張 娟,鄭雯琦,柴俊月,崔婷婷,魏 娜,龔 頡

北京市第六醫(yī)院血液科,北京 100007

復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是由骨髓原細(xì)胞和幼稚細(xì)胞惡性克隆,細(xì)胞增殖、分化和凋亡等過(guò)程異常導(dǎo)致的造血系統(tǒng)障礙疾病[1-2]。阿柔比星、阿糖胞苷聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(CAG)方案是治療AML的主要方法[3]。阿扎胞苷可降低DNA甲基化水平,抑制惡性細(xì)胞增殖,殺死異常造血細(xì)胞,其對(duì)于復(fù)發(fā)難治性AML的治療效果與強(qiáng)化療相當(dāng),且患者的中位生存期更長(zhǎng)[4]。維奈托克(venetoclax,VEN)為B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2基因(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)抑制劑,于2018年被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療不適合高度誘導(dǎo)化療的AML患者[5-6]。本研究用阿扎胞苷聯(lián)合CAG方案和阿扎胞苷聯(lián)合VEN 2種方案治療復(fù)發(fā)難治性AML,探究二者的臨床應(yīng)用效果。

1 一般資料

回顧性分析收治的66例AML患者的臨床資料,按治療方案分為VEN組(VEN聯(lián)合阿扎胞苷方案,30例)和CAG組(阿扎胞苷聯(lián)合CAG方案,36例)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合復(fù)發(fā)難治性AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②肝、腎功能正常;③患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)2種方案不耐受者;②合并有其他類型惡性腫瘤者;③精神異常,無(wú)認(rèn)知水平者;④合并嚴(yán)重感染性疾病者;⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

2組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2 方法

2.1 治療方法

CAG組:第1～7天,皮下注射75 mg·m-2阿扎胞苷(規(guī)格為100 mg,德國(guó)拜耳制藥公司);第1～14天皮下注射300 μg粒細(xì)胞集落刺激因子(規(guī)格為100 μg,齊魯制藥有限公司),每日1次,皮下注射10 mg·m-2阿糖胞苷(規(guī)格為0.5 g,Pfizer),每日2次;第1～4天靜脈滴注20 mg阿柔比星(規(guī)格為10 mL∶20 mg,石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司),如患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109個(gè)·L-1則暫停給予粒細(xì)胞集落刺激因子。

VEN組:阿扎胞苷使用方法同CAG組?？诜EN(規(guī)格為100 mg,愛(ài)爾蘭AbbVie Ireland NL B.V.),第1天100 mg,第2天200 mg,第3～28天400 mg,28 d為1個(gè)周期。

2組治療4周后,CAG組采用阿扎胞苷、高三尖杉酯堿、阿糖胞苷、阿柔比星聯(lián)合治療,VEN組采用阿扎胞苷、VEN、阿柔比星、阿糖胞苷聯(lián)合治療,再?gòu)?fù)發(fā)者或未緩解患者可采取姑息治療。若2組患者急需造血干細(xì)胞移植或者有合適的移植供體,可以隨時(shí)行移植程序。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1療效 完全緩解(complete remission,CR):治療后,患者癥狀和體征完全消失,例如無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、貧血、感染等癥狀。血常規(guī)檢查無(wú)白血病細(xì)胞,Hb≥100 g·L-1(男)、Hb≥90 g·L-1(女),PLT≥100×109·L-1,中性粒細(xì)胞≥1.5×109·L-1;行骨髓穿刺顯示骨髓原始細(xì)胞百分比不超過(guò)5%,巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞數(shù)量正常,無(wú)髓外白血病。部分緩解(partial relief,PR):治療后,癥狀、體征以及血常規(guī)中至少有一項(xiàng)未達(dá)到CR,骨髓穿刺結(jié)果顯示骨髓原始細(xì)胞百分比為6%～20%。未緩解:治療后,患者癥狀、體征、血常規(guī)檢查結(jié)果以及骨髓穿刺結(jié)果均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？偩徑饴?[(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)]×100%[8]。

