濕度數(shù)據(jù),每次導(dǎo)出數(shù)據(jù)后,溫濕度計(jì)均需重新設(shè)置參數(shù),并啟動(dòng)溫濕度計(jì);③每天檢查溫濕度計(jì)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫濕度計(jì)故障或因停電引起的試驗(yàn)用藥物保存溫度和濕度缺失情況;④每次重置溫度和濕度計(jì)后,核對(duì)溫濕度計(jì)的日期及參數(shù)是否正確,避免出現(xiàn)溫濕度計(jì)日期有誤,導(dǎo)致試驗(yàn)用藥物保存溫度和濕度缺失的情況出現(xiàn);⑤盤點(diǎn)時(shí)對(duì)所有批號(hào)的試驗(yàn)用藥物進(jìn)行有效期檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨期試驗(yàn)用藥物,杜絕將過期試驗(yàn)用藥物存放于合格區(qū)的情況;⑥對(duì)溫濕度計(jì)等儀器進(jìn)行定期校準(zhǔn)及維護(hù),減少故障情況的發(fā)生率;⑦優(yōu)化試驗(yàn)用藥物管理的流程,減少因接收或發(fā)放試驗(yàn)用藥物時(shí)冰箱門打開時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致的超溫/超濕情況出現(xiàn)。

2.4.2解決轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的對(duì)策 ①對(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員進(jìn)行培訓(xùn),減少因轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的超溫/超濕現(xiàn)象以及轉(zhuǎn)運(yùn)試驗(yàn)用藥物記錄不準(zhǔn)確的情況;②修訂完善的SOP,定期培訓(xùn)藥物管理員,每次轉(zhuǎn)運(yùn)后,需檢查轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的試驗(yàn)用藥物是否超溫/超濕,確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)溫度和濕度正常后,方可使用藥物;③及時(shí)為低電量的溫濕度計(jì)更換電池,防止因溫濕度計(jì)沒電而導(dǎo)致試驗(yàn)用藥物轉(zhuǎn)運(yùn)溫度和濕度缺失的情況發(fā)生;④每次重置溫濕度計(jì)后,核對(duì)溫濕度計(jì)的日期及參數(shù)是否正確,避免出現(xiàn)溫濕度計(jì)日期有誤,導(dǎo)致試驗(yàn)用藥物轉(zhuǎn)運(yùn)溫度和濕度缺失的情況出現(xiàn);⑤每次轉(zhuǎn)運(yùn)試驗(yàn)用藥物前,需要先對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行預(yù)冷處理,確保轉(zhuǎn)運(yùn)箱溫度符合要求,并放置適量的冰袋穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)箱溫度,減少因轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)引起的轉(zhuǎn)運(yùn)溫度超出規(guī)定溫度;⑥對(duì)溫濕度計(jì)進(jìn)行定期的校準(zhǔn)及維護(hù),減少故障情況的發(fā)生率。

2.4.3解決回收環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的對(duì)策 ①對(duì)藥物管理員進(jìn)行培訓(xùn),要求其及時(shí)清點(diǎn)回收試驗(yàn)用藥物及空包裝,防止回收試驗(yàn)用藥物及空包裝的丟失;②每次發(fā)藥做好受試者的宣教工作,囑咐其及時(shí)填好日記卡,避免多服或漏服藥物,并告知不能丟棄剩余試驗(yàn)用藥物以及空包裝,下次訪視時(shí)記得帶回剩余試驗(yàn)用藥物及空包裝;③增加1名專職藥物管理員,降低藥物管理員的工作量,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)試驗(yàn)用藥物管理過程中的核對(duì);④設(shè)計(jì)完善的表格,對(duì)藥物管理員進(jìn)行培訓(xùn),規(guī)范回收記錄的填寫;⑤由于特殊原因(如疫情/節(jié)假日),應(yīng)在試驗(yàn)項(xiàng)目啟動(dòng)前與項(xiàng)目組溝通好處理方案,制定好合理的應(yīng)急措施。如遇突發(fā)情況,需與受試者做好溝通工作,防止受試者失訪等導(dǎo)致的方案偏離、藥物供應(yīng)不上的情況發(fā)生。