2.2.2對(duì)比方法 在治療前、治療4周后,抽取患者空腹靜脈血3 mL,用HA-360型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(艾康生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)Hb和PLT;用骨髓涂片測(cè)量骨髓原始細(xì)胞百分比;用DXC800型全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特),酶速率法檢測(cè)乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH);用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α);用生化光電比色法檢測(cè)腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(tumor specific growth factor,TSGF);用賽默飛A29001型流式細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)CD4+、CD3+,并計(jì)算CD4+/CD8+值。

2.2.3不良反應(yīng) 參照國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9],觀察化療所致不良反應(yīng)發(fā)生率等情況。

2.2.4生存情況 根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)評(píng)分系統(tǒng)將2組患者分為低危、中?；蚋呶?具體如下:從緩解到復(fù)發(fā)的時(shí)間>18個(gè)月計(jì)0分,7～18個(gè)月計(jì)3分,≤6個(gè)月計(jì)5分;初始細(xì)胞遺傳學(xué)inv_(16)或t_(16∶16)計(jì)0分;t(8∶21)計(jì)3分;其他計(jì)5分;是否進(jìn)行造血干細(xì)胞移植,0分為否,2分為是;復(fù)發(fā)年齡35歲計(jì)0分,36～45歲計(jì)1分,>45歲計(jì)2分。比較患者1年生存率、無(wú)病生存率、1年生存期及無(wú)病生存期。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 臨床療效的比較

治療4周后,VEN組的總緩解率(66.67%)顯著高于CAG組(41.67%)(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效的比較

3.2 Hb、PLT和骨髓原始細(xì)胞百分比的比較

治療4周后,2組的Hb和PLT均較治療前升高(P<0.05),骨髓原始細(xì)胞百分比均較治療前降低(P<0.05),且VEN組與CAG組治療4周后比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組Hb、PLT和骨髓原始細(xì)胞百分比的比較

3.3 腫瘤標(biāo)志物的比較

治療4周后,2組的LDH和TSGF均較治療前降低(P<0.05),TNF-α較治療前升高(P<0.05),且VEN組與CAG組治療4周后比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組腫瘤標(biāo)志物的比較

3.4 免疫功能的比較

治療4周后,2組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+值均較治療前升高(P<0.05),且VEN組顯著高于CAG組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 2組免疫功能的比較

3.5 不良反應(yīng)的比較

VEN組肝腎功能異常、骨髓抑制和惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于CAG組(P<0.05),其他不良反應(yīng)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 2組不良反應(yīng)的比較

3.6 預(yù)后情況的比較

隨訪1年,2組1年總生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.475,P>0.05),VEN組無(wú)病生存率、總生存期及無(wú)病生存期均顯著高于CAG組(χ2=4.830,t=8.000,t=5.157,P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 2組預(yù)后的比較

4 討論

復(fù)發(fā)難治性AML患者預(yù)后差,長(zhǎng)期生存率低于25%,傳統(tǒng)化療的緩解率低,臨床治療方案的選擇受患者的原發(fā)性耐藥性、器官功能下降的程度和藥物累積毒性等因素的限制[10]。CAG化療是一種將化療、誘導(dǎo)分化和凋亡治療有機(jī)結(jié)合的方案,為臨床治療AML的主要方式之一,但用于治療復(fù)發(fā)難治性AML時(shí)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)獲得性耐藥[11]。因此,探討與新藥Bcl-2抑制劑或去甲基化劑聯(lián)合化療的療效將有助于為臨床方案的選擇提供依據(jù)。阿扎胞苷是一種具有RNA和DNA雙重作用的去甲基化劑,可以抑制腫瘤基因的表達(dá),起到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,但因其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)具有反應(yīng)效率低、持續(xù)性短等局限,故常與CAG方案聯(lián)合應(yīng)用[12]。VEN可使AML細(xì)胞快速凋亡,患者對(duì)其的耐受性高,且安全性好,近年來(lái)國(guó)外有較多研究證實(shí)VEN聯(lián)合阿扎胞苷治療的有效性,但在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道很少[13]?；诖?本研究用阿扎胞苷聯(lián)合CAG方案和阿扎胞苷聯(lián)合VEN 2種方案治療復(fù)發(fā)難治性AML,比較二者的療效和安全性。