2.5 效果

采取上述改進(jìn)措施后,試驗(yàn)用藥物管理過程中保存、轉(zhuǎn)運(yùn)及回收環(huán)節(jié)的問題減少。2022年臨床試驗(yàn)用藥物管理問題共22項(xiàng),其中接收0項(xiàng)、保存10項(xiàng)、分發(fā)2項(xiàng)、轉(zhuǎn)運(yùn)5項(xiàng)、回收3項(xiàng)、退還/銷毀2項(xiàng)。2021年與2022年臨床試驗(yàn)用藥物管理問題數(shù)量比較,保存、轉(zhuǎn)運(yùn)及回收環(huán)節(jié)比2021年同期均減少大于50%。見表2。

表2 近2年臨床試驗(yàn)用藥物管理問題數(shù)量的比較

3 討論

新的藥物注冊(cè)上市需要進(jìn)行多次臨床試驗(yàn),確保其安全、有效后,方可進(jìn)入市場(chǎng)[7]。臨床試驗(yàn)用藥物在醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)管理中是否合理、規(guī)范,直接影響臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性,對(duì)藥物能否上市起著至關(guān)重要的作用[8]。

歐盟以及日本、澳大利亞和美國(guó)等對(duì)藥品管理都有各自的法律法規(guī),其法律法規(guī)都對(duì)臨床試驗(yàn)用藥物的管理作出了較為詳細(xì)的規(guī)定。由此可見,臨床試驗(yàn)用藥物管理環(huán)節(jié)在不同國(guó)家的臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理體系中都是一個(gè)關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)[9-11]。

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[12-16],影響臨床試驗(yàn)用藥物管理的因素主要有人員培訓(xùn)不到位、試驗(yàn)用藥物保存環(huán)境不穩(wěn)定、試驗(yàn)用藥物管理設(shè)備不齊全和記錄不及時(shí)/不完整等?？赏ㄟ^修改制度、SOP;加強(qiáng)試驗(yàn)用藥物管理員的培訓(xùn);配備完善的溫控設(shè)備;及時(shí)清點(diǎn)和記錄臨床試驗(yàn)用藥物等措施進(jìn)行改善。此外,近年來受新冠肺炎疫情的影響[17-19],受試者失訪或超窗引起的試驗(yàn)用藥物管理問題也逐漸增多,需要針對(duì)疫情等特殊情況制定相應(yīng)的應(yīng)急措施。

使用PDCA循環(huán)法分析我院臨床試驗(yàn)用藥物管理過程中出現(xiàn)的問題,用帕累托圖找出影響臨床試驗(yàn)用藥物管理的主要環(huán)節(jié)為保存、轉(zhuǎn)運(yùn)和回收環(huán)節(jié)。并用魚骨圖進(jìn)行根本原因分析,找出引起臨床試驗(yàn)用藥物管理問題的根本原因?yàn)?未建立完善的SOP及應(yīng)急預(yù)案,藥物管理員培訓(xùn)不到位及硬件設(shè)備未定時(shí)維護(hù);受試者依從性差,對(duì)受試者的宣教不到位,疫情的影響導(dǎo)致受試者失訪及藥物管理員工作繁忙等。針對(duì)常見臨床試驗(yàn)用藥物管理問題,采取了以下措施:完善SOP、建立應(yīng)急預(yù)案;加強(qiáng)溫度和濕度監(jiān)測(cè)管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)溫濕度計(jì)故障等情況;加強(qiáng)對(duì)試驗(yàn)用藥物有效期的檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨期試驗(yàn)用藥物;對(duì)溫濕度計(jì)等儀器進(jìn)行定期的校準(zhǔn)及維護(hù),減少故障情況的發(fā)生率;對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行預(yù)冷處理,減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)引起的轉(zhuǎn)運(yùn)溫度超出規(guī)定溫度情況;加強(qiáng)對(duì)受試者的宣教工作,減少回收藥物/空包裝的丟失;增加專職藥物管理員,加強(qiáng)藥物管理過程中的核對(duì);加強(qiáng)特殊情況的應(yīng)急處理,防止受試者因疫情或節(jié)假日導(dǎo)致的失訪情況等。

采取上述措施對(duì)臨床試驗(yàn)用藥物管理系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化,大大減少了臨床試驗(yàn)用藥物管理過程中的各種問題,效果顯著。

4 結(jié)論

PDCA循環(huán)是一個(gè)不斷循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理方法。將其運(yùn)用于臨床試驗(yàn)用藥物管理過程中的各個(gè)環(huán)節(jié),能大大減少臨床試驗(yàn)用藥管理過程中的各種問題,顯著提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。