本研究結(jié)果顯示,治療4周后,VEN組的總緩解率(66.67%)顯著優(yōu)于CAG組(41.67%),VEN組的Hb和PLT顯著高于CAG組,骨髓原始細(xì)胞百分比顯著低于CAG組,表明VEN聯(lián)合阿扎胞苷具有良好的臨床療效。其原因有兩個(gè):一方面,VEN可以與Bcl-2直接結(jié)合,代替促凋亡蛋白BH3家族,恢復(fù)細(xì)胞的通信系統(tǒng),發(fā)揮抗腫瘤作用[14];另一方面,兩者發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),主要機(jī)制可能為mcl基因是VEN內(nèi)源性耐藥的主要原因,而阿扎胞苷可以降低mcl-1的表達(dá)水平,VEN可以通過(guò)誘導(dǎo)AML細(xì)胞凋亡來(lái)改善機(jī)體對(duì)阿扎胞苷的反應(yīng),阿扎胞苷在治療過(guò)程中可以激活NF-E2相關(guān)因子-2的抗氧化途徑,產(chǎn)生的抗氧化酶對(duì)腫瘤細(xì)胞具有防止氧化損傷的作用,而VEN可以抑制NF-E2相關(guān)因子2的產(chǎn)生,因此其抗AML作用比單獨(dú)應(yīng)用阿扎胞苷更明顯[15]。

白血病細(xì)胞可分泌LDH,當(dāng)白血病細(xì)胞超載則導(dǎo)致LDH分泌量增加,LDH可以直接反映體內(nèi)白細(xì)胞的水平[16]。TNF-α可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化,是腫瘤免疫的關(guān)鍵因子,影響AML的進(jìn)展[17]。腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(tumor specific growth factor,TSGF)是腫瘤標(biāo)志物之一,能刺激惡性腫瘤血管生成及周圍毛細(xì)血管增殖[18]。研究表明,當(dāng)機(jī)體免疫功能減退時(shí),體內(nèi)CD3+、CD4+下降,CD4+與CD8+的平衡被打破[19]。本研究結(jié)果顯示,VEN組LDH和TSGF顯著低于對(duì)照組,TNF-α顯著高于對(duì)照組,表明VEN聯(lián)合阿扎胞苷治療有助于患者免疫功能的恢復(fù)。阿扎胞苷通過(guò)抑制異常血細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)AML細(xì)胞病毒模仿反應(yīng),使其更容易受到T細(xì)胞的影響,可降低血液中炎癥因子的水平,進(jìn)而提高免疫功能,而VEN能直接增強(qiáng)T細(xì)胞抗白血病的功能[20-21]。

本研究結(jié)果顯示,VEN組肝腎功能異常、骨髓抑制和惡心嘔吐的發(fā)生率低于CAG組。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示,VEN在治療145例老年AML患者中常見(jiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制和惡性嘔吐等,對(duì)于預(yù)后較差、細(xì)胞遺傳學(xué)較差的患者均具有低毒性及較好的耐受性[22],與本研究結(jié)果一致。

MORSIA E等[23]的研究結(jié)果顯示,VEN聯(lián)合阿扎胞苷治療86例AML患者的總生存期為11(8～23) 個(gè)月,單因素分析結(jié)果顯示,高危遺傳學(xué)和TP53突變?yōu)橛绊戭A(yù)后的因素。本研究結(jié)果顯示,VEN組無(wú)病生存率、總生存期及無(wú)病生存期均顯著優(yōu)于CAG組,表明VEN聯(lián)合阿扎胞苷治療可明顯改善患者的預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量小,缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的比較和分析,后期可在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述,治療復(fù)發(fā)難治性AML,VEN聯(lián)合CAG方案的療效更好,能夠改善患者的免疫功能,并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,患者的預(yù)后更佳